痿病多發(fā)性硬化中醫(yī)診療方案2020年09月修訂

痿病(多發(fā)性硬化)中醫(yī)診療方案

2020年09月修訂

一、診斷

(-)疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(王永炎、嚴(yán)世蕓主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社2009

年出版)。

(1)發(fā)病特點(diǎn)

①具有感受外邪與內(nèi)傷積損的病因。有外感溫?zé)嵋咝盎蛏嫠苡辏犹帩竦?/p>

或接觸、誤食毒物；有飲食不潔或房勞、產(chǎn)后體虛或情志失調(diào)；有稟賦不足，家

族遺傳或勞役太過或跌仆損傷。發(fā)病或緩或急。

②多以上肢或下肢，雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)筋脈弛緩，痿軟無力甚至癱瘓日久，肌

肉萎縮為主癥。也可首先出現(xiàn)眼瞼或舌肌等頭面部位的肌肉萎縮。

③男女老幼均可罹患。溫?zé)嵝皻庵吗?，發(fā)病多在春夏季節(jié)。

(2)臨床表現(xiàn)

肢體痿弱無力，甚則不能持物或行走。肌肉萎縮，肢體瘦削，有時伴見肌肉

瞄動、麻木、癢痛?？沙霈F(xiàn)瞼肌、面部肌肉癱瘓或舌肌痿軟，嚴(yán)重者可導(dǎo)致吞咽、

尿便障礙，呼吸困難，肌力下降，肌肉萎縮或假性S巴大。必要時肌電圖和酶學(xué)檢

查可輔助診斷。

2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照多發(fā)性硬化2017年McDona1d診斷標(biāo)準(zhǔn)。

表1多發(fā)性硬化2017年McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床發(fā)作次數(shù)有客觀臨床證據(jù)等病~診斷為多發(fā)性硬化需要等

變數(shù)目額外證據(jù)

>2次臨床發(fā)作22個無a

>2次臨床發(fā)作:個（并且有明確的歷無a

史證據(jù)證明以往的發(fā)

作涉及特定解剖部位

等一個病灶b）

>2次臨床發(fā)作1個通過不同中樞神經(jīng)系統(tǒng)部

位等臨床發(fā)作或MRI檢查證

明了空間多發(fā)性c

1次臨床發(fā)作22個通過額外的臨床發(fā)作性或

MRI證明了時間多發(fā)性d或

具有腦脊液特異性寡克隆帶

等證據(jù)。

1次臨床發(fā)作:個通過不同中樞神經(jīng)系統(tǒng)部位

等臨床發(fā)作或MRI檢查證明

了空間多發(fā)性c并且通過額

外的臨床發(fā)作性或MRI證明

了時間多發(fā)性或具有腦脊液

特異性寡克隆帶等證據(jù)e

如果患者滿足2017年McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且臨床表現(xiàn)沒有更好等解釋，則

診斷為多發(fā)性硬化；

如果因臨床孤立綜合征懷疑多發(fā)性硬化，但并不完全滿足2017年McDonald

診斷標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為可能的多發(fā)性硬化；

如果評估中出現(xiàn)粒另一個可以更好解釋臨床表現(xiàn)的診斷。則診斷不是多發(fā)性

硬化；

a：不需要額外等測試來證明空間和時間上等多發(fā)性。然而除非MR1不可用，

否則所有考慮診斷為多發(fā)性硬化癥等患者均應(yīng)接受MRI檢查。此外，臨床證據(jù)不

足而提示多發(fā)性硬化，表現(xiàn)為典型臨床孤立綜合征以外表現(xiàn)或具有非典型特征的

患者，應(yīng)考慮脊髓MRI或腦脊液檢查，如果完成影像學(xué)或其他檢查（如腦脊液）

且結(jié)果為陰性，則在做出多發(fā)性硬化診斷之前需要謹(jǐn)慎，并且應(yīng)該考慮替代等診

斷。

b:基于客觀的2次發(fā)作等臨床發(fā)現(xiàn)做出診斷上最保險的。在沒有記錄在案等

客觀神經(jīng)學(xué)發(fā)現(xiàn)的情況下，既往1次發(fā)作的合理歷史證據(jù)可以包括具有癥狀等歷

史事件，以及先前炎性脫髓鞘發(fā)作的演變特征；但至少有一次發(fā)作必須得到客觀

證據(jù)支持。在沒有殘余客觀證據(jù)的情況下，診斷需謹(jǐn)慎。

c:見后文表格。

d:見后文表格。

e：腦脊液特異性寡克隆帶的存在本身并沒有體現(xiàn)時間多發(fā)性，但可以作為這

項(xiàng)表現(xiàn)等替代。

表2臨床床立綜合征MRI上的多發(fā)性證據(jù)

