醫(yī)院院感管理工作手冊

******

感染管理工作手冊

（年度）

科室___________

******醫(yī)院院感科編印

《醫(yī)院感染管理手冊》使用說明

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，為了加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有

效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的

醫(yī)院感染管理規(guī)范化，我們特制定了《******醫(yī)院感染管理手冊》。

要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。

內(nèi)容是：臨床科室感染管理小組工作職責(zé)、科室感染管理小組名單、

本年度科室院感工作計劃和開展工作記錄、科室感染病例登記表、多

重耐藥菌病例登記表、各種監(jiān)測記錄（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使

用中消毒劑、無菌物品、紫外線燈等）、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露（銳器傷）

記錄等。要求各科室做到：

1、？本手冊是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項內(nèi)容必須如

實填寫，字跡清楚C

2、？本手冊應(yīng)由監(jiān)控小組長（科主任或護(hù)士長）妥善保管，不得讓無

關(guān)人員隨意翻閱。

3、？院感科工作人員將定期對科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量進(jìn)行考核（標(biāo)

準(zhǔn)附后），考核結(jié)果與績效工資掛鉤，對于存在問題，要在科室

醫(yī)院感染管理小組會議上有記錄，并提出整改措施。

4、？如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。

5、？本手冊按年度編印，每年一冊。每科室一毋，每年初更換新冊，

同時交回舊冊，有院感科集中保管備查。

目錄

臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)_________________________________________§_頁_

醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)_____________________________________________§_頁_

醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)_____________________________________________乙.頁.

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)_____________________________龍

本科室醫(yī)院感染管理小組成員_________________________________?_頁.

科醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃______________________________1。_一頁_

1月份監(jiān)測登記表_____________________________________________

1月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄_______________________________12―頁

2月份監(jiān)測登記表____________________________________________13—頁

2月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄_______________________________14一頁

3月份監(jiān)測登記表_________________________________________________頁―

3月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄___________________________________頁

一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄_______________________________________17—頁

一季度醫(yī)院感染管理活動記錄___________________________________1§_頁_

_____________________________________________________j?..A

一季度醫(yī)院感染病例登記表_________________________________________頁

一季度抗生素使用登記表_______________________________________2L-頁

一季度職業(yè)暴露登記表_________________________________________22一頁

4月份監(jiān)測登記表______________________________________________23一-頁

4月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄________________________________24_頁_

5月份監(jiān)測登記表_____________________________________________2§_頁

5月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄________________________________26__pi

6月份監(jiān)測登記表______________________________________________2乙_更_

6月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄28頁

二季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄________________________________________29..H

二季度醫(yī)院感染管理活動記錄___________________________________3Q__頁.

____________________________________________________31__A

二季度醫(yī)院感染病例登記表______________________________________32一頁

二季度抗生素使用登記表________________________________________33一頁

二季度職業(yè)暴露登記表__________________________________________34一頁

7月份監(jiān)測登記表_______________________________________________3§_頁

7月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄_________________________________36__g_

8月份監(jiān)測登記表______________________________________________37__S

8月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄__________________________________殂一頁

9月份監(jiān)測登記表________________________________________________3?一頁

9月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄__________________________________4Q一頁

三季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄__________________________________________41..JI

三季度醫(yī)院感染管理活動記錄______________________________________42―頁

_____________________________________________________43__S

三季度醫(yī)院感染病例登記表________________________________________44一頁

三季度抗生素使用登記表__________________________________________4§_頁

三季度職業(yè)暴露登記表____________________________________________4§_頁

1月份監(jiān)測登記表________________________________________________47_頁

10月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄__________________________________48__g

11月份監(jiān)測登記表_______________________________________________4?__jg

11月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄__________________________________契一頁

12月份監(jiān)測登記表________________________________________________

12月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄__________________________________52..g

四季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄__________________________________________53__JI

四季度醫(yī)院感染管理活動記錄______________________________________§4_頁_

______________________________________________________55___S.

四季度醫(yī)院感染病例登記表________________________________________§6一頁

四季度抗生素使用登記表__________________________________________"一頁

四季度職業(yè)暴露登記表____________________________________________§3一頁

上半年紫外燈管監(jiān)測記錄______________________________________________頁

下半年紫外燈管監(jiān)測記錄__________________________________________下一頁.

