兒科合理用藥課件

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兒科合理用藥兒科用藥特點小兒在體格和器官功能等方面都處于不斷發(fā)育的時期,與成年人具有許多不同的生理解剖特點,其新陳代謝旺盛,循環(huán)時間短,對藥物排泄較快。但肝、腎功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及某些酶系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟,且幼兒病情多變,用藥不當可導致不良反應的發(fā)生或中毒。因此,小兒用藥必須慎重、準確、真對性強,做到安全、合理用藥。藥物吸收的速度和程度取決于藥物的理化性質(zhì)、機體情況和給藥途徑。新生兒早期胃酸pH較成人低，口服給藥時，某些弱酸性藥物服用后血藥濃度高于成人。胃排空速率可影響藥物吸收程度、血藥濃度及達峰時間。新生兒胃排空速率一般比成人慢，且受出生后月齡、哺乳方式、食物及某些疾病等因素影響。

藥物的吸收經(jīng)皮膚給藥時，由于嬰幼兒皮膚角質(zhì)層薄，體表面積大，藥物較成人更易透皮吸收。由于小兒相對體表面積大，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚不成熟，主要靠調(diào)節(jié)體溫中樞而降溫的藥物，如解熱止痛藥(阿司匹林等)不適于小兒應用。

藥物的吸收

藥物的分布

●影響藥物分布的主要因素是脂肪含量、體液腔隙比例、藥物與蛋白質(zhì)結(jié)合程度等?！駤胗變褐竞枯^成人低，脂溶性藥物不能充分與之結(jié)合，血漿中游離藥物濃度增高；●體液及細胞外液容量大，水溶性藥物在細胞外液被稀釋，血漿中游離藥物濃度較成人低，細胞內(nèi)液濃度較高。

藥物的分布

●嬰幼兒藥物－蛋白結(jié)合能力比成人低，可導致血漿中游離型藥物濃度增加，可能引起毒性反應；●兒童尤其是新生兒，血腦屏障尚未發(fā)育完全，一些游離型藥物可自由通過，一方面有助于細菌性腦膜炎的治療，另一方面也能導致某些藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。

藥物的分布

含有氨基的退熱藥和維生素K可從蛋白結(jié)合位點上將膽紅素置換，使游離膽紅素增加，較易引起新生兒高膽紅素血癥，若透過血腦屏障，則可引起核黃疸。

藥物的代謝

新生兒肝藥酶系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，特別是早產(chǎn)兒肝微粒體羥化酶功能差，易導致羥基代謝的藥物消除減慢，在體內(nèi)蓄積，如地西泮、異戊巴比妥、苯巴比妥等。新生兒自然出血或顱內(nèi)出血不宜長期使用VitK(一般不超過3d)，否則易引起高膽紅素血癥。

藥物的排泄

兒童，尤其是新生兒腎血流量低，濾過率僅為成人的2O～40％，出生3～5個月后才可達到成人水平；腎小管分泌及重吸收差，需7個月才達到成人水平；此外，腎小管泌酸能力低，尿pH高，影響堿性藥物排泄。鑒于這一生理特點，可能導致腎排泄藥物(如地高辛、慶大霉素)消除減慢，易致蓄積中毒。

體重

新生兒出生后的第1年，生長發(fā)育特別快，一般情況下體重可以增加3倍。因此，小兒用藥必須按每日或每月每公斤體重多少來決定用藥劑量。生理解剖特點由于小兒呼吸道狹窄，炎癥時黏膜充血水腫，滲出物增多，易出現(xiàn)呼吸道梗阻；因此，當小兒肺炎或劇烈咳嗽時，宜用祛痰止咳藥，而忌用強力鎮(zhèn)咳藥，以免咳嗽中樞受到過度抑制而加重呼吸困難。兒科用藥要根據(jù)患兒年齡區(qū)別對待小兒的用藥并不是簡單的按年齡折算劑量就行。由于小兒正處于不斷發(fā)育成長的時期，新陳代謝旺盛，血循環(huán)時間較短，肝腎功能尚不成熟，一般對藥物排泄較快；同時隨著年齡的增長，對藥物的轉(zhuǎn)運、分布、解毒、排泄等功能日趨完善，因此不同年齡段的兒科用藥具有不同的特點。

