胸外科質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

胸外科質(zhì)量與安全管理小

組活動(dòng)記錄

科室：胸外科

年度：2012^

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫(xiě)要求

1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有

專(zhuān)職質(zhì)控員。

2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)

填寫(xiě)。

3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控

制指標(biāo)。

4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)

量控制重點(diǎn)內(nèi)容。

5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一

次，并做好記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)

行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。

6、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫(xiě)每月醫(yī)

療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。

7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員及職責(zé)

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員:

主任：

副主任：

成員：

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員職責(zé)：醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)，

承擔(dān)全院醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理的日常管理工作，監(jiān)督、考

核、制訂全程醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施細(xì)則和考評(píng)。監(jiān)督檢查質(zhì)量

管理小組工作。每季召開(kāi)一次醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)，布置工

作，協(xié)調(diào)有關(guān)質(zhì)量管理中出現(xiàn)的問(wèn)題，按照“POCA”原則對(duì)

全院質(zhì)量進(jìn)行管理。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作辦公室設(shè)在醫(yī)教

科，負(fù)責(zé)制訂臨床質(zhì)控和有關(guān)制度。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員:

姓名職稱(chēng)職務(wù)

組長(zhǎng)科室主任

副組長(zhǎng)

組員

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：

1.在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)管科的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)

護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，每份終末病例由科主任和質(zhì)控員負(fù)責(zé)

質(zhì)控達(dá)標(biāo)；

2.對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病例、

處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等），并做好質(zhì)量檢查記錄；

3.對(duì)執(zhí)行核心制度情況進(jìn)行檢查；

4.對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查；

5.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改進(jìn)意

見(jiàn);

6.定期分析評(píng)判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸

納，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見(jiàn)報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助

科主任督促落實(shí)；

7.定期向院質(zhì)管科反饋本科室質(zhì)控工作情況，對(duì)違犯醫(yī)

療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫(xiě)出書(shū)面材料及時(shí)

上報(bào)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)；

具體職責(zé)分工：

主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。

醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

（經(jīng)詢(xún)問(wèn)質(zhì)控辦及醫(yī)務(wù)科，醫(yī)院未出該文件，后繼將出后予

以補(bǔ)充。）

胸外科疾病診療常規(guī)

目錄

第一章胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī)

第一節(jié)肋骨骨折.............................1

第二節(jié)血胸.................................2

第三節(jié)食管癌...............................3

第四節(jié)賁門(mén)癌...............................5

第五節(jié)賁門(mén)失弛癥...........................7

第六節(jié)食管裂孔疝...........................8

第七節(jié)肺癌.................................9

第八節(jié)支氣管擴(kuò)張...........................15

第九節(jié)慢性膿胸.............................16

第十節(jié)肺結(jié)核...............................17

第十一節(jié)縱隔氣腫.............................18

第二章胸部手術(shù)術(shù)前后處理..................20

第三章胸外科特殊診療技術(shù)

第一節(jié)纖維支氣管鏡檢查術(shù)..................22

第二節(jié)支氣管造影術(shù)........................23

第三節(jié)胸部CT針吸活檢......................23

第四節(jié)頸部前斜三角肌淋巴結(jié)活組織檢查......24

第五節(jié)支氣管動(dòng)脈造影及灌注化療............24

第六節(jié)胸壁針刺吸肺活檢術(shù)..................25

第七節(jié)環(huán)甲膜穿刺術(shù)........................26

第八節(jié)食管擴(kuò)張術(shù)..........................26

第九節(jié)電化學(xué)治療惡性腫瘤..................27

第十節(jié)胸腔鏡診療常規(guī)......................28

第十一節(jié)電視縱隔鏡術(shù).......................31

第十二節(jié)胸腔熱療術(shù).........................34

第十三節(jié)食管功能檢查.......................35

胸外科疾病臨床操作規(guī)范

目錄

第一章各種檢查術(shù)