本年度醫(yī)院感染病例匯總表____________________________________________頁

多重耐藥菌感染病例登記表62頁

醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié)____________________________________63__^

監(jiān)測報告單粘貼處：________________________________________642_65._66_jS__,

醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)__________________________________一頁—

臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點，制定管理

制度，并組織實施。

二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)

病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。

四、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護(hù)，并按

要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。

六、做好對保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。

七、有針對性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。

八、配合院感科對本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)

監(jiān)測，做好登記。

九、按時參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會議。

醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)

一、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實。

二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人

防護(hù)”

三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感

染發(fā)病率。

五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例.要及時督促主管醫(yī)生填報登記卡，在24小時內(nèi)上報

醫(yī)院感染管理科，同時督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。

六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助

調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極進(jìn)行落實。

七、負(fù)責(zé)組織對本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。

八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗及藥敏試驗結(jié)果對感

染病人合理用藥。

醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)

一、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫徹

落實。

二、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。

三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

四、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個人防護(hù)及醫(yī)療廢物安全管理等項

工作。

五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋。

六、對住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識的指導(dǎo)和宣教工作。

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

2.掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。

3.掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)3

4.參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。

5.掌握自我防護(hù)知識正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感染源，感染途徑，控

制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染沆行趨勢時.，及時報告感染管

理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告預(yù)防保健科。

本科室醫(yī)院感染管理小組成員

組長：

副組長：

監(jiān)控醫(yī)生：

監(jiān)控護(hù)士：

科醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃

科主任^______________

1月份監(jiān)測登記表

&測

抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢

內(nèi)容

空氣

消毒

效

果

監(jiān)

測

護(hù)

醫(yī)

員

人

的

手

測

監(jiān)

物品

環(huán)

境

表

面

消

毒

效

果

監(jiān)

測

消毒

液、無

菌物

而滅

菌效

果監(jiān)

測

說明：HI類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空

氣W500cfu/m3,物體表面Wl0cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手W10cfu/cm2。便用中消毒液W100cfu/ml,無菌器

械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W2OOcfu/g,致病菌不

得檢出。

1月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問題:

院感科（簽名）日期

整改措施及落實情況：

科主任;護(hù)士長：

2月份監(jiān)測登記表

監(jiān)測

抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢

內(nèi)容

空氣

消

毒

效

果

監(jiān)

測

醫(yī)護(hù)

人員

手的

監(jiān)測

物品

環(huán)

境

表

面

消

毒

效

果

監(jiān)

測

消毒

液、無

菌物

P口滅

菌效

果監(jiān)

測

說明:m類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空

氣W500cfu/m3,物體表面W10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手W10cfu/cm2。使用中消毒液W100cfu/ml,無菌器

械保存液應(yīng)無菌：進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不

得檢出。

2月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問題:__________________________________________________________

院感科（簽名）日期

整改措施及落實情況:

科主任;護(hù)士長：

3月份監(jiān)測登記表

監(jiān)測

抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人￡檢

內(nèi)容

空氣

消

毒

效

果

監(jiān)

測

醫(yī)護(hù)

人員

手的

監(jiān)測

物品

環(huán)

境

表

面

消

毒

效

果

監(jiān)

測

消毒

極無

菌物

品滅

菌效

果監(jiān)

泅則

說明:HI類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空

，lW500cfu/m3,物體表面W10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手W10cfu/cm2。使用中消毒液W100cfu/ml,無菌器

械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不

得檢出。

3月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問題:

院感科（簽名）日期

整改措施及落實情況:

科主任;護(hù)士長：

一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)bl期：________________________________________________________

地點：________________________________________________________

主講人：________________________________________________________

參力口者：________________________________________________________

培訓(xùn)內(nèi)容：________________________________________________________

一季度醫(yī)院感染管理活動記錄

時間：地點j

主持人：記錄人

參會人（簽名）：___________________________________________

會議主題：____________________________________________________

會議內(nèi)容：____________________________________________________

一季度醫(yī)院感染病例登記表

編入院感染感染是否

號住院號姓名入院診斷病原體

日期日期部位報告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

本月出院人數(shù)_________________感染工區(qū)：_____________%(<10)

本月無菌手術(shù)數(shù)：________________無菌手術(shù)感染率：___________%()

一季度抗生素使用登記表

月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率

1月

2月

3月

本季平均

一季度職業(yè)暴露登記表

日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告

本季度合計________________例

4月份監(jiān)測登記表

監(jiān)測

抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢

內(nèi)容

空氣

消毒

效

果

監(jiān)

測

醫(yī)護(hù)

人員

手的

監(jiān)測

物

品

環(huán)

境

表

面

消

毒

效

果

監(jiān)

測

消毒

液、無

菌物

品滅

菌效

果監(jiān)

測

說明:in類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空

氣W500cfu/m3,物體表面W10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手W10cfu/cm2。使用中消毒液W100cfu/ml,無菌器

械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不

得檢出。

4月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問題:

院感科（簽名）日期

整改措施及落實情況：

科主任：護(hù)士長：

5月份監(jiān)測登記表

監(jiān)測

抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢

內(nèi)容

空氣

消毒

效果

監(jiān)測

醫(yī)護(hù)

人員

手的

監(jiān)測

物品

環(huán)

境

表

面

消

毒

效

果

監(jiān)

測

消

毒

機(jī)

無

菌

物

品

滅

菌

效

果

監(jiān)

*U

說明:m類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空

氣W500cf\i/m3,物體表面W10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手W10cfu/cin2。使用中消毒液W100cfu/ml,無菌器

械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W2Ocfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不

得檢出。

5月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問題:

院感科（簽名）日期

整改措施及落實情況:

科主任：護(hù)士長：

6月份監(jiān)測登記表

監(jiān)測

抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢

內(nèi)容

空氣

消毒

效果

監(jiān)測

醫(yī)護(hù)

人

員

手

的

監(jiān)

測

物

品

環(huán)

境

表

面

消

毒

效

果

監(jiān)

測

消毒

混無

菌物

品滅

菌效

果監(jiān)

很叫

說明:HI類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空

氣W500cfu/m3,物體表面W10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手W10cfu/cm2。便用中消毒液W100cfu/ml,無菌器

械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不

得檢出。

6月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分______________________________

存在問題:

院感科（簽名）日期

整改措施及落實情況:

科主任：護(hù)士長：

二季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)日期：________________________________________________________

地點:________________________________________________________

主講人：________________________________________________________

參加者：________________________________________________________

培訓(xùn)內(nèi)容：________________________________________________________

二季度醫(yī)院感染管理活動記錄

時間：地點：

主持人：記錄入

參會人(簽名)：____________________________________________

會議主題：____________________________________________________

會議內(nèi)容：____________________________________________________

二季度醫(yī)院感染病例登記表

編入院感染感染是否

號住院號姓名入院診斷病原體

E期日期部位報告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1()

11

12

13

14

15

16

17

18

本月出院人數(shù)感染率：%(<10)

本月無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率：%()

二季度抗生素使用登記表

月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率

1月

2月

3月

本季平均

二季度職業(yè)暴露登記表

日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告

本季度合計________________例

7月份監(jiān)測登記表

監(jiān)測

抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢

內(nèi)容

空氣

消毒

效果

監(jiān)測

醫(yī)護(hù)

人員

手的

監(jiān)測

物品

環(huán)境

表面

消毒

效

果

監(jiān)