新生兒

嬰幼兒該時期吞咽能力差，口服給藥應注意不要誤人氣管；止瀉劑、嗎啡、杜冷丁等藥物易引起中毒，一般不應使用；但該期對苯巴比妥、水合氯醛等鎮(zhèn)靜藥，耐受性都較大，年齡愈大，劑量也相對偏大。

兒童兒科用藥常見的不良反應對骨骼肌及牙齒的影響影響兒童骨骼及牙齒發(fā)育，這類不良反應一般由喹諾酮類藥物、四環(huán)素類藥物、過量的vitA、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物引起。兒童錐體外系反應兒童錐體外系反應，這類不良反應易由胃復安等藥物引起。錐體外系失調(diào)是神經(jīng)抑制綜合征的先兆，如果沒有正確的用藥指導，不可隨意給兒童用藥。影響凝血系統(tǒng)誘發(fā)哮喘、瑞氏綜合征，這類不良反應一般由阿司匹林等藥物引起。影響泌尿系統(tǒng)系統(tǒng)兒科用藥常見的不良反應對聽力的影響聽力受到損壞，這類不良反應易由氨基糖甙類如慶大霉素、卡那霉素等藥物引起。中毒導致中毒，這種不良反應容易由滴鼻凈、大劑量的VitA引起。生殖系統(tǒng)影響

兒科如何合理用藥

藥物選擇劑型選擇劑量選擇給藥方式選擇

緩釋制劑口服劑型細菌感染病毒感染鼻飼、口服（胃腸道最安全）直腸灌腸

肌內(nèi)注射靜脈滴/推注體表面積

年齡

體重

兒童合理用藥原則藥動學參數(shù)

選擇合適藥物

要做到明確特征，熟悉藥物特性，合理選擇藥物，減少兒科藥物不良反應的發(fā)生。對兒科藥物不良反應的檢測結(jié)果表明，用藥品種數(shù)量與不良反應的發(fā)生率成正比，故應遵循“可用一種藥物治療時就不用兩種藥物”的原則。臨床上抗生素的濫用，不但會增加不良反應的發(fā)生率，且易導致耐藥菌株的產(chǎn)生，給治療帶來很大的困難。

選擇合適劑型

目前，患兒藥劑型改革方向主要有:①研制型口服制劑替代一些注射劑，原則上能夠口服給藥的就不需要進行注射治療。②開發(fā)多種口服制劑（如滴劑、混懸劑、泡騰片等）并改善口感，方便患兒使用。③研制緩釋試劑，減少患兒服藥天數(shù)及服藥次數(shù)，提高小兒藥物依從性。

選擇合適劑量

劑量選擇不當是兒科藥物不良反應發(fā)生的另一主要因素。兒科用藥劑量是一個復雜的問題，兒童藥物劑量計算方法包括折算法、體重法、體表面積法等，各有其優(yōu)缺點，可根據(jù)具體情況及臨床經(jīng)驗適當選用。

選擇合適劑量

劑量選擇不當是兒科藥物不良反應發(fā)生的另一主要因素。兒科用藥劑量是一個復雜的問題，兒童藥物劑量計算方法包括折算法、體重法、體表面積法等，各有其優(yōu)缺點，可根據(jù)具體情況及臨床經(jīng)驗適當選用。

選擇給藥途徑給藥途徑由病情輕重緩急、用藥目的及藥物本身性質(zhì)決定。正確的給藥途徑對保證藥物的吸收并發(fā)揮作用，至關(guān)重要。一般來說：能口服或經(jīng)鼻飼給藥的小兒，經(jīng)腸胃給藥安全。有些藥物如地高辛、地西泮，口服較肌肉注射吸收快，應引起注意。