多發(fā)性診斷證據(jù)

空間多發(fā)性在中樞神經(jīng)系統(tǒng)4個區(qū)域等2個中，有1個或多個

T2高信號病灶a:

腦室周圍b；

皮質(zhì)或近皮質(zhì)；

幕下腦區(qū)；

脊髓

時間多發(fā)性囑任何時候同時存在錢增強(qiáng)和非增強(qiáng)病變a；無論基

線MRT的時間如何,與基線相比，隨訪MRI中新的

T2高信號或錢增強(qiáng)病變

a:于2010年標(biāo)準(zhǔn)不同，不需要區(qū)分癥狀和無癥狀MRI病灶。

b:對于某些患者（如50歲以上或具有血管風(fēng)險因素），臨床醫(yī)生尋找更多的腦

室周圍病變可能要謹(jǐn)慎周到。

表3原發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)

下述患者可以診斷為原發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化:

獨(dú)立于臨床復(fù)發(fā)的1年殘疾進(jìn)展（回顧性或前瞻性確定）

加上以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)：

1、在以下1個或多個區(qū)域，具有1個或多個多發(fā)性硬化的特征性T2高信號病灶

a：

腦室周圍

皮質(zhì)或近皮質(zhì)

幕下腦區(qū)

脊髓

2、脊髓中有2個或2個以上T2高信號病灶&

3、存在腦脊液特異性寡克隆帶

a:于2010年標(biāo)準(zhǔn)不同，不需要區(qū)分癥狀和無癥狀MRI病灶。

（二）證候診斷

1.濕熱浸淫證：肢體痿軟，身體困重，或有發(fā)熱，口苦咽干，大便秘結(jié)，小

便短赤不利，虛煩不眠，咳痰黃稠，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)有力。

2.濕濁內(nèi)蘊(yùn)證：眩暈，頭痛，頭重如裹，倦怠無力，胸兩，腹脹，口淡食

少，嘔吐痰涎，言語不利，下肢困重，僵硬無力，步履失調(diào)，舌體胖大色淡紅，

苔白黃膩，脈滑數(shù)或沉濡。

3.瘀阻脈絡(luò)證：四肢麻木僵硬、痙攣或肢軟無力，肢體抽搐作痛，或有明顯

痛點(diǎn)，唇紫舌暗或見瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀。

4.氣虛血瘀證：頭暈，眼花，面色萎黃，氣短乏力,走路不穩(wěn)，心悸，便

濾，肢體麻木、束帶感或痙攣疼痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔白，脈細(xì)澀或

遲澀。

5.肝腎虧虛證：頭暈，耳鳴，視物不清，四肢麻木或攣急，腰膝痕軟，步

態(tài)不穩(wěn)，五心煩熱，兩目干澀，少寐健忘，咽干舌燥，舌紅，苔少或薄黃，脈

細(xì)數(shù)或細(xì)弦。部分患者出現(xiàn)頭暈頭痛，血壓偏高，健忘失眠，五心煩熱，口干咽

燥，心悸易怒，目眩耳鳴，偶有肢體顫動，舌偏紅，苔薄白，脈弦數(shù)，屬于陽虛

陽亢、虛風(fēng)內(nèi)動證。

6.脾腎陽虛證：頭暈，耳鳴，言語不利，神倦乏力，行走不穩(wěn)，記憶力下

降，視物昏花或復(fù)視，畏寒肢冷，肢麻筋緊，下肢無力，甚至癱瘓，小便頻數(shù)或

失禁，大便稀清，舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔薄白或白膩，脈沉細(xì)。

7.氣陰兩虛證：頭暈，語聲低微，神疲氣短，少氣懶言，乏力自汗，潮熱,

盜汗，心悸，失眠，舌體瘦小，干紅少津，脈細(xì)弱無力。

二、治療方法

（一）辨證論治

1.濕熱浸淫證

治法：清熱利濕，活血通絡(luò)