測

消毒

液、無

菌物

口口滅

菌效

果監(jiān)

測

說明:in類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空

氣W500cfu/m3,物體表面W10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手W10cfu/cm2。使用中消毒液W100cfu/m】，無菌器

械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W2()0cfu/g,致病菌不

得檢出。

7月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問題:

院感科(簽名)日期

整改措旃及落實情況:

科主任：護(hù)士長：

8月份監(jiān)測登記表

監(jiān)測

抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢

內(nèi)容

空氣

消

毒

效

果

監(jiān)

測

醫(yī)護(hù)

人員

手的

監(jiān)測

物品

環(huán)

境

表

面

消

毒

效

果

監(jiān)

測

消毒

液、無

菌物

口口滅

菌效

果監(jiān)

測

說明:川類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空

氣9500cfu/m3,物體表面W10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手W10cfu/cm2。使用中消毒液W100cfu/ml,無菌器

械保存液應(yīng)無菌：進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不

得檢出。

8月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問題:

院感科（簽名）日期

整改措施及落實情況：

科主任;護(hù)士長：

9月份監(jiān)測登記表

監(jiān)測

抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢

內(nèi)容

空氣

消毒

效果

監(jiān)測

醫(yī)護(hù)

人員

手的

監(jiān)測

物

品

環(huán)

境

表

面

消

毒

效

果

監(jiān)

測

消毒

液、無

菌物

口口滅

菌效

果監(jiān)

測

說明:in類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空

氣W500cru/m3,物體表面W10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手W10cfu/cm2。使用中消毒液W100cfu/ml,無菌器

械保存液應(yīng)無菌：進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不

得檢出。

9月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分_____________W____________

存在問題:

院感科（簽名）日期

整改措施及落實情況：

科主任;護(hù)士長：

三季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)日期：________________________________________________________

地點：________________________________________________________

主講人：________________________________________________________

參力口者：________________________________________________________

培訓(xùn)內(nèi)容：________________________________________________________

三季度醫(yī)院感染管理活動記錄

時間：地點2

主持人：記錄人

參會人（簽名）：______________________________________________

會議主題：_______________________________________________________

會議內(nèi)容：_______________________________________________________

三季度醫(yī)院感染病例登記表

編入院感染感染是否報

住院號姓名入院診斷病原體

號日期日期部位告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

本月出院人數(shù)感染率：%(<10)

本月無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率：%()

三季度抗生素使用登記表

月份病人住院息數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率

7月

8月

9月

本季平均

三季度職業(yè)暴露登記表

日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告

本季度合計例

10月份監(jiān)測登記表

監(jiān)測

抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢

內(nèi)容

空氣

消毒

效果

監(jiān)測

醫(yī)護(hù)

人員

手的

監(jiān)測

物品

環(huán)境

表面

消毒

效

果

監(jiān)

測

毒

消

極

無

菌

物

品

滅

菌

效

果

監(jiān)

方"

說明:in類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救空、各類普通病房等空

氣W500cfu/m3,物體表面W10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手W10cfu/cm2。使用中消毒液W100cfu/ml,無菌器

械保存液應(yīng)無菌：進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不

得檢出。

10月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問題：

院感科（簽名）日期

整改措施及落實情況:

科主任;護(hù)士長：

11月份監(jiān)測登記表

監(jiān)測

抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢

內(nèi)容

空氣

消毒

效果

監(jiān)測

醫(yī)護(hù)

人員

手的

監(jiān)測

物品

環(huán)

境

表

面

消

毒

效

果

監(jiān)

測

消毒

液、無

菌物

品滅

菌效

果監(jiān)

測

說明:in類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空

氣W500cfu/m3,物體表面W10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手W10cfu/cm2。使用中消毒液W100cfu/ml,無菌器

械保存液應(yīng)無菌：進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W200cfu/g,致病菌不

