臨床動(dòng)靜脈造瘺術(shù)后患者術(shù)側(cè)肢體反復(fù)腫脹臨床表現(xiàn)、處理、可能原因及治療管理

臨床動(dòng)靜脈造瘺術(shù)后患者術(shù)側(cè)肢體反復(fù)腫脹臨床表現(xiàn)、處理、可能原因及治療管理慢性腎臟病患者在疾病進(jìn)展至終末期時(shí)，常需依賴血液透析作為替代治療。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，作為透析患者的生命線，通常是采用開(kāi)放手術(shù)手段將前臂的頭靜脈與橈動(dòng)脈吻合以建立血管通路。盡管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)于透析至關(guān)重要，但術(shù)后及透析過(guò)程中可能出現(xiàn)的肢體腫脹問(wèn)題不容忽視。臨床表現(xiàn)術(shù)后短期內(nèi)肢體腫脹多數(shù)患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)輕至中度腫脹，通常不影響活動(dòng)，多在1周內(nèi)自行消退。然而，部分患者由于存在流出道狹窄，腫脹可能持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，但隨靜脈回流側(cè)支血流建立，腫脹往往會(huì)逐漸消退。但對(duì)于流出道（吻合口上方頭靜脈、貴要靜脈、頭靜脈弓）原本存在狹窄的患者，可能仍需手術(shù)再次干預(yù)。維持性血透患者出現(xiàn)肢體腫脹上圖為維持性血透患者出現(xiàn)術(shù)側(cè)肢體腫脹的圖片，從左往右依次看：圖1、圖2均為慢性因素引起的腫脹，原因在于中心靜脈或頭靜脈弓狹窄，一般無(wú)明顯異常感覺(jué)，部分患者可能有同側(cè)前胸曲張靜脈，如腫脹明顯，可能造成透析過(guò)程中靜脈壓過(guò)高，回血阻力增大；圖3為穿刺損傷動(dòng)脈引起，其癥狀特別典型，急性起病，穿刺附近腫脹，影響肢體活動(dòng)，甚至可能造成功能障礙；圖4為穿刺靜脈損傷引起的局部血腫?？赡茉蛄馨脱h(huán)及靜脈回流障礙眾所周知，手術(shù)為有創(chuàng)過(guò)程，術(shù)中會(huì)涉及小血管結(jié)扎以及大血管吻合問(wèn)題，部分患者因?yàn)檠軛l件不好，在分離靜脈過(guò)程中可能遇到幾根讓術(shù)者略感頭痛的靜脈分支，這些分支可能需要分離結(jié)扎，不然會(huì)影響術(shù)野，而在結(jié)扎止血的過(guò)程中，勢(shì)必會(huì)影響到原本正常的靜脈回路。另外，手術(shù)過(guò)程中多少會(huì)存在淋巴管損傷，其帶來(lái)的影響不多。再有就是存在較多小分支的前臂靜脈，在術(shù)中處置過(guò)程中，小血管損傷，局部水腫可能進(jìn)一步壓迫原本回流不暢的小靜脈、淋巴管，這或許就是術(shù)后肢體腫脹直接影響因素。如果術(shù)后還存在流出道狹窄問(wèn)題，這就會(huì)使得通過(guò)頭靜脈回流的靜脈變得更為不暢。上述這些因素共同引起了術(shù)后術(shù)側(cè)的急性腫脹。手術(shù)操作因素可能涉及到兩個(gè)方面：①患者自身血管條件；②術(shù)者手術(shù)熟練程度，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，小的切口、小的創(chuàng)面對(duì)減輕術(shù)后腫脹有非常好的作用。術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)改變首先，手術(shù)過(guò)程會(huì)牽扯小動(dòng)脈、小靜脈等血管，引起短暫痙攣、收縮，隨后導(dǎo)致血管擴(kuò)張和血流加速，隨血管擴(kuò)張，血流進(jìn)一步減慢，這些變化可能引起血管通透性增加。（血管通透性增加與內(nèi)皮細(xì)胞的收縮、損傷、穿胞作用增強(qiáng)以及新生毛細(xì)血管的通透性增加有關(guān)）其次，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立后，頭靜脈內(nèi)血流速度增快、壓力升高，術(shù)后回流入頭靜脈內(nèi)相關(guān)屬支靜脈的壓力相對(duì)偏高，進(jìn)而引起毛細(xì)血管通透性的增加。術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)改變是導(dǎo)致術(shù)側(cè)肢體腫脹的關(guān)鍵因素。由于靜脈回流阻力增加和局部滲出，將會(huì)有更多微靜脈和毛細(xì)血管建立來(lái)改善回流異常；此外，術(shù)中可能發(fā)生的血管痙攣會(huì)在術(shù)后逐漸緩解，隨著頭靜脈擴(kuò)張，血流動(dòng)力學(xué)將逐漸恢復(fù)正常，這也解釋了患者術(shù)后1周左右水腫消退的現(xiàn)象。然而，對(duì)于存在前臂血管狹窄的患者，即使腫脹消退，頭靜脈的高壓力、靜脈壓報(bào)警以及回血困難的問(wèn)題可能仍然存在，這可能需要通過(guò)球囊擴(kuò)張或人造血管內(nèi)瘺手術(shù)來(lái)解決。其他原因如術(shù)后透析不恰當(dāng)?shù)氖褂每鼓齽壳拜^少），可能會(huì)引起刀口或其內(nèi)小血管出血，如其出血無(wú)法從切口滲血，可能引起血腫，進(jìn)而出現(xiàn)術(shù)后肢體的腫脹問(wèn)題。治療管理術(shù)后短期內(nèi)肢體腫脹

物理療法

對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)的急性肢體腫脹，建議采取的緩解措施包括使用繃帶對(duì)前臂進(jìn)行適度懸吊，以減少因肢體下垂導(dǎo)致的靜脈壓力增高，從而改善局部血液回流。同時(shí)，應(yīng)避免使用按摩或紅外線理療，因?yàn)榘茨赡軙?huì)加劇局部炎癥和水腫，而紅外線理療雖能改善血管通透性，但也可能因此加劇血管內(nèi)外的液體交換，不利于腫脹的消退。

藥物方面

在術(shù)后初期，可考慮使用無(wú)肝素透析或枸橘酸鈉抗凝，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于存在局部滲血或血腫的情況，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理。

護(hù)理與康復(fù)

加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理宣教與監(jiān)督，適當(dāng)抬高術(shù)側(cè)肢體，避免術(shù)側(cè)肢體臥位，減少因壓迫導(dǎo)致的回流障礙，促進(jìn)血液回流，同時(shí)做好監(jiān)督工作，對(duì)于部分慢性腎臟病患者，確實(shí)存在依從性差的情況，口頭答應(yīng)去做，實(shí)際又不照做，術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)術(shù)側(cè)肢體腫脹，一定程度上會(huì)影響醫(yī)生判斷。對(duì)于內(nèi)瘺的康復(fù)鍛煉方面的建議，如果患者沒(méi)有明顯水腫與疼痛，術(shù)后3日建議進(jìn)行功能鍛煉，以促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。維持型血透患者出現(xiàn)肢體腫脹1）對(duì)于穿刺損傷引起的動(dòng)脈血腫或靜脈血腫問(wèn)題，如張力過(guò)大，往往需要手術(shù)干預(yù)，如血腫壓力不高，注意彩超評(píng)估血腫與血管的關(guān)系，