第一節(jié)胸腔穿刺術(shù)......................................................5

第二節(jié)胸腔閉式引流術(shù)..................................................6

第三節(jié)纖維支氣管鏡檢查................................................7

第四節(jié)縱隔鏡檢查.....................................................10

第二章胸壁手術(shù)

第一節(jié)先天性胸壁畸形矯正術(shù)...........................................12

一、漏斗胸矯正術(shù)

二、雞胸矯正術(shù)

第二節(jié)胸廓出口綜合征手術(shù).............................................14

一、前斜角肌切斷術(shù)

二、頸肋切除術(shù)

三、經(jīng)腋下切口第1肋骨切除術(shù)

第三節(jié)胸壁腫瘤切除，胸壁重建..........................................17

第四節(jié)胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)..............................................18

第五節(jié)胸膜剝脫術(shù)......................................................19

第六節(jié)肌瓣和大網(wǎng)膜填塞胸腔術(shù).........................................22

第七節(jié)胸廓成形術(shù)......................................................24

第三章肺手術(shù)

第一節(jié)肺切除術(shù)........................................................27

第二節(jié)縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)................................................36

第三節(jié)肺尖部癌切除術(shù)..................................................37

第四節(jié)肺大皰切除術(shù)....................................................40

第五節(jié)肺減容手術(shù)......................................................44

第六節(jié)氣管袖式切除術(shù)..................................................48

第七節(jié)肺包蟲(chóng)囊腫切除術(shù)................................................50

第四章食管手術(shù)

第一節(jié)經(jīng)胸途徑食管肌層切開(kāi)術(shù).........................................54

第二節(jié)食管憩室切除術(shù)..................................................56

一、咽食管憩室切除術(shù).................................................56

（一）單純環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)

（二）環(huán)咽肌切開(kāi)及咽食管憩室切除術(shù)

（三）延長(zhǎng)的頸段食管肌層切開(kāi)術(shù)

二、食管中段憩室切除術(shù)...............................................59

三、膈上食管憩室切除術(shù)...............................................60

第三節(jié)Nissen胃底折疊術(shù)................................................61

第四節(jié)Belsey4號(hào)胃底折疊術(shù)..............................................63

第五節(jié)食管平滑肌瘤摘除術(shù)................................................65

第六節(jié)近端胃切除、食管胃弓下吻合術(shù)...................................66

第七節(jié)經(jīng)胸全胃切除、食管空腸吻合術(shù)...................................69

第八節(jié)食管切除、食管胃胸內(nèi)吻合術(shù).....................................70

第九節(jié)食管切除、食管胃頸部吻合術(shù).....................................71

第十節(jié)結(jié)腸代食管術(shù)......................................................73

第五章胸腔鏡手術(shù)

第一節(jié)胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)..............................................76

第二節(jié)肺葉切除術(shù)........................................................80

第三節(jié)淋巴結(jié)清掃術(shù)......................................................81

第四節(jié)CT引導(dǎo)下肺微小病灶VATS切除術(shù)................................81

第五節(jié)交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)..................................................83

第六節(jié)單孔胸腔鏡手術(shù)....................................................84

第六章其他手術(shù)

第一節(jié)胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)......................................................85

第二節(jié)先天性膈疝修補(bǔ)術(shù).................................................87

一、先天性胸腹裂孔疝修補(bǔ)術(shù)

二、先天性胸骨旁疝修補(bǔ)術(shù)

第三節(jié)創(chuàng)傷性膈疝（膈肌破裂）修補(bǔ)術(shù)...................................89

第四節(jié)膈肌膨出折疊術(shù)..................................................90

第五節(jié)胸腺切除術(shù)......................................................91

第六節(jié)縱隔神經(jīng)源性腫瘤切除術(shù).........................................93

第七節(jié)縱隔食管囊腫切除術(shù)..............................................95

2012年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃

一、需要改進(jìn)的內(nèi)容

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例

討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。

2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)