選擇給藥途徑●皮下注射給藥可損害周圍組織且吸收不良，不適用于新生兒?！竦匚縻芤褐蹦c灌注比肌肉注射吸收快，因而更適于迅速控制小兒驚厥?！裼捎趦和つw結(jié)構(gòu)異于成人，皮膚黏膜用藥很容易被吸收，甚至可引起中毒，體外用藥時應注意。

藥物選擇劑型選擇劑量選擇給藥方式選擇

兒童用藥比例大兒童用藥少毒性反應過敏反應

兒童不合理用藥不良反應成人藥品兒童治療弊端大

靜脈滴注效果好家屬要求

醫(yī)師認識不足靜脈炎急性肺水腫成本相對高過大過小

小兒發(fā)熱藥物的合理利用由于兒童的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不夠完善,常常引起發(fā)熱,而發(fā)熱又是兒科最常見的癥狀之一。有些醫(yī)生以為肌肉注射比口服療效快,故常選用安痛定,但它可引起粒細胞減少,或再生障礙性貧血；還有一些醫(yī)生慣用阿司匹林和雙氯芬酸鈉,由于小兒胃內(nèi)酸度低,胃排出遲緩,藥物吸收慢,含阿司匹林的藥物對胃刺激性強,可致胃出血,雙氯芬酸鈉對胃也有刺激性,兒童應慎用。

布洛芬為非甾體類抗炎藥，具有明顯的解熱鎮(zhèn)痛作用，副作用少，本品可以代替肌肉注射退熱藥，適用于感染性疾病所致高熱患兒使用。劑量為每公斤體重5～10毫克，每6～8小時一次。代表藥為小兒美林糖漿、托恩口服溶液。對乙酰氨基酚又名對氨基乙酰酚，是一種安全的退熱藥，其退熱效果與劑量成正比，但劑量過大會引起肝腎功能損害，因此，使用時應嚴格遵守劑量，不能過量。劑量為每公斤體重10～15毫克，4～6小時一次。代表藥如小兒百服寧、泰諾林、退熱栓等，其成分一樣，要特別注意不要重復使用不同品牌的藥物，造成藥物過量。最后需要指出：

⑴退熱的同時要注意著重針對病因的治療。

⑵兒童發(fā)熱多具自限性，無生命威脅，因此選用退熱藥主要依據(jù)是其療效及副作用。研究表明，退熱藥的強度依次是布洛芬、對氨基乙酰酚、安乃近、復方氨基比林和阿司匹林，前兩種退熱藥短期使用常規(guī)劑量副作用輕微，可作為首選退熱藥。

⑶半歲以內(nèi)嬰兒發(fā)熱時不宜用退熱藥來降低體溫，而應選用物理降溫，如松開包被，洗溫水澡等。

⑷不同的退熱藥最好不要同時使用。

小兒腹瀉的合理用藥水樣便腹瀉患者約占70%，多為病毒或產(chǎn)毒性細菌感染，一般不用抗生素，只要做好液體療法，預防脫水糾正脫水，患者多可自愈。如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者可選用抗生素治療。但對大多數(shù)病例來說，抗生素不會對胃腸炎的整個病程起很大的作用。針對一定的生物體，參考藥物敏感試驗，選用某種特效抗生素，可以減輕疾病的嚴重程度，減少排便次數(shù)，減少生物體的傳播。黏液、膿血便患者約占30%，伴腹痛或里急后重，多為侵襲性細菌感染，糞便鏡檢有較多白細胞和吞噬細胞，可根據(jù)臨床和藥敏試驗結(jié)果，選用下列一種抗菌藥物治療。消化道黏膜保護劑

思密達

用法：

每包3g，2～12個月齡每次1／3包，每日3次；1～2歲每次1／2包，每日3次；2～3歲每次1／2包，每日4次；>3歲每次1包，每天3次；每包溶于30～50ml液體中口服。

止瀉藥物

1、抗動力藥：抗膽堿藥(如顛茄、阿托品及654-2等)。2、阿片受體激動劑：復方樟腦酊、可待因，可減少腸蠕動及減少腸分泌，曾用于治療遷延性腹瀉，但對中樞神經(jīng)有抑制作用，并可成癮。苯乙哌啶及氯苯哌酰(易蒙停)，均可作用于腸道阿片受體，也具有抗腸蠕動及分泌作用，但其不易通過血腦屏障，故認為不易產(chǎn)生阿片類不良反應。