推薦方藥：四妙散加減。蒼術(shù)、白術(shù)、黃柏、川牛膝、慧改仁、海風(fēng)藤、絡(luò)

石藤、雞血藤、伸筋草、轆蒼草、川草薜、六一散、川苜、全蝎等。湯藥或顆粒

劑。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑），如：二妙丸、三妙丸等。

2.濕濁內(nèi)蘊(yùn)證

治法：化濕行氣

推薦方藥：五苓散合三仁湯加減。杏仁、生慧政仁、白蔻仁、茯苓、豬苓、

通草、清半夏、白術(shù)、陳皮、澤瀉、蒼術(shù)、砂仁等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲ò?/p>

括中藥注射劑），如：五苓散等。

3.瘀阻脈絡(luò)證

治法：益氣通脈，活血通絡(luò)

（1）推薦方藥：圣愈湯加減。黃苗、黨參、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川苜、

桃仁、紅花、川牛膝等。湯藥或顆粒劑?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾?/p>

射劑），如：血府逐瘀膠囊等。

（2）灸法

選穴：中院、足三里、肝俞、腎俞、肩骨禺、曲池、手三里、合谷、陽溪、外

關(guān)、髀關(guān)、伏兔、解溪、陽陵泉等。

操作：以艾條或艾柱施灸，穴位每次可酌情選取4~6穴,穴位交替使用，每

穴灸3~5壯，每日1次，14次為一療程。

4.GJ虛血瘀證

治法：益氣活血

(1)推薦方藥：補(bǔ)陽還五湯或黃茜桂枝五物湯加減。生黃苗、當(dāng)歸、川苜、

桃仁、紅花、赤芍、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤等。湯藥或顆粒劑?；蚓哂型惞πУ闹谐?/p>

