消渴足病糖尿病足中醫(yī)診療方案

消渴足病糖尿病足中醫(yī)診療方案

糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程

度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組

織的破壞。早在我國古代醫(yī)書中已有記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記

載“膏梁厚味，足生大疔”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)于1956年首先使用“糖

尿病足”這一名詞。認(rèn)為該病是由于糖尿病血管病變而使肢

端缺血和神經(jīng)病變而失去感覺，合并感染的足，稱為“糖尿

病足”。糖尿病足是全身疾病，它既有糖尿病內(nèi)科疾病的臨

床表現(xiàn)，又有肢端潰爛，感染等外科疾病的癥狀和體征。

（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：

L現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會第一屆全國糖尿病足

學(xué)術(shù)會議制定的糖尿病足（肢端壞疽）檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)

（草案），糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型參照WH01999年頒布的

標(biāo)準(zhǔn)。①糖尿病患者，肢端供血不足，皮膚發(fā)涼，紫縉，疼

痛，麻木，感覺遲鈍或喪失，足趾或足的畸形等有高危足表

現(xiàn)者。②糖尿病患者，肢端潰爛，感染化膿或手足缺血性變

黑壞死。③糖尿病患者有濕性壞疽或干性壞癥臨床表現(xiàn)，并

符合0?V級壞疽標(biāo)準(zhǔn)者。④踝/臂血壓指數(shù)，比值小于0?9

以下者。⑤超聲彩色多普勒檢查，肢端血管變細(xì)，血流量減

少造成缺血或壞疽者。⑥血管造影證實，血管腔狹窄或阻塞,

并有臨床表現(xiàn)者。⑦電生理檢查，周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢或

肌電圖，體感誘發(fā)電位異常改變者⑧X線檢查，骨質(zhì)疏松脫

鈣，骨質(zhì)破壞，骨髓炎或關(guān)節(jié)病變，手足畸形及夏科關(guān)節(jié)等

改變者。上述要點具備前3條，再結(jié)合后5條中任何一項即

可確診為糖尿病足。

分級標(biāo)準(zhǔn)：。級：皮膚無開放性病灶。皮膚涼，紫褐色,

麻木，刺痛、灼痛。感覺減退或喪失，兼有足趾或足的畸形。

I級：肢端皮膚有開放性病灶。有水皰，或血皰、雞眼、肌

月氐等。皮膚有淺表潰瘍，但未波及深部組織。n級：感染病

灶侵犯深部肌肉組織。常有輕度蜂窩織炎、多發(fā)性膿灶及竇

道形成，或感染可沿肌間隙擴(kuò)大造成足底、足背貫通性潰瘍

或壞疽，膿性分泌物較多。足或趾（指）皮膚灶性干性壞疽,

但肌腱韌帶尚無破壞。IH級：肌腱韌帶組織破壞，蜂窩織炎

融合形成大膿腔，膿性分泌物及壞死組織增多，足或少數(shù)趾

（指）干性壞疽，但骨質(zhì)破壞不明顯。IV級：嚴(yán)重感染致骨

質(zhì)破壞、骨髓炎及骨關(guān)節(jié)破壞或形成假關(guān)節(jié)。部分足趾發(fā)生

濕性或干性壞疽。V級：足的大部或足的全部有嚴(yán)重的濕性

或干性壞死。肢端變黑、或干燥，常波及踝關(guān)節(jié)及小腿。

參考：

糖尿病足的Wagner分級法

分級臨床表現(xiàn)

0級有發(fā)生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍。

1級表面潰瘍，臨床上無感染。

2級較深的潰瘍,常合并軟組織炎（cellulitis）,無

膿腫或骨的感染。

3級深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。

4級局限性壞疽（趾、足跟或前足背）。

5級全足壞疽。

美國TEXAS大學(xué)糖尿病足分類方法

分級分期

1潰瘍史A無感染、缺血;