再檢出。

11月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問題：

院感科（簽名）口期

整改措施及落實情況：

科主任;護(hù)士長：

12月份監(jiān)測登記表

監(jiān)測

抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢

內(nèi)容

空氣

消毒

效

果

監(jiān)

測

護(hù)

醫(yī)

員

人

的

手

監(jiān)

測

物

品

環(huán)

境

表

面

消

毒

效

果

監(jiān)

測

消毒

混

無

菌

物

品

滅

雨

效

果

監(jiān)

渺

則

說明:in類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空

氣W5()0cfu/m3,物體表面W10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手W10cfu/cm2。使用中消毒液W100cfu/ml,無菌器

械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W2OOcfu/g,致病菌不

得檢出。

12月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

得分扣分

存在問題:

院感科（簽名）日期

整改措施及落實情況：

科主任;護(hù)士長：

四季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

培訓(xùn)日期：________________________________________________________

地點：________________________________________________________

主講人：________________________________________________________

參力口者：________________________________________________________

培訓(xùn)內(nèi)容：________________________________________________________

四季度醫(yī)院感染管理活動記錄

時間：地點J

主持人：記錄人

參會人（簽名）：__________________________________________

會議主題：____________________________________________________

會議內(nèi)容：_____________________________________________________

四季度醫(yī)院感染病例登記表

編入院感染感染是否報

口.住院號姓名入院診斷病原體

P日期日期部位告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

本月出院人數(shù)感染率：%(<10)

本月無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率：%()

四季度抗生素使用登記表

月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率

10月

11月

12月

本季平均

四季度職業(yè)暴露登記表

日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告

本季度合計例

上半年紫外燈管監(jiān)測記錄

科室燈管

日期監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測人

編號

紫外線燈管照射強(qiáng)度＞70uW/cn?每半年檢測一次，低于者應(yīng)隨時更換。

下半年紫外燈管監(jiān)測記錄

科室燈管

日期監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測人

編號

紫外線燈管照射強(qiáng)度＞70uW/cn?每半年檢測一次，低于者應(yīng)隨時更換。

本年度醫(yī)院感染病例匯總表

菌

無菌

無

月感染出院感細(xì)菌月感染出院感細(xì)菌

術(shù)

手

手術(shù)

培培

份人數(shù)人數(shù)染份人數(shù)人數(shù)染染

感

感染

養(yǎng)率養(yǎng)率

至

率

率注制率

17

28

39

410

511

612

多重耐藥菌感染病例登記表

檢出抗生素耐藥主治醫(yī)

編號姓名住院號臨床診斷病原體

標(biāo)本情況師

備注：多重耐藥菌包括：MRSA、VRE、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷泊、ESBLsMDRAB

PDRAB及耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌

醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié)

科主任：

監(jiān)測報告單粘貼處：

監(jiān)測報告單粘貼處：

監(jiān)測報告單粘貼處：

臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)

科室時間：總分：100分得分：

分扣

項目檢查標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則

值分

1.組織與制度建設(shè)：5查看資料

科室醫(yī)院感染管理小組分組織、制度、職責(zé)

科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)不健全每項扣1分，

（一）科室醫(yī)院感染管理制度少一人次扣1分，

制參加院感知識培訓(xùn)人數(shù)＞2/3未回答扣1分，不

度醫(yī)院感染控制基本知識掌握情況完整分

建

2.建立完善的科室院感管理文檔：5未建文檔本不得

設(shè)

醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、分分，文件、報告等

10分

消毒效果檢測報告整潔、齊全資料不全扣3分，

定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有缺一項扣1分

記錄未完成扣3分

浜院感染手冊完成情況

嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程：20實地查看

1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊：無菌物品及非分一項不合要求扣2

無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，分

標(biāo)識清楚，分類放置，無過期

（-）

2.無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用，

無

在容器外注明開啟時間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配

菌

3.無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注

原

明開啟時間

則

藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過小時；

204.2

分無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間

5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴(yán)格注明開啟時間，瓶

蓋嚴(yán)密