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惡性心律失常的識(shí)別與護(hù)理

內(nèi)容提要心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)心律失常的定義心律失常的發(fā)病機(jī)制常見心律失常的識(shí)別室性心律失常的識(shí)別與護(hù)理房性心律失常的識(shí)別與護(hù)理心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)正常竇性心律

竇性心律的特點(diǎn)：P波在II，avF導(dǎo)聯(lián)直立，在avR導(dǎo)聯(lián)倒置P波：電壓＜0.25mV，時(shí)間為0.06～0.12s，每一個(gè)QRS波群前均有P－R間段：0.12～0.20S節(jié)律：規(guī)那么心率：60～100次／minQRS波群：0.04～0.10sIIavFavR心房除極的方向II什么是心律失常？由于心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳導(dǎo)速度與沖動(dòng)次序的異常而使心臟活動(dòng)的規(guī)律發(fā)生紊亂，滿意律失常。什么是惡性心律失常所謂惡性心律失常主要指嚴(yán)重威脅生命的室性快速型心律失常。常見的有：?無(wú)梗死證據(jù)的院外猝死復(fù)蘇存活者，大多數(shù)為冠心病患者，其猝死多由室顫所致。?心肌梗死或擴(kuò)張型心肌病合并的單行性持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速。?原發(fā)性心電疾病，如先天性長(zhǎng)QT綜合癥和Brugada綜合征所致的室速和室顫。心律失常的發(fā)病機(jī)制沖動(dòng)形成異常自律性異常心律失常的發(fā)病機(jī)制沖動(dòng)傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)阻滯折返現(xiàn)象：如房室結(jié)性心動(dòng)過(guò)速傳導(dǎo)紊亂：如預(yù)激綜合征常見心律失常類型心律失常的分類〔按快慢分類〕快速心律失常心動(dòng)過(guò)速期前收縮〔早搏〕撲動(dòng)、顫抖緩慢心律失常竇性心動(dòng)過(guò)緩傳導(dǎo)阻滯竇性心動(dòng)過(guò)速頻率快而規(guī)那么的P波，每分鐘在100次以上。QRS波緊跟P波之后，形態(tài)正常。P－R間段：0.12～0.20

護(hù)理要點(diǎn)做好護(hù)理記錄，繼續(xù)觀察心電監(jiān)測(cè)示波變化評(píng)估血流動(dòng)力指標(biāo)．例如：血壓、中心靜脈壓等。防止誘因，減輕病人焦慮，囑其臥床休息，重視病人主訴。治療原發(fā)?。纾焊腥尽⒚撍?、疼痛。通知主管醫(yī)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑酌情選用鎮(zhèn)靜劑或應(yīng)用?受體阻制劑減慢心率室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速正常QRS波群，頻率150-250次/分，節(jié)律規(guī)那么逆型P波不易識(shí)別，常埋藏于QRS波群中或位于其終末部，P－R間段：不能測(cè)量護(hù)理要點(diǎn)及時(shí)通知醫(yī)生，建立靜脈通路。減輕病人焦慮，囑其臥床休息，遵醫(yī)囑給予吸氧，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑。詳細(xì)準(zhǔn)確記錄發(fā)生心律失常的時(shí)間，病人的主訴及對(duì)應(yīng)治療刺激迷走神經(jīng)，以降低心室率。護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率和血壓，配合醫(yī)生使用靜脈藥物〔如：異搏定、西地蘭〕。注意藥物的使用方法。當(dāng)轉(zhuǎn)為竇律后，需密切觀察心律、率的變化，觀察血壓是否恢復(fù)正常對(duì)于休克、胸痛或突然發(fā)生心力衰竭或預(yù)激綜合征患者，應(yīng)立即行同步電轉(zhuǎn)復(fù)。健康宣教，防止誘因，防止復(fù)發(fā)。心房撲動(dòng)P波消失，代之以“F〞波，“F〞波在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰，頻率在250-350bpm，AV傳導(dǎo)比例不定，常合并有不同程度的房室阻滯。心房顫抖P波消失，代之以“f〞波，“f〞波在V1和II導(dǎo)較易識(shí)別，“f〞波頻率在350-650bpm，RR