抗分泌藥

阿司匹林、消炎痛、氯丙嗪、異丙嗪。用阿司匹林和消炎痛通過其抑制前列腺素E合成，減少腸液分泌，達到止瀉目的。

吸附收斂劑

次碳酸鉍、鞣酸蛋白等。在急性腹瀉恢復期大便次數(shù)仍較多者，可適當選用。次碳酸鉍有保護胃腸黏膜及收斂止瀉作用，口服劑量每次0.3g，每日3次。鞣酸蛋白口服后胃內(nèi)不分解，到小腸分解出鞣酸使蛋白凝固，有收斂止瀉作用。劑量每次0.3～0.9g，每日3次。

微生態(tài)療法

注意調(diào)服時水溫＜40°C。還可加入到牛奶、飲料、幼兒食品中服用。飯后服用可以減少胃酸對益生菌的破壞；但要注意不能和抗生素及思密達等同時服用。常用的有媽咪愛、雙歧桿菌活菌散劑等。

兒科抗菌藥物的合理用藥根據(jù)小兒不同階段的生理、病理特征合理選用抗菌藥物體液分布的影響：新生兒總體液量占體重的80%,水溶性藥物在細胞外液稀釋后濃度降低,排出也較慢。早產(chǎn)兒的卡那霉素分布容積較成熟兒小,因而血藥峰濃度較成熟兒高,因此早產(chǎn)兒和新生兒更容易造成卡那霉素中毒,對聽神經(jīng)和腎功能造成更嚴重的影響。

根據(jù)小兒不同階段的生理、病理特征合理選用抗菌藥物酶的影響：新生兒肝臟酶系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟和完備,延長了藥物的半衰期,加大了藥物的血藥濃度及毒性作用。如氯霉素在體內(nèi)可與肝內(nèi)葡萄糖醛酸酶結(jié)合后排出,但新生兒和嬰幼兒肝臟葡萄糖醛酸含量少,使體內(nèi)呈游離態(tài)的氯霉素較多而導致氯霉素積蓄中毒,可引起灰嬰綜合癥,甚至導致循環(huán)衰竭而死亡。

根據(jù)小兒不同階段的生理、病理特征合理選用抗菌藥物膜通透性：新生兒和嬰幼兒膜通透性較高,特別是血腦屏障不完善,藥物易于通過。四環(huán)素服用后能使嬰幼兒腦脊液液壓力增高,可使嬰幼兒囟門飽滿隆起。另外,四環(huán)素可引起牙釉質(zhì)發(fā)育不良和牙齒著色變黃,棕色色素永久性沉著,抑制嬰幼兒骨骼生長,8歲以下兒童禁用四環(huán)素類抗生素。

根據(jù)小兒不同階段的生理、病理特征合理選用抗菌藥物肝、腎功能不全者：肝腎功能不全者,藥物排泄較慢,半衰期延長,可導致藥物體內(nèi)蓄積,使藥物作用增強,甚致產(chǎn)生毒性反應。氨基糖苷類抗生素主要損害腎臟的近曲小管細胞,有不同程度的急性腎小管壞死,但不損害腎小球?？沙霈F(xiàn)蛋白尿,管性尿,繼而出現(xiàn)紅細胞尿。腎毒性可能與其在腎上腺皮質(zhì)有關(guān)。甲氧芐啶大劑量或長期應用因干擾葉酸代謝可能出現(xiàn)可逆血象變化,如粒細胞減少,血小板減少,巨幼紅細胞性貧血等,必要使可注射四氫葉酸。肝、腎功能不全者,2個月以下嬰兒禁用。