的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4.加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（二）病歷招寫(xiě)

1.《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)；

2.病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論

記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、

死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢

查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)〈特殊〉藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的

不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；

（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理

1.各班職責(zé)落實(shí)情況；

2.基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；

3.專(zhuān)科護(hù)理到位情況；

4.病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；

5.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性；

6.急救藥品、器械的管理；

7.醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；

8.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；

9.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；

10.手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；

11.抗菌藥物合理使用；

12.一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用；

13.多重耐藥菌的預(yù)防與控制；

14.醫(yī)療廢物的管理；

15.加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。

二、改進(jìn)措施

1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室

的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。

2.科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全

員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪?/p>

的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記

錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等'

3.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反

饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小

組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分

析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。

4.每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。

5.加強(qiáng)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、

準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)

師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。

6.提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難

病例討論兩次。

每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)

一月份：病歷書(shū)寫(xiě)

二月份：臨床輸血檢查

三月份：手術(shù)相關(guān)檢查

四月份：抗菌藥物的合理使用

五月份：查對(duì)制度的落實(shí)

六月份：病情評(píng)估

七月份：總體醫(yī)療質(zhì)量檢查

八月份：總體醫(yī)療質(zhì)量檢查

九月份：總體醫(yī)療質(zhì)量檢查

十月份：藥品不良反應(yīng)報(bào)告

十一月份；醫(yī)院感染報(bào)告

十二月份：總體醫(yī)療質(zhì)量檢查

質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

時(shí)間：2012-01-30地點(diǎn)：胸外科辦公室

主持人參加人員（簽名）

主要內(nèi)容：（病歷書(shū)學(xué)規(guī)范；上個(gè)月存在問(wèn)題整改情況及效果總結(jié)、

本月檢查內(nèi)容、存在問(wèn)題、整改措施等）

病歷是醫(yī)務(wù)人員在診治活動(dòng)中的全面記錄，應(yīng)遵循病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)

范，有其基本規(guī)則與要求。由于我院電子病歷開(kāi)始使用，手寫(xiě)與電子

版本的病歷有個(gè)過(guò)渡期，所以上個(gè)月存在的問(wèn)題：

1、以前感染報(bào)表是手寫(xiě)的，所以醫(yī)院電腦統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不全面，有些

科室數(shù)據(jù)缺失。

2、電子病例的模板設(shè)計(jì)尚有不完善；

3、專(zhuān)業(yè)知識(shí)編輯補(bǔ)充不及時(shí)，有關(guān)心外科的操作規(guī)范不全面。

主要檢查內(nèi)容：病歷書(shū)寫(xiě)

醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題：

1、病歷不及時(shí)完成

2、首頁(yè)漏項(xiàng)目

3、醫(yī)囑用商品名

4、表格病歷有空項(xiàng)

5、病歷書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)單欠分析

6、上級(jí)醫(yī)生查房記錄過(guò)簡(jiǎn)

7、輔助檢查不完善

改進(jìn)措施：病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量有所改進(jìn)

質(zhì)控員簽了2012年1月30日

科主任簽字2012年1月30日

質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

時(shí)間：2012-02-28地點(diǎn)：胸外科辦公室

主持人:參加人員（簽名）

主要內(nèi)容：（臨床輸血；上個(gè)月存在問(wèn)題整改情況及效果總結(jié)、本月

檢查內(nèi)容、存在問(wèn)題、整改措施等）

輸血是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的重要里程碑，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要支持手

段，尤其心血管外科一向是用血主要科室，為了減少手術(shù)的死亡率、

輸血并發(fā)癥的發(fā)生率，要正確對(duì)待輸血問(wèn)題：成分血是目前輸血的大

趨勢(shì)，缺什么輸什么，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，是保證心臟外科手術(shù)中

