醫(yī)學(xué)知識 部分麻醉共識 學(xué)習(xí)課件

（2017）橈動脈穿刺置管操作與壓力監(jiān)測的專家共識解讀王長明

橈動脈是最常用的動脈穿刺部位，通常選用左側(cè)橈動脈。腕部橈動脈在橈側(cè)屈腕肌腱和橈骨下端之間縱溝中，橈骨莖突上下均可摸到橈動脈搏動。由于此動脈位置淺表、相對固定，因此穿刺置管比較容易。此外，腋、肱、尺、股、足背和顳淺動脈均可采用。一、概述

橈動脈穿刺置管前需常規(guī)進行改良Allen試驗，以了解橈動脈阻斷后來自尺動脈掌淺弓的側(cè)支分流是否足夠。Allen試驗：1.將患者手腕置于卷起的布墊或沙袋上，手掌向上，用力握緊拳約1min；

2.檢查者用手指在腕部用力壓迫橈動脈，使其停止搏動；

3.數(shù)秒鐘后患者伸展手指，觀察手指與手掌顏色恢復(fù)情況：7s內(nèi)變紅，說明尺

動脈側(cè)支代償供血良好；8s~14s變紅為可疑；>14s變紅為異常。改良Allen試驗（如圖所示）：

1.檢查者將患者手舉過頭部并要求患者緊握拳約30s；用手指分別同時壓迫按壓尺動

脈與橈動脈，終止其血流；

2.將患者手下垂，并自然伸展手指與手掌，松開對尺動脈的壓迫,但是保持對橈動脈

壓迫，觀察手指與手掌顏色恢復(fù)情況；

3.一般認為：5s內(nèi)變紅，尺動脈側(cè)支代償供血良好；6s~15s變紅為可疑；>15s變紅

為異常。如果手指與手掌顏色在5s~15s內(nèi)變紅，認為Allen試驗正常，即Allen試驗

陽性；如果手指與手掌顏色在5s~15s內(nèi)未變紅，認為Allen試驗異常，即Allen試驗

陰性，提示該側(cè)尺動脈不足以保障該手部血供，該側(cè)橈動脈不宜進行穿刺或置管。血氧飽和度監(jiān)測法1.患者平舉被檢查側(cè)手，拇指末節(jié)連接氧飽和度指套；2.記錄基礎(chǔ)氧飽和度數(shù)值和波形；3.同時壓迫尺動脈和橈動脈，使屏幕顯示脈氧波形為直線，氧飽和度數(shù)值降至0后，

再觀察5秒；4.松開尺動脈，分別記錄脈氧波形和數(shù)值恢復(fù)基礎(chǔ)值的時間，大于10秒提示血管可能

存在問題；二、適應(yīng)證與禁忌證

（一）適應(yīng)證

1.接受復(fù)雜、重大手術(shù)，如體外循環(huán)下心臟直視手

術(shù)或肝移植手術(shù)，需持續(xù)監(jiān)測

壓變化者。

2.血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，如嚴重創(chuàng)傷、多臟器

功能衰竭和各類休克患者。

3.術(shù)中需進行血液稀釋、控制性降壓的患者。

4.無法測量無創(chuàng)血壓者。

5.需指導(dǎo)心血管活性藥物使用及持續(xù)血藥濃度監(jiān)測

的患者。

6.需反復(fù)抽取動脈血行血氣分析等檢查的患者。

7.在采血困難時，需用此法獲取大量血標(biāo)本者。

8.需通過動脈壓力波形獲得診斷信息的患者。

9.需根據(jù)收縮壓變異度評價容量治療反應(yīng)的患者。（二）禁忌證

1.改良Allen試驗陰性者。

2.

穿刺部位或附近存在感染、

外傷者。

3.

凝血功能障礙或機體高凝狀

態(tài)者。

4.

有出血傾向或抗凝治療期間

者。

5.

合并血管疾患如脈管炎等的

患者。

6.