根據(jù)小兒不同階段的生理、病理特征合理選用抗菌藥物肝、腎功能不全者：兒科禁用、慎用的抗菌藥物有氯霉素、四環(huán)素、卡那霉素、新霉素、鏈霉素。盡管喹諾酮類抗菌藥物具有良好的抗菌活性,但動物實驗中發(fā)現(xiàn)該類藥物對幼齡動物的關(guān)節(jié)軟骨有影響,在兒童中引起關(guān)節(jié)痛及腫脹。國外有的經(jīng)典性評價書籍明確指出喹諾酮類藥物禁用于12歲以下兒童。而我國是規(guī)定不能用于18歲以下的兒童。

根據(jù)病原菌合理選用抗菌藥物兒童期易患感染性疾病,但各年齡階段、不同季節(jié)易感的病原菌不同,另外,發(fā)病季節(jié)及當時流行疾病狀況對臨床診斷亦有很大作用。分析致病菌病并根據(jù)其對藥物的敏感程度合理選用抗菌藥物?？股氐氖褂迷瓌t是能用窄譜的就不用廣譜,能用低級的就不用高級的,用一種能夠治療的就不聯(lián)合用藥,輕度或中度感染一般不聯(lián)合使用抗生素。在對病原菌不明確時,可選用廣譜抗生素。如果明確了致病微生物,最好使用窄譜抗生素。嚴格按照抗生素的分級管理制度合理的使用抗生素。否則容易產(chǎn)生細菌對抗生素的耐藥性。

根據(jù)病原菌合理選用抗菌藥物按作用機理合理選用抗生素按作用機理合理選用抗生素在臨床使用上,應首選殺菌性抗生素,次選抑菌性抗生素。首選快效的,次選慢效的。因此,臨床上應用抗生素的主流是青霉素族抗生素,頭孢菌素族抗生素。除大環(huán)內(nèi)酯類,高濃度殺菌,低濃度抑菌外,其他殺菌劑就是殺菌劑,抑菌劑就是抑菌劑。按作用機理合理選用抗生素繁殖期或速效殺菌劑與靜止期殺菌劑聯(lián)合應用可使作用增強,如青霉素與慶大霉素合用。作用機制相同的同一類藥物的合用療效并不增強,而可能相互增加毒性,如氨基糖苷類間此不合用。如合用大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類,因作用機制相似,均競爭細菌同一靶位,而出現(xiàn)拮抗作用。還要注意,聯(lián)合用藥可能使藥物毒性相加或極大增強,如單用萬古霉素腎毒性一般較低,但若與氨基糖苷類合用時,可使氨基糖苷類毒性增大。兒童抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)象分析

目前主要存在的用藥不合理現(xiàn)象包括:

兒童用藥成人化;選藥不當,用藥起點高;劑量不當,不足或過量;病原菌產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥;感染控制多日而不及時停藥;產(chǎn)生耐藥菌二重感染時未改用其他有效藥物;給藥途徑不正確;不正確的聯(lián)合用藥等。重點分析如下。兒童抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)象分析兒童用藥成人化現(xiàn)象：長期以來,兒科用藥主要根據(jù)兒童體質(zhì)量、年齡或體表面積與成人的比例進行計算。這是一種經(jīng)驗用藥,實際則把兒童當作比例縮小的成人,未充分考慮兒童生理特點。臨床實驗又把兒童排除在外,沒有經(jīng)過臨床研究來證明兒童的具體用法、用量,其處方劑量是根據(jù)成人實驗推算出的,大多藥品說明簡單描述為“兒童酌減”或“兒童用量遵醫(yī)囑”。兒童抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)象分析不合理選藥：

兒童上呼吸道感染100%使用抗生素,甚至很多醫(yī)師直接就用三代頭孢菌素,這有?！犊咕幬锱R床應用指導原則》。上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染,病原體90%以上是病毒,病程有自限性,一般不需用抗菌藥物,其對殺滅病毒無效。少數(shù)患者可為細菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細菌性感染,此時可予以抗菌藥物治療。大量的兒童普通感冒應用抗菌藥治療研究表明,其不能改善感冒的病程和預后及細菌并發(fā)癥,反而易導致細菌耐藥。兒童抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)象分析不合理選藥：