輸血安全最主要的措施：

1、體液循環(huán)回收術(shù)中失血，但是有限。

2、在心外科手術(shù)中，減少同種輸血是防止輸血后合并癥的重要手

段之一，自身輸血不僅可避免同種輸血所致的各種輸血后合并

癥的發(fā)生，而且可以減少血源，尤其適合于稀有血型患者.；

3、自身輸血安全、有效、穩(wěn)定，臨床應(yīng)用效果良好。

主要檢查內(nèi)容：臨床輸血

醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題：

1、病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范

2、漏填疾病名稱(chēng)，手術(shù)方式，甚至用不規(guī)范的英文縮寫(xiě)

3、用血不符合標(biāo)準(zhǔn)

4、輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案統(tǒng)計(jì)上報(bào)不按時(shí)

改進(jìn)措施：改進(jìn)自身輸血，及時(shí)上報(bào)輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案

質(zhì)控員簽字2012年2月28日

科主任簽字2012年2月28日

質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

時(shí)間：2012-03-30地點(diǎn)：胸外科辦公室

主持人:參加人員（簽名）

主要內(nèi)容：（手術(shù)時(shí)間的控制；上個(gè)月存在問(wèn)題整改情況及效果總結(jié)、

本月檢查內(nèi)容、存在問(wèn)題、整改措施等）

根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間與傷口愈合的時(shí)間是成正比的，縮短手術(shù)時(shí)

間不僅有利于創(chuàng)面愈合，又能減少感染的幾率，存在的問(wèn)題有：

1、術(shù)后切口裂開(kāi)、愈合不良病人較多，甚至出現(xiàn)了切口感染病例,

二次切口清創(chuàng)，增加患者痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2、高齡、體弱、輸血較多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者，創(chuàng)面預(yù)合差，切

口裂開(kāi)病例增加；

3、心外科的特殊性，如術(shù)中血液肝素化，出血難以止住。

主要檢查內(nèi)容：手術(shù)時(shí)間的控制

醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括手術(shù)方式、術(shù)中配合、存在問(wèn)題、相關(guān)

責(zé)任人等）：

1、手術(shù)適應(yīng)癥的把握

2、手術(shù)方式的選擇

3、新技術(shù)、新手術(shù)的開(kāi)展時(shí)機(jī)，理論準(zhǔn)備是否充分

4、術(shù)中意外的處理，根據(jù)術(shù)中復(fù)雜的心臟畸形及時(shí)調(diào)整手術(shù)方

案

改進(jìn)措施：術(shù)前討論充分，制定備選方案；根據(jù)現(xiàn)有的技術(shù)水平

和硬件，開(kāi)展新技術(shù)。

質(zhì)控員簽字2012年3月30日

科主任簽字2012年3月30日

質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

時(shí)間：2012-04-30地點(diǎn)：胸外科辦公室

主持人:參加人員（簽名）

主要內(nèi)容：（合理使用抗生素；上個(gè)月存在問(wèn)題整改情況及效果總結(jié)、

本月檢查內(nèi)容、存在問(wèn)題、整改措施等）

執(zhí)行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，認(rèn)真貫

徹《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理通知》的精神，加強(qiáng)

處方規(guī)范化管理，提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平，按照我院抗菌藥物分

級(jí)管理原則和分級(jí)管理目錄，嚴(yán)格按照抗菌藥物分級(jí)管理制度規(guī)定，

認(rèn)真開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，按“非限制使用”、“限

制使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理

制度。外科手術(shù)抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，主要用于手術(shù)中組織損傷嚴(yán)重、