絕對(duì)不等護(hù)理要點(diǎn)及時(shí)告知醫(yī)生，做好詳細(xì)準(zhǔn)確的護(hù)理記錄。撫慰患者，囑其臥床休息。遵醫(yī)囑給予吸氧建立靜脈通路，配合醫(yī)生使用抗心律失常藥物，如：洋地黃類藥物，以減少繼發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。給予同步電轉(zhuǎn)復(fù)鑒于藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)都有較高的栓塞并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)指導(dǎo)患者應(yīng)用抗凝藥的本卷須知室性期前收縮起源于心室的異位搏動(dòng)點(diǎn)寬大畸形的QRS波〔>0.12S〕提前出現(xiàn)，完全性代償間歇護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)密觀察心電監(jiān)測(cè)，識(shí)別并詳細(xì)準(zhǔn)確記錄室性早搏的出現(xiàn)次數(shù)和形態(tài)評(píng)估血流動(dòng)力指標(biāo)評(píng)估及監(jiān)察血清電解質(zhì)通知醫(yī)生詢問(wèn)患者感覺(jué)，重視病人主訴治療原發(fā)病因使用利多卡因房室交界性期前收縮提前出現(xiàn)的QRS-T波群前后可見逆型P波，或看不見P波多有完全性代償間歇護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)，做好護(hù)理記錄正確識(shí)別心律失常的種類，描記監(jiān)測(cè)條圖，通知醫(yī)生。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予阿托品增加心室率室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速三個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)沒(méi)有P波，P－R間段不能測(cè)量QRS波群寬大畸形，形態(tài)異常，時(shí)限增寬超過(guò)0.12s；ST-T波方向與QRS主波方向相反節(jié)律規(guī)那么，頻率100-250次/分護(hù)理要點(diǎn)積極治療室性心動(dòng)過(guò)速對(duì)防止心室撲動(dòng)與顫抖的發(fā)生很重要，緊急處理分為4步：1.終止室性心動(dòng)過(guò)速，包括藥物與電轉(zhuǎn)復(fù)2.尋找根底原因3.消除可逆性因素，如低血鉀、缺血等4.預(yù)防復(fù)發(fā)護(hù)理要點(diǎn)心室撲動(dòng)沒(méi)有P波，QRS與ST-T無(wú)從分辨。但尚有一定的波形時(shí)。節(jié)律規(guī)那么，心室率150-250bpm，滿意室撲動(dòng)

心室顫抖頻率到達(dá)250-500bpm，波形及振幅均不規(guī)那么，呈混亂的波動(dòng)時(shí)稱為心室顫抖〔根據(jù)波形振幅的大小可分為粗顫和細(xì)顫〕護(hù)理要點(diǎn)室顫/無(wú)脈搏室速處理程序竇性心動(dòng)過(guò)緩緩慢出現(xiàn)的P波，頻率在60次/分以下，QRS波緊跟P波之后，形態(tài)正常。P－R間段：0.12～0.20竇性停搏P波：正常之P波會(huì)在竇性節(jié)律中出現(xiàn)，但卻消失于竇性停止的心律失常中沒(méi)有P波出現(xiàn)時(shí)便沒(méi)有P－R間段,沒(méi)有QRS波群心率：一般是正常的，但也有過(guò)慢的情況護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)：心率是否<60次/分，記錄長(zhǎng)間歇的監(jiān)測(cè)條圖。告之醫(yī)生評(píng)估因心動(dòng)過(guò)緩引起的心輸出量減少的病癥：脈搏細(xì)弱，頭暈，暈厥，氣短，胸痛。撫慰患者，囑其休息，遵醫(yī)囑給予吸氧。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予阿托品或異丙腎靜脈注射必要時(shí)準(zhǔn)備安裝臨時(shí)起搏器房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ度AVBP-R間期大于0.20S,無(wú)QRS波群的脫落。節(jié)律規(guī)那么，心率正常房室傳導(dǎo)阻滯二度I型AVB〔文氏現(xiàn)象〕P-R間期逐漸延長(zhǎng),直至QRS波群脫落，心房節(jié)律規(guī)那么；心室節(jié)律不規(guī)那么；一般心室率較慢。房室傳導(dǎo)阻滯二度II型AVBP-R間期固定,可正?；蜓娱L(zhǎng),間歇性的QRS波群脫落節(jié)律規(guī)那么，數(shù)個(gè)P波才有一個(gè)QRS波群。心房與心室率不一樣，一般心室率較慢。房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯P-P間期相等,R-R間期相等,P波與QRS波群無(wú)關(guān)。P波頻率大于QRS波群。一般心室率較慢護(hù)理要點(diǎn)房室交界性逸搏P波在Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)常倒置，可以埋藏于QRS波中，也可QRS波之后，QRS波與竇性心律時(shí)相似。結(jié)性逸搏心律頻率40-60bpm，快于此范圍稱交界性心動(dòng)過(guò)速。護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)，做好護(hù)理記錄正確識(shí)別心律失常的種類，描記監(jiān)測(cè)條圖，通知醫(yī)生。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予阿托品增加心室率惡性心律失常的護(hù)理護(hù)理評(píng)估健康史病癥與體征輔助檢查心理社會(huì)評(píng)估惡性心律失常的護(hù)理惡性心律失常的護(