手術(shù)操作涉及同一范圍部位

的患者。

三、操作1.直接穿刺法

2.穿透法3.B超引導(dǎo)下橈動脈穿刺置管術(shù)

四、注意事項1.穿刺前應(yīng)評估近端動脈搏動以證實沒有血栓形成。

2.確定穿刺部位是操作成功的關(guān)鍵，末梢循環(huán)不良時，應(yīng)更換穿刺部位。

3.注意無菌操作，管理好動脈通道，盡量減輕動脈損傷，經(jīng)常用無菌肝素

水沖洗動脈（或用無菌肝素水加壓至300mmHg持續(xù)沖洗），發(fā)現(xiàn)血凝塊

應(yīng)抽出，不可注入。

4.測量取血時應(yīng)避免空氣進入連接管路和血樣；若有少許空氣進入，要立

即排盡。

5.注意觀察，及時發(fā)現(xiàn)血管痙攣、血栓、巨大血腫等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)血

栓形成和遠端肢體缺血時，必須立即拔除測壓導(dǎo)管，必要時可手術(shù)探查

取出血凝塊，挽救肢體。

1.血栓形成

持續(xù)沖洗裝置可減少栓塞的機會。

2.局部出血和血腫形成

穿刺置管成功后拔除穿刺針，局部壓迫止血3min～

5min。

3.感染

一般保留3d～4d應(yīng)拔除測壓套管，術(shù)后發(fā)現(xiàn)局部有炎癥表現(xiàn)時，應(yīng)及

時拔除。

五、并發(fā)癥及處理

六、動脈壓波形的變化及意義

1.在不同的動脈段記錄血壓時，可以看到從主動脈到外周小動脈，收縮壓逐

漸增高而舒張壓逐漸降低，平均動脈壓也逐漸降低。

2.通過動脈波形可以粗略估計循環(huán)狀態(tài)。

七、影響直接動脈壓測定準(zhǔn)確性的因素2.動脈壓力波頻率范圍一般為1～30Hz，大部分波的頻率范圍在10Hz以內(nèi)。1.動脈留置針的位置不當(dāng)或堵塞

3.傳感器和儀器故障

4.動脈傳感器的校零（1）仰臥位：置于腋中線與胸腔中間相平的位置或胸骨后5cm。

（2）側(cè)臥位：只要壓力傳感器與心臟水平平齊，無論在哪側(cè)上肢進行動脈

壓監(jiān)測都沒有區(qū)別。

（3）坐位：可置于耳后，以反映大腦部位血壓。

5.導(dǎo)管內(nèi)氣泡監(jiān)測系統(tǒng)中加入0.1ml的小氣泡會引起動脈血壓增加，

0.5ml的

大氣泡會產(chǎn)生低血壓假象。

6.傳感器的位置有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測時，壓力傳感器應(yīng)平齊第四肋間

腋中線水平，即相當(dāng)于心臟水平，低或高均可造成壓力誤差。有

研

究表明，當(dāng)壓力傳感器低于心臟時，收縮壓、舒張壓均升高；

當(dāng)心臟跳動頻率一定時，血壓的升高與高度差成正比；當(dāng)壓力傳

感器高于心臟時，收縮壓、舒張壓均下降。

圍術(shù)期中心靜脈監(jiān)測的專家共識（最新）

中心靜脈壓（centralvenouspressure,CVP）是指上腔或下腔靜脈即將進入右心房部位的壓力，清醒自主呼吸患者的CVP正常值為1~7mmHg。其主要反映的是右心室前負荷及回心血量的排出能力。CVP值的高低與靜脈回心血量、肺血管阻力及右心功能等有關(guān)，但其并不能反映左心功能。一、概述二、監(jiān)測前評估（一）適應(yīng)證1.術(shù)前存在嚴重創(chuàng)傷、脫水、休克、失血量較大、急性循環(huán)功能衰竭等。2.行較大手術(shù)、手術(shù)復(fù)雜或時間長、預(yù)計術(shù)中有體液或血液丟失。3.手術(shù)本身可引起血流動力學(xué)的顯著改變。4.術(shù)中需施行血液稀釋或控制性降壓。5.在難以評估尿量的情況下（如腎衰竭患者），需置入中心靜脈導(dǎo)管進行容量評估。6.建立外周靜脈通路困難或患者需要迅速補充血容量，而外周靜脈通路不能滿足補

