醫(yī)學(xué)資料 2023年過(guò)敏性鼻炎診斷與治療方案學(xué)習(xí)課件

2023年

過(guò)敏性鼻炎的診斷和治療前言AR發(fā)生率在10%-20%間，發(fā)病高峰在8月和9月南方常見(jiàn)為塵螨引起，西北為艾蒿、豚草和蒲公英，寵物引起的持續(xù)增加什么是過(guò)敏性鼻炎？過(guò)敏性鼻炎的流行情況？過(guò)敏性鼻炎又稱(chēng)變應(yīng)性鼻炎（AllergicRhinitis，AR），是由免疫球蛋白IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病發(fā)病機(jī)制AR的發(fā)病與遺傳和環(huán)境的相互作用有關(guān)具有遺傳易感性，全基因組關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)，多個(gè)遺傳基因位點(diǎn)與AR和哮喘相關(guān)生活環(huán)境和腸道微生物菌群也起重要作用

1.“衛(wèi)生假說(shuō)”：環(huán)境衛(wèi)生過(guò)于清潔，生命早期暴露于微生物的機(jī)會(huì)減少，日后發(fā)生AR和哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增高

2.生命早期腸道微生物菌群穩(wěn)態(tài)的建立對(duì)機(jī)體免疫耐受狀態(tài)的形成至關(guān)重要過(guò)敏性鼻炎與什么有關(guān)？發(fā)病機(jī)制吸入的過(guò)敏原（如花粉等）→鼻腔局部產(chǎn)生特異性的IgE→IgE與鼻黏膜上的肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞結(jié)合，形成致敏狀態(tài)→過(guò)敏原再次出現(xiàn)，與前面的IgE結(jié)合，激活肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞→組胺和白三烯等炎性介質(zhì)釋放→鼻黏膜血管擴(kuò)張和腺體分泌增加→導(dǎo)致鼻癢、噴嚏、清水樣涕等癥狀過(guò)敏性鼻炎是怎么發(fā)生的？檢查過(guò)敏性鼻炎診斷的檢查有哪些皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）：過(guò)敏原體內(nèi)檢測(cè)血液檢查：1.血總IgE檢測(cè)：升高僅能提示Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的可能性大，不能作為獨(dú)立診斷依據(jù)鼻激發(fā)試驗(yàn)：將某種過(guò)敏原直接作用于鼻黏膜，模擬自然發(fā)病的情況，觀察是否誘發(fā)相關(guān)癥狀。診斷AR金標(biāo)準(zhǔn)用可能的過(guò)敏原進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺，如果患者對(duì)某種過(guò)敏原產(chǎn)生超敏反應(yīng)，則20min內(nèi)在皮膚點(diǎn)刺部位出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)和紅斑，與陰性對(duì)照比較，風(fēng)團(tuán)平均直徑>3mm判定為SPT陽(yáng)性2.血清特異性IgE檢測(cè)：診斷性能與SPT接近診斷過(guò)敏性鼻炎診斷需要哪些條件癥狀：陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)2個(gè)或以上，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1h以上，可伴有流淚、眼癢和眼紅等眼部癥狀體征：常見(jiàn)鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物過(guò)敏原檢測(cè)：至少1種過(guò)敏原SPT和/或血清特異性IgE陽(yáng)性，或鼻激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性需結(jié)合以上三個(gè)條件進(jìn)行判斷治療“防治結(jié)合，四位一體”：環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育對(duì)因治療：過(guò)敏原特異性免疫治療（簡(jiǎn)稱(chēng)免疫治療）對(duì)癥治療：藥物治療，外科治療治療原則：治療AR的一線治療方法，臨床推薦使用。給予患者逐步增加劑量的過(guò)敏原提取物（治療性疫苗），誘導(dǎo)機(jī)體免疫耐受，使患者再次接觸相應(yīng)過(guò)敏原時(shí)癥狀明顯減輕，甚或不產(chǎn)生臨床癥狀。總療程3年。皮下注射法（皮下免疫治療）：通常在5歲以上的患者中開(kāi)展免疫治療：舌下含服法（舌下免疫治療）：可以放寬到3歲治療AR的輔助治療方法。鼻甲成形術(shù)及鼻中隔矯正術(shù)：增加鼻腔容量，減少鼻阻力，可以改善鼻腔通氣功能。