2表淺潰瘍B感染；

3深及肌腱C缺血；

4骨、關(guān)節(jié)D感染并缺血。

Fontaine分期

第一期：輕微主訴期

第二期：間歇性跛行期

第三期：靜息痛期

第四期：組織壞死期

2.中醫(yī)分級分期診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1)0級：基本病機(jī)，氣虛血瘀，脈絡(luò)痹阻。

2)1-4級分為急性期與緩解期。

急性期：熱毒壅盛。多見于由外傷所致足部感染初期，局部

灼熱腫痛，創(chuàng)面有較多膿性分泌物或有較多壞死組織存在。

緩解期：本虛為主，余邪未盡。局部紅腫消退，分泌物消失

或有少量清稀分泌物，壞死組織脫落干凈，或肉芽上皮組織

開始生長。

（二）中醫(yī)治療方案

中醫(yī)治療方案流程圖

糖尿病患者

足痛金狀評分，皮溫,動臥觸法,創(chuàng)面評估

ABI,超聲.XU?管造影，神經(jīng)電生理=5皴手術(shù)

B。。

年度隨訪

正常異常

1.中醫(yī)藥辨證論治:

I）0級：基本病機(jī)氣虛血瘀，脈絡(luò)痹阻，以脈通方、黃黃桂

枝五物湯治療。

2）1-4級分為急性期與緩解期

急性期：急性期治療以祛邪為主。局部宜及早清創(chuàng)，清除壞

死組織。內(nèi)服藥以“脈通方”為主，加減合用透膿散治療。

“脈通方”藥物組成為：黃芭、桑棋、丹參、當(dāng)歸、澤瀉、

銀花藤等；急性期去桑根、當(dāng)歸，加白芷、電角刺等藥，以

加強(qiáng)益氣活血排膿，清解熱毒之效。

緩解期：邪祛病緩，治療宜扶正與祛邪并重。內(nèi)服藥以“脈

通方”為主，加減合用黃黃桂枝五物湯治療。主要用藥為:

“脈通方”去銀花藤，加桂枝、赤芍、地龍、云苓、山藥等

藥以溫陽益氣通絡(luò)，健脾生肌。

3）介入治療后：中藥防治糖尿病下肢動脈病變介入治療后

再狹窄的研究，以脈通方，黃苗桂枝五物湯加減治療。

2.中醫(yī)特色療法：

2.1中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動燃練（太極拳）

2.2中醫(yī)設(shè)備與技術(shù)：引進(jìn)了腿浴治療器（北京天人信醫(yī)療

保健科技有限公司）、足療儀（通化海恩達(dá)高科技有限公司）、

熏蒸床（杭州立鑫醫(yī)療器械有限公司）、紅光治療儀（深圳

普門科技有限公司）、空氣壓力血液循環(huán)治療儀（韓國（株）

大星）開展了相關(guān)的物理治療。

2.3糖尿病足的中藥浴足與足底按摩療法：根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理

論和中醫(yī)辨證論治理論，對糖尿病足（0級）人群開展中藥

外用與按摩治療，以達(dá)到改善局部血液循環(huán)與神經(jīng)生理的作

用，從而阻止病情進(jìn)一步發(fā)展。經(jīng)臨床已觀察近百例患者，

提示中醫(yī)藥治療對糖尿病足近期與遠(yuǎn)期均有明顯療效，起到

阻止病情發(fā)展功效。

2.4糖尿病足（伴感染）的中藥外治法：糖尿病患者如果合

并足局部感染多較難以控制，且易出現(xiàn)耐藥菌株感染，使用

西藥抗感染治療常難以收效，針對此采用中藥復(fù)方湯劑外

用，不易產(chǎn)生抗藥性，達(dá)到抗感染，促進(jìn)愈合的功效。經(jīng)臨

床治療數(shù)百例病例，局部外用中藥優(yōu)于局部使用抗生素。

3.中成藥

1）【脈血康膠囊】

組成：水蛭素

規(guī)格:0.25克X24粒

適應(yīng)癥：破血，逐瘀，通脈止痛。用于痛瘦痞塊，血瘀經(jīng)閉,

跌打損傷。

用法用量：口服。一次2?4粒，一日3次

禁忌：孕婦禁用。

廠家：貴州信邦制藥股份有限公司

2）【血栓通膠囊】

組成：三七總皂昔

規(guī)格：每粒裝0.18g（含三七總皂昔100mg）*20粒

適應(yīng)癥：活血祛瘀，通脈活絡(luò)。用于腦絡(luò)瘀阻引起的中風(fēng)偏

癱，心脈瘀阻微引起的心痛；腦梗塞冠心病心絞痛見上述證

候者。

用法用量：口服，一次一粒，一日三次。

禁忌：孕婦禁用。

廠家：黑龍江省珍寶島制藥有限公司

3）【脈管康復(fù)片】

組成：丹參、雞血藤、郁金、乳香、沒藥。

規(guī)格:0.3g*100片

適應(yīng)癥：活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)。用于瘀血阻滯，脈管不通引

起的脈管炎、硬皮病、動脈硬化性下肢血管閉塞癥，對冠心

病、腦血栓后遺癥有一定治療作用。

用法用量：口服，一次8片，一日3次。

禁忌：經(jīng)期減量，孕婦及肺結(jié)核患者遵醫(yī)囑服用。

廠家：天津同仁堂股份有限公司

4.現(xiàn)代技術(shù)：

1）一般治療：①對患者進(jìn)行糖尿病健康知識教育，重

點進(jìn)行足部護(hù)理知識教育。②飲食治療：根據(jù)患者具體情況

制定食譜。③降糖治療：要求所有病例均采用胰島素治療。

要求使患者餐前血糖V7.Ommol/L,餐后血糖V8.Ommol/L。

2）對癥治療：①降血壓治療：要求血壓降至130/80水

平以下。②降血脂治療：要求血脂降至正常范圍。③抗感染

治療。④糾正各種相關(guān)急慢性并發(fā)癥和支持療法。

3）外治法：所有病例的外治法根據(jù)糖尿病足分級而定,

基本指導(dǎo)思想及方法如下：干性壞疽須先切除壞死部分。濕

性壞疽先取深部組織分泌物做培養(yǎng)，然后進(jìn)行外科清除，去

除壞死組織。換藥時先用0.9%生理鹽水清洗創(chuàng)面。然后把慶

大霉素(據(jù)藥敏選擇)注射液20萬U、654-2注射液20mg.

普通胰島素10U三藥混合，適量紗條在上述混合液中浸泡后

敷于創(chuàng)面，視創(chuàng)面情況1?2天換藥一次。感染難以控制者

可根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果局部選用相應(yīng)敏感抗生素。

4)介入治療：血管腔內(nèi)介入治療指針：具有嚴(yán)重間歇

性跛行及Fontaine分期的in、iv期患者施行。血管腔內(nèi)介入

方法：對下肢動脈狹窄處先行球囊擴(kuò)張，要求長球囊(8~

12cm),壓力為6?12atm(latm=101.325KPa)，每部位擴(kuò)

張2~3次，每次持續(xù)60秒，間隔30秒。球囊擴(kuò)張后若形

成動脈夾層形成及彈性回縮者，根據(jù)狹窄長度和動脈直徑置

入合適支架。

5.相關(guān)科研成果：

5.1我科自成立病房以來即開展了糖尿病性足病的防治研究

并制定了診療規(guī)范，于2002年至2006年進(jìn)行了大量臨床觀

察并進(jìn)行了動物實驗基礎(chǔ)研究，據(jù)此對診療規(guī)范進(jìn)行了多次

修訂及完善，集中醫(yī)、西醫(yī)療法為一體，結(jié)合我科臨床診療

本病的特色和優(yōu)勢，最終形成個體化綜合治療方案。經(jīng)專家

鑒定意見如下：該項目首次從預(yù)防、治療、護(hù)理、運(yùn)動及針

灸等方面對糖尿病足進(jìn)行了綜合干預(yù)的防治優(yōu)化方案全面

研究，選題新穎，具有創(chuàng)新性。該課題研究不僅規(guī)范了糖尿

病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分級標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)分期、證候積分以及療效