藥(包括中藥注射劑)，如：益氣熄風(fēng)膠囊、人參養(yǎng)榮丸等。

(2)灸法

選穴：中皖、足三里、肝俞、腎俞、肩骨禺、曲池、手三里、合谷、陽溪、外

關(guān)、髀關(guān)、伏兔、解溪、陽陵泉。

操作：以艾條或艾柱施灸，穴位每次可酌情選取4~6穴，穴位交替使用，每

穴灸3~5壯，每日1次，14次為一療程。

5.肝腎虧虛證

治法：滋補(bǔ)肝腎

(1)推薦方藥：左歸丸或六味地黃丸加減。熟地、山萸肉、山藥、澤瀉、

茯苓、女貞子、旱蓮草、菟絲子、枸杞子、鹿角膠洋化等。湯藥或顆粒劑。或具

有同類功效的中成藥(包括中藥注射劑)，如：知柏地黃丸、大補(bǔ)陰丸等。

(2)灸法

選穴：中院、足三里、肝俞、腎俞、肩骨禺、曲池、手三里、合谷、陽溪、外

關(guān)、髀關(guān)、伏兔、解溪、陽陵泉。

操作：以艾條或艾柱施灸，穴位每次可酌情選取4~6穴，穴位交替使用，每

穴灸3~5壯，每日1次，14次為一療程。

6.脾腎陽虛證

治法：溫補(bǔ)脾腎

(1)推薦方藥：金匱腎氣丸或地黃飲子加減。生熟地、山萸肉、山藥、澤

瀉、茯苓、肉桂、仙靈脾、制附片、丹參等。湯藥或顆粒劑?；蚓哂型惞πУ?/p>

中成藥(包括中藥注射劑)，如：右歸丸等。

(2)灸法

選穴：中月完、足三里、肝俞、腎俞、肩骨禺、曲池、手三里、合谷、陽溪、外

關(guān)、髀關(guān)、伏兔、解溪、陽陵泉。

操作：以艾條或艾柱施灸，穴位每次可酌情選取4~6穴，穴位交替使用，每

穴灸3~5壯，每日1次，14次為一療程。

7.氣陰兩虛證：

治法：益氣生津養(yǎng)陰。

(1)推薦方藥：四君子湯。黨參，灸甘草，茯苓，白術(shù)。加水煎服飲用。

或左歸飲，熟地，山藥，枸杞，茯苓，山茱萸，炙甘草煎服?；蛄兜攸S丸，熟

地，山萸肉，山藥，茯苓，澤瀉，丹皮，研為細(xì)末，再泛蜜為丸服用。湯藥或顆

粒劑。或具有同類功效的中成藥，如：玉屏風(fēng)散，牡蠣散。

(2)灸法：

選穴：關(guān)元，血海。

操作：以艾條或艾柱施灸，穴位每次可酌情選取4~6穴，穴位交替使用，每

穴灸3~5壯，每日1次，14次為一療程。

(二)針刺療法

選穴：肩瞰曲池、合谷、足三里、髀關(guān)、伏兔、足三里、陽陵泉、三陰交、

夾脊穴等。配穴：濕熱浸淫證可加陰陵泉、大椎、內(nèi)廷；瘀阻脈絡(luò)證可加血海、

太沖；氣血血瘀證可加太白、中皖、關(guān)元；肝腎虧虛證可加太溪、腎俞、肝俞。

操作：足三里、三陰交用補(bǔ)法，余穴用瀉法或沼卜平瀉法，夾脊穴用平補(bǔ)平

瀉法。配穴按虛補(bǔ)實(shí)瀉法操作。每次留針20~30分鐘，每日1次，10次為一個療

程。一般單取患側(cè)，也可先針健側(cè)，再針患側(cè)。

(三)中藥熏洗

對關(guān)節(jié)疼痛或肢體活動不利患者，可對患側(cè)進(jìn)行中藥熏洗。根據(jù)辨證論治,

選取中藥進(jìn)行外治。

操作流程：準(zhǔn)備熏洗藥物，浴具。準(zhǔn)備熏洗床。在藥中加水1500ml左右,煮

沸后降低溫度持續(xù)加熱。或煮沸后備用。將煎好的藥趁熱倒入浴具中，暴露患側(cè),

先用熱蒸汽熏蒸患處約5To分鐘，再用毛巾浸汁熱敷患處。

注意事項(xiàng)：根據(jù)病人的耐受程度調(diào)節(jié)適宜的藥液溫度。防止?fàn)C傷的發(fā)生。一

旦發(fā)生燙傷，應(yīng)避免抓撓，保護(hù)創(chuàng)面或涂燙傷軟膏、萬花油、紅霉素軟膏等。

（四）康復(fù)訓(xùn)練

臥床期間，加強(qiáng)護(hù)理，患技處于功能位，進(jìn)行早期康復(fù)（被動或主動運(yùn)動），

防止肢體攣縮和畸形。針對構(gòu)音障礙及吞咽困難的患者，針對性地進(jìn)行言語訓(xùn)練

及吞咽功能訓(xùn)練.

（五）心理疏導(dǎo)

針對患者急性期病情變化出現(xiàn)情緒低落或急躁情緒，進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。

（六）西藥治療

參照2014年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)免疫學(xué)組中國免疫學(xué)會神經(jīng)免疫

分會發(fā)布的《中國多發(fā)性硬化診斷和治療專家共識（2014版）》，主要包括急性

期糖皮質(zhì)激素治療、疾病修正治療和對癥治療等。

（七）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)

1.飲食調(diào)理：忌食辛辣刺激食品，忌肥甘厚膩之品。對于吞咽困難、嗆咳的

病人，應(yīng)禁止口服食物和藥物，給予吞咽訓(xùn)練。

2.情志調(diào)護(hù)：重視情志調(diào)護(hù)，避免情志波動。

3.精神調(diào)護(hù)：注意觀察患者神智、情緒的變化,勿過勞。

4.癥狀調(diào)護(hù)：視力障礙患者做好防摔工作，肢體感覺遲鈍者應(yīng)防止凍傷、燙

傷，二便障礙者需要觀察尿量和大便情況，病位累計上焦患者，需密切觀察呼吸

和脈搏情況。

（A）其他療法

根據(jù)病情可選擇有明確療效的治療方法，如：推拿、穴位貼敷、埋針、物理

治療等。

(九)2019EBMT指南建議：自體造血干細(xì)胞移植和其他細(xì)胞療法在多發(fā)性

硬化以及免疫介導(dǎo)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的應(yīng)用指南建議。

三、療效評價

參照2014年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)免疫學(xué)組中國免疫學(xué)會神經(jīng)免疫

分會發(fā)布的《中國多發(fā)性硬化診斷和