神經(jīng)阻斷術(shù)：通過(guò)阻斷支配鼻腔的自主神經(jīng)（主要是副交感神經(jīng)），降低鼻黏膜敏感性和減少腺體分泌外科治療：治療一線用藥：鼻用糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱(chēng)鼻用激素）、第二代口服和鼻用抗組胺藥、口服白三烯受體拮抗劑二線用藥：口服糖皮質(zhì)激素、口服和鼻用肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、鼻用減充血?jiǎng)?、鼻用抗膽堿能藥藥物治療：治療糖皮質(zhì)激素：抗炎、抗過(guò)敏和抗水腫作用1.鼻用激素：AR的一線治療藥物，臨床推薦使用。第一代（包括布地奈德、曲安奈德、丙酸倍氯米松、氟尼縮松）和第二代（包括糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、糠酸氟替卡松、倍他米松、環(huán)索奈德）輕度AR和中-重度間歇性AR，療程不少于2周；對(duì)于中?重度持續(xù)性AR是首選藥物，療程4周以上2.口服糖皮質(zhì)激素：AR的二線治療藥物，癥狀嚴(yán)重難以控制的AR可考慮短期口服糖皮質(zhì)激素。劑量按患者體重計(jì)算（以潑尼松為例，劑量為0.5~1.0mg/kg），早晨頓服，療程4~7d治療抗組胺藥：抗組胺作用，二代抗組胺藥還有抗炎作用。能明顯緩解鼻部癥狀特別是鼻癢、噴嚏和流涕，對(duì)合并眼部癥狀也有效，但對(duì)改善鼻塞的效果有限1.鼻用抗組胺藥：AR的一線治療藥物，臨床推薦使用，療效相當(dāng)于或優(yōu)于第二代口服抗組胺藥。一般每天用藥2次，療程不少于2周。通常用藥后15~30min即起效。對(duì)第二代口服抗組胺藥不能有效控制癥狀的中?重度季節(jié)性AR患者，單獨(dú)采用氮卓斯汀鼻噴劑治療2周可明顯改善鼻部癥狀2.口服抗組胺藥：AR的一線治療藥物。一般每天只需用藥1次，療程不少于2周。對(duì)花粉過(guò)敏的患者，推薦在致敏花粉播散前進(jìn)行預(yù)防性治療。服藥期間不能飲酒。治療抗白三烯藥：白三烯是引起AR患者產(chǎn)生鼻塞、流涕等鼻部癥狀的主要炎性介質(zhì)之一?？拱兹┧幹饕獮榘兹┦荏w拮抗劑（如扎魯司特和孟魯司特）和白三烯合成抑制劑。口服白三烯三體拮抗劑：AR的一線治療藥物?？梢詥为?dú)應(yīng)用，但更推薦與第二代抗組胺藥和/或鼻用激素聯(lián)合使用?？诜兹┦荏w拮抗劑對(duì)鼻塞癥狀的改善作用優(yōu)于第二代口服抗組胺藥，而且能有效緩解噴嚏和流涕癥狀。孟魯司特是臨床最為常用的口服白三烯受體拮抗劑，成人10mg每晚睡前口服，推薦連續(xù)使用8~12周精神疾病患者注意監(jiān)測(cè)精神情況治療肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑：阻止鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)入肥大細(xì)胞內(nèi)，穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，阻止肥大細(xì)胞脫顆粒，抑制炎性介質(zhì)釋放，發(fā)揮抗過(guò)敏作用。AR的二線治療藥物屬于色酮類(lèi)化合物：色甘酸鈉、尼多酸鈉、四唑色酮、奈多羅米鈉、吡嘧司特鉀和曲尼司特等色甘酸鈉和曲尼司特臨床較常用，對(duì)緩解兒童和成人AR的噴嚏、流涕和鼻癢癥狀有一定效果，但對(duì)鼻塞的改善不明顯起效較慢，作用維持時(shí)間短，通常需要每天用藥3~4次，口服或鼻內(nèi)給藥，療程2周以上，持續(xù)治療效果更好可作為預(yù)防性治療藥物，在花粉播散前2周左右開(kāi)始使用不良反應(yīng)少，無(wú)嗜睡和口干等治療減充血?jiǎng)耗I上腺素能受體激動(dòng)劑。局部應(yīng)用于鼻腔時(shí)，可減輕鼻腔黏膜充血、腫脹狀態(tài)，迅速緩解鼻塞。非選擇性受體激動(dòng)的擬交感胺類(lèi)：包括腎上腺素和麻黃堿等，全身及局部不良反應(yīng)較明顯選擇性受體激動(dòng)的半擬交感胺類(lèi)（咪唑啉衍生物類(lèi)）：羥甲唑啉、賽洛唑啉、萘甲唑啉等。最常用。1.在鼻用激素之前用減充血?jiǎng)軘U(kuò)大糖皮質(zhì)激素在鼻腔的分布范圍，增強(qiáng)其抗炎作用。2.為減少其不良反應(yīng)，建議盡量選擇咪唑啉類(lèi)藥物的鼻噴劑型，選用較低濃度的制劑，連續(xù)用藥不超過(guò)2周3.濃度過(guò)高、療程過(guò)長(zhǎng)或用藥過(guò)頻可導(dǎo)致反跳性鼻黏膜充血，易發(fā)生藥物性鼻炎4.不推薦口服治療鼻用抗膽堿能藥：減少腺體的分泌并松弛氣道平滑肌?？煽刂屏魈榘Y狀。主要藥物有苯環(huán)喹溴銨和異丙托溴銨等。苯環(huán)喹溴銨：相比于異丙托溴銨，其在減少鼻腔分泌物的同時(shí)，還可改善鼻塞、鼻癢和噴嚏等異丙托溴銨：第四代阿托品類(lèi)藥物，主要用于改善流涕癥狀，對(duì)鼻癢、噴嚏和鼻塞等癥狀無(wú)明顯效果治療鼻腔鹽水沖洗：沖洗裝置和方法：鼻腔灌洗、噴液和霧化等沖洗液包括生理鹽水、深海鹽水和高滲鹽水等。治療抗IgE治療：通常用于鼻腔和鼻竇炎性疾病的輔助治療奧馬珠單抗：抗IgE人源化單克隆抗體IgE介導(dǎo)的變應(yīng)性哮喘合并嚴(yán)重AR患者，在過(guò)敏原回避和基礎(chǔ)藥物治療效果不佳時(shí)，臨床推薦使用奧馬珠單抗治療治療藥物聯(lián)合治療輕度AR和中?重度間歇性AR：一線單一治療藥物中?重度持續(xù)性AR