手術(shù)時(shí)間及疑為受細(xì)菌污染的手術(shù)?；颊呱眢w衰弱及免疫低下且對(duì)院

內(nèi)感染易感者，手術(shù)前預(yù)防用藥，可以提高抗生素在手術(shù)中的血藥濃

度，一旦有細(xì)菌侵入，可以得到有效控制。

1、胸外科患者，可能在基層醫(yī)院用了各種各樣的抗生素，大多或

多或少的有抗藥性。

2、一類(lèi)切口，無(wú)污染創(chuàng)面，一般用一線、二線抗生素，聯(lián)合用藥,

效果不佳時(shí)要及時(shí)反應(yīng)，更改抗生素。

3、胸外手術(shù)的特殊性，術(shù)中時(shí)間較長(zhǎng)，輸血較多、體外循環(huán)對(duì)血

細(xì)胞的破壞，增加了易感因素，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用抗生素,

維持有效的濃度，減少感染機(jī)會(huì)。

主要檢查內(nèi)容：合理使用抗生素

醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題：

1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng)。

2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識(shí)不強(qiáng)。

3、有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用藥。

改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。

2、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。

質(zhì)控員簽字2012年4月30日

科主任簽字2012年4月30日

質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

時(shí)間：2012-05-31地點(diǎn)：胸外科辦公室

主持人:參加人員（簽名）

主要內(nèi)容：（對(duì)查對(duì)制度的教育及檢查情況）

查對(duì)制度是保障護(hù)理工作安全的一個(gè)護(hù)理核心制度,做好手

術(shù)中的查對(duì)制度是非常重要的.據(jù)研究表明，有近一半的護(hù)理差

錯(cuò)事故是由于不嚴(yán)格執(zhí)行這一制度造成的.嚴(yán)格執(zhí)行各種查對(duì)制

度，是保證手術(shù)室護(hù)理工作安全進(jìn)行的重要措施.包括手術(shù)患者

的接送及入室查對(duì)、術(shù)中輸血、輸液及用藥的查對(duì)、手術(shù)物品的

清點(diǎn)查對(duì)及手術(shù)標(biāo)本的查對(duì).提高護(hù)士的查對(duì)意識(shí),較好地防范

了因查對(duì)制度執(zhí)行不到位,導(dǎo)致接錯(cuò)患者,開(kāi)錯(cuò)手術(shù)部位,物品遺

留體腔等嚴(yán)重差錯(cuò)或事故.

主要檢查內(nèi)容：

醫(yī)務(wù)人員對(duì)查對(duì)制度的知曉度及實(shí)際工作中的重視程度。

醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題：

1、醫(yī)生對(duì)查對(duì)制度知曉度普遍不高，手術(shù)醫(yī)生在實(shí)際操作中

對(duì)術(shù)前查對(duì)，術(shù)中查對(duì)等未能很好的規(guī)范執(zhí)行。

2、護(hù)理人員對(duì)查對(duì)制度掌握相對(duì)良好。

3、手術(shù)安全核對(duì)表填寫(xiě)未能?chē)?yán)格按照規(guī)范執(zhí)行。

4、輸血核查記錄在病程中未能體現(xiàn)。

5、術(shù)前、術(shù)后患者轉(zhuǎn)運(yùn)核對(duì)信息，缺少麻醉醫(yī)生與主管醫(yī)生

的核對(duì)記錄。

改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)對(duì)核查制度的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，尤其是手術(shù)科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)

手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備程序的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。

2、要求各級(jí)臨床醫(yī)生在各種治療及診斷性操作前，必須與患

者及其家屬核對(duì)住院號(hào)、姓名、治療部位，確認(rèn)無(wú)誤后，方

可進(jìn)行下一步診療行為。

3、護(hù)理人員要對(duì)住院患者嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，皮試前詢(xún)

問(wèn)過(guò)敏史，確保用藥及輸液安全。

4、對(duì)未能執(zhí)行查對(duì)制度導(dǎo)致嚴(yán)重后果，科室對(duì)其個(gè)性化獎(jiǎng)