液需要。7.術(shù)后需長期輸液或靜脈抗生素治療，以及全胃腸外營養(yǎng)治療。8.需經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管植入心臟臨時起搏器。9.需暫時行血液透析的患者。10.其他如預(yù)計術(shù)中出現(xiàn)空氣栓塞發(fā)生率較高或需要抽吸氣栓等。（二）禁忌證1.穿刺部位存在感染。2.凝血功能障礙患者為相對禁忌。

另外，需注意的是對于患有上腔靜脈綜合征、近期安裝過起搏器的患者不能

通過上肢靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管測定壓力，而應(yīng)選擇股靜脈。三、監(jiān)測前準(zhǔn)備根據(jù)美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）發(fā)布在2012年3月出版的《麻醉學(xué)》（Anesthesiology）雜志上的中心靜脈穿刺置管實踐指南，中靜脈穿刺置管前準(zhǔn)備主要包括以下幾方面：1.簽署知情同意書；2.必須在無菌環(huán)境中進行中心靜脈穿刺置管；3.準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化的壓力監(jiān)測裝置，主要包括中心靜脈導(dǎo)管穿刺包、無菌手套、消毒液、

注射器、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、深靜脈導(dǎo)管、皮膚擴張器、無菌鹽水、縫皮針、縫

合線、壓力袋、一次性換能器、監(jiān)測設(shè)備等；

中心靜脈穿刺徑路包括：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈、股靜脈等，其中以

頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈最為常用。臨床實踐中，需根據(jù)患者病情及操作者的臨床

經(jīng)驗來選擇最適宜的方法，（一）頸內(nèi)靜脈徑路

穿刺可采用前路、中路或后路三種方法：①胸鎖乳突肌前緣中點頸動脈外側(cè)；②胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭交匯點即頸動脈三角頂點，將頸動脈推向內(nèi)側(cè)，針軸與皮膚呈30°～45°，針尖指向同側(cè)乳頭；③乳突與鎖骨中線內(nèi)1/3交點連線與胸鎖乳突肌外緣之交點，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨水平，針尖向鎖骨切跡—同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)方向。（二）鎖骨下靜脈徑路

常采用右側(cè)鎖骨下靜脈，患者仰臥，肩部墊高，上肢垂于體側(cè)并略外展，保持鎖骨向前，使鎖骨間隙張開便于進針，穿刺點在鎖骨中、內(nèi)1/3交界處鎖骨下1cm處，穿刺針指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)，經(jīng)過鎖骨與第一肋骨間隙即穿入鎖骨下靜脈，注射器內(nèi)始終保持負壓，緩慢進針，見回血通暢后，按頸內(nèi)靜脈所述置管步驟操作。四、中心靜脈壓力的測定中心靜脈壓力的測定包括水柱法和換能器法（一）傳感器零點設(shè)置原則準(zhǔn)備肝素鹽水袋，并放入壓力袋，充氣加壓。用肝素鹽水沖洗換能器及相連的延長管以排氣。穿刺成功后，將換能器相連延長管與中心靜脈導(dǎo)管連接，并將換能器與相應(yīng)監(jiān)測儀導(dǎo)線連接，打開換能器三通并與大氣相通，以一個大氣壓為零點調(diào)零。待患者擺好體位后，固定換能器位置與腋中線第四肋間水平（右心房水平）一致。（二）影響壓力讀數(shù)準(zhǔn)確性的因素1.導(dǎo)管置入深度導(dǎo)管位置過深，可致CVP壓力值偏低；位置過淺，CVP值偏高?？刹捎糜跋駥W(xué)技術(shù)確定置入導(dǎo)管位置。2.操作者管理如操作者不熟悉，致置管后未及時接通液體；或測壓管道中有氣泡存在，未及時排氣；甚至管道接頭松動、漏液。3.零點定位臨床一般以右心房中部水平作為標(biāo)準(zhǔn)零點。保持心臟與床平行，才能保

證測定零點的正確。4.心功能、血容量和血管張力（表4-1）。5.胸內(nèi)壓機械通氣，患者咳嗽、屏氣、傷口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手術(shù)因素均

可通過改變胸內(nèi)壓影響中心靜脈壓的數(shù)值。6.測壓系統(tǒng)的通暢度測壓時，如血液返流、液體粘稠、血凝塊等因素均可造成通道

不暢，影響測壓值的準(zhǔn)確性。故臨床常采用肝素鹽水間斷沖洗以保證測壓系統(tǒng)的通

暢。（一）CVP壓力波形的組成CVP基本反映右心房內(nèi)壓的變化，CVP波形一般由3個波峰a、c、v和負向波x、y共5

個波組成，CVP波形的最后組成部分為h波，在正常時無法發(fā)現(xiàn)，除非心率緩慢或靜

脈壓升高（圖1）（二）CVP壓力波形變化的臨床意義1.在竇性心動過速時，a、c波融合；當(dāng)心房纖顫時，a波消失。2.右心房排空受阻時，a波增高變大，多見于右心室肥厚、三尖瓣狹窄、急性肺損傷、

慢性阻塞性肺疾病、心包填塞、縮窄性心包炎、肺動脈高壓等。3.三尖瓣返流時v波增大；右心室順應(yīng)性下降時a、v波增大。4.在急性心包壓塞時，x波變陡峭，而y波變平坦。六、監(jiān)測CVP的臨床意義

臨床監(jiān)測CVP主要用于評估回心血容量及右心射血功能，CVP正常范圍為1~7mmHg，小于1mmHg表示循環(huán)容量不足，大于7mmHg提示右心功能不全或容量超負荷，臨床上應(yīng)動態(tài)地觀察CVP的變化，同時結(jié)合動脈血壓來綜合判斷（見表4-1）。測定CVP應(yīng)注意及時完成零點校正。七、并發(fā)癥1.損傷血管、心臟，嚴重者可出現(xiàn)心包壓塞。2.氣胸、血胸或血氣胸。3.出血及血腫常。4.空氣栓塞。5.血栓性靜脈炎、感染。八、穿刺相關(guān)并發(fā)癥的防治（一）穿刺相關(guān)性感染1.置入中心靜脈導(dǎo)管時，需采用嚴格無菌技術(shù)。2.對于免疫功能低下者，除應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作外，還應(yīng)根據(jù)患者情況，預(yù)防性給

予抗生素，但不應(yīng)常規(guī)使用。3.應(yīng)根據(jù)感染風(fēng)險、經(jīng)濟成本和預(yù)期置管時間，選擇置入抗生素或氯已定和磺胺嘧

啶銀等涂層導(dǎo)管。但是置入抗微生物涂層導(dǎo)管不能替代其它感染預(yù)防措施。4.穿刺點的選擇應(yīng)根據(jù)臨床需求，同時兼顧穿刺位點避開被污染區(qū)或可能被污染區(qū)

或易污染區(qū)（如燒傷或被感染皮膚、鄰近氣管造口術(shù)或開放性手術(shù)傷口處）。成

人盡可能選擇上身穿刺點，以降低感染發(fā)生率。5.使用縫線、U形釘或無菌膠帶固定導(dǎo)管，并應(yīng)用透明封閉生物敷料以保護中心靜脈

導(dǎo)管穿刺部位不受感染。6.當(dāng)通過現(xiàn)有中心靜脈導(dǎo)管注射或抽吸時，每次進行操作之前，均應(yīng)對導(dǎo)管通路口

進行消毒，不使用時應(yīng)關(guān)閉和遮蓋。7.每日檢查導(dǎo)管置入部位有無感染癥狀，當(dāng)懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染時，需拔除導(dǎo)管，

更換穿刺點重新穿刺置管。8.應(yīng)該根據(jù)臨床需求，確定導(dǎo)管留置時間。（二）機械性創(chuàng)傷的預(yù)防導(dǎo)管穿刺位點的選擇應(yīng)基于臨床需求和醫(yī)師判斷、經(jīng)驗及技能。對于成人，導(dǎo)管

穿刺位點應(yīng)考慮選擇上身，以最大限度地降低血栓形成并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。2.導(dǎo)管大小和型號