判定標(biāo)準(zhǔn)，而且還首次提出了糖尿病足的主要病機(jī)是“氣虛

血瘀、毒邪留戀”，并以“益氣活血排毒”的治療原則組成

中藥復(fù)方“脈通方”，通過嚴(yán)格的臨床研究證明了該藥以及

該優(yōu)化方案的療效和切實可行性。本課題研究手段先進(jìn)，臨

床以及實驗數(shù)據(jù)、圖片真實可信，有很高的學(xué)術(shù)價值和臨床

實用價值，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足的巨大優(yōu)勢，達(dá)

到了國內(nèi)領(lǐng)先水平。

5.2我科四川名中醫(yī)亓魯光教授在國內(nèi)率先開展了中醫(yī)藥防

治糖尿病足優(yōu)化方案研究并取得了突破性進(jìn)展，進(jìn)行了“糖

尿病足防治優(yōu)化方案研究“四川省中醫(yī)藥管理局立項資助課

題。該課題已獲得四川省、成都市、中華醫(yī)學(xué)會科技進(jìn)步獎

各一項。

5.3我科在長期臨床實踐中充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢和特色，取

得了突出的臨床療效，2007年初由四川省中醫(yī)管理局授予的

“四川省中醫(yī)藥糖尿病防治中心”，充分反映了我科在全省

的影響力。

（三）療效評定標(biāo)準(zhǔn)

L近期療效判定

L1中醫(yī)癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn)：

依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及中國

中醫(yī)藥學(xué)會消渴病專業(yè)委員會制定的《消渴?。ㄌ悄虿。?/p>

中醫(yī)分期辨證與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》制定

L2療效指標(biāo)分析

癥狀積分療效判定方法

療效指數(shù)（n）=xl00%

臨床治愈n>90%

顯效70%<n<90%

有效30%<n<70%

無效nV30%

瘡面療效評定方法

臨床治愈肢體瘡面完全愈合。

顯著有效肢體瘡面完全愈合2/3以上。

有效肢體瘡面完全愈合在1/4?2/3之間。

無效肢體瘡面完全愈合不足1/4或持續(xù)加重。

肢體功能評定方法（參照動脈硬化閉塞癥療效標(biāo)準(zhǔn)判定，中

國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會1995年制訂）

優(yōu)一般情況下無自覺癥狀，能以100-120步/分的步行速度

持續(xù)行走2500米以上，能進(jìn)行正常工作，包括一般體力勞

動。

良勞累后、天氣變化及寒冷時仍有輕度臨床癥狀，能以上

述步行速度持續(xù)行走500-1000米，能進(jìn)行一般非體力勞動為

主的工作。

差肢體缺血癥狀比較明顯，甚至發(fā)生潰瘍或壞死，經(jīng)繼續(xù)

治療無效或截肢者。

綜合療效判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則

（暫行）》中“中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導(dǎo)原則”

以及糖尿病足的有關(guān)文獻(xiàn)擬定。

臨床治愈：

①臨床癥狀基本消失，療效指數(shù)也90%；

②肢體瘡面完全愈合；

③行走速度100?200步/min,并能持續(xù)步行約1000m

以上無不適者；

④理化指標(biāo)檢查評價有改善。

顯著有效：

①臨床癥狀明顯改善，療效指數(shù)70%Wn<90%；

②肢體瘡面愈合1/2以上；

③行走速度100?120步/min,并能持續(xù)步行約500m以

上者；

④理化指標(biāo)檢查評價有改善。

有效：