懲。

質(zhì)控員簽字2012年5月31日

科主任簽字2012年5月31日

質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

時(shí)間：2012-06-30地點(diǎn)：胸外科辦公室

主持人：參力口人員（簽名）

主要內(nèi)容：（病情評(píng)估檢查）

為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從入院時(shí)便

能得到客觀、科學(xué)的評(píng)價(jià)，醫(yī)師能做出詳細(xì)、科學(xué)的治療計(jì)一劃，

當(dāng)病情變化時(shí)，能及時(shí)調(diào)整治療方案，有利于病人恢復(fù)。所以，

病情評(píng)估在臨床治療，相當(dāng)重要。

主要檢查內(nèi)容：

檢查本科在治療患者期間，病情評(píng)估情況。

醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題：

1、醫(yī)生對(duì)相關(guān)制度知曉度不高，對(duì)制度內(nèi)容缺乏了解

2、病情評(píng)估在病歷中無(wú)法體現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)后，住院超30天

的評(píng)估內(nèi)容不全，評(píng)估不詳細(xì)，病情評(píng)估流于形式。

3、住院超30天患者評(píng)估缺少登記材料，對(duì)病情缺少全科討

論

改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)對(duì)病情評(píng)估制度的培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，務(wù)必做到人人知曉

2、對(duì)病程記錄中節(jié)點(diǎn)時(shí)間的評(píng)估，科室可以制訂專(zhuān)科模板，

對(duì)病情評(píng)估做到詳細(xì)，有針對(duì)性建立科室住院超30天患者登

記本，對(duì)其進(jìn)行追蹤，分析，提出全科討論

科室整改措施：

1、科室開(kāi)展對(duì)病情評(píng)估制度的學(xué)習(xí)，做到全科人員培訓(xùn)

2、加強(qiáng)對(duì)科室運(yùn)行病歷的一級(jí)質(zhì)控，提高運(yùn)行病歷質(zhì)量

3、建立科室住院超30天患者病情登記本，保證每個(gè)住院超

30天患者都有階段性的分析和總結(jié)

4、嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)處整改意見(jiàn)執(zhí)行

質(zhì)控員簽字2012年6月30日

科主任簽字2012年6月30日

質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

時(shí)間：2012-07-31地點(diǎn)：胸外科辦公室

主持人：參力口人員（簽名）

主要內(nèi)容：（總體醫(yī)療質(zhì)量檢查）

通過(guò)對(duì)在院病人的診療過(guò)程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過(guò)程中的不

足，及亟需改進(jìn)的地方。

主要檢查內(nèi)容：

總體醫(yī)療質(zhì)量檢查

醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題：

病歷：

【電子氣管鏡無(wú)知情同意書(shū)：696207,]

【肺穿刺知情同意書(shū)非患者非委托人簽名：694553,]

【胸腔閉式引流知情同意非患者非委托人簽名：697308]

核心制度

1.交接班醫(yī)生缺少簽名；2.各核心制度登記本均存在代簽情

況；3.交接班記錄過(guò)簡(jiǎn)。

改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)對(duì)核心制度相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，全科進(jìn)行對(duì)核心制度的

學(xué)習(xí)。

2、加強(qiáng)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對(duì)科室病歷的一級(jí)質(zhì)控

提高運(yùn)行病歷的質(zhì)量

3、加強(qiáng)對(duì)抗生素合理使用相關(guān)文件的學(xué)習(xí)，提高對(duì)抗生素使

用的規(guī)范程度

4、科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高交接

班質(zhì)量

5、運(yùn)行病歷中對(duì)知情同意書(shū)的簽署缺少核查，部分知情同意

書(shū)沒(méi)有簽名，存在醫(yī)療隱患。

質(zhì)控員簽字2012年7月31日

科主任簽字2012年7月31日

質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

時(shí)間：2012-08-31地點(diǎn)：胸外科辦公室

主持人：參力口人員（簽名）

主要內(nèi)容：

通過(guò)對(duì)在院病人的診療過(guò)程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過(guò)程中的不

足，及亟需改進(jìn)的地方。

主要檢查內(nèi)容：

通過(guò)對(duì)在院病人的診療過(guò)程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過(guò)程中的不

足，及亟需改進(jìn)的地方。

醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題：

病歷：

【病歷缺手寫(xiě)簽名:711542,716772,716104]

合理用藥

1.731119賁門(mén)占位，奧美拉哇鈉，40mg靜滴qdX4天,未手術(shù),

無(wú)使用指征。

核心制度

1.會(huì)診存在不及時(shí)情況；2.會(huì)診填寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單，會(huì)診質(zhì)量差；3.

交接班本登記過(guò)于簡(jiǎn)單。

改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)對(duì)核心制度相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，全科進(jìn)行對(duì)核心制

度的學(xué)習(xí)。

2、加強(qiáng)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對(duì)科室病歷的一級(jí)

質(zhì)控提高運(yùn)行病歷的質(zhì)量

3、加強(qiáng)對(duì)抗生素合理使用相關(guān)文件的學(xué)習(xí)，提高對(duì)抗生

素使用的規(guī)范程度

4、科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高

交接班質(zhì)量

5、運(yùn)行病歷中對(duì)知情同意書(shū)的簽署缺少核查，部分知情

同意書(shū)沒(méi)有簽名，存在醫(yī)療隱患。

質(zhì)控員簽字2012年8月31日

科主任簽字2012年8月31日

質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

時(shí)間：2012-09-30地點(diǎn)：胸外科辦公室

主持人：參力口人員（簽名）

主要內(nèi)容：

通過(guò)對(duì)在院病人的診療過(guò)程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過(guò)程中的不

足，及亟需改進(jìn)的地方。

主要檢查內(nèi)容：

通過(guò)對(duì)在院病人的診療過(guò)程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過(guò)程中的不

足，及亟需改進(jìn)的地方。

醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題：

病歷：

甲級(jí)率大于90%

【缺化療知情同意書(shū)：697482]

合理用藥

1.710124第4肋骨折，血胸，用哌拉西林舒巴坦，選藥不當(dāng)。

2.713884食管癌術(shù)后，用頭加硫瞇，無(wú)用藥指征。

核心制度

1、交接班醫(yī)生缺少簽名；2、各核心制度登記本均存在代簽情況;

3、交接班記錄過(guò)簡(jiǎn)

改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)對(duì)核心制度相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，全科進(jìn)行對(duì)核心制度的

學(xué)習(xí)。

2、加強(qiáng)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對(duì)科室病歷的一級(jí)質(zhì)控提

高運(yùn)行病歷的質(zhì)量

3、加強(qiáng)對(duì)抗生素合理使用相關(guān)文件的學(xué)習(xí)，提高對(duì)抗生素使

用的規(guī)范程度

4、科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高交接

班質(zhì)量

5、運(yùn)行病歷中對(duì)知情同意書(shū)的簽署缺少核查，部分知情同意

書(shū)沒(méi)有簽名，存在醫(yī)療隱患。

質(zhì)控員簽了2012年9月30日

科主任簽字2012年9月30日

胸外科2012年度質(zhì)量控制

指標(biāo)分析

指標(biāo)平均住院出院人數(shù)床位使用床位周轉(zhuǎn)藥物比手術(shù)量

月小、

日（天）（個(gè)）率（%）次數(shù)（張）（%）（臺(tái)次）

一月份18.833812.052.729

二月份11.144100.92.653.538

三月份15.148119.22.751.0第

四月份16.139125.02.350.734

五月份15.952131.33.057.428

六月份12.150107.02.859.823

七月份16.142101.32.549.6?

八月份15.44782.32.355.320

九月份14.23779.31.955.526

十月份

十一月

十二月

總計(jì)

胸外科2012年度醫(yī)療質(zhì)量

曲線對(duì)比

平均住院口

I，一?■一平均性院日藥物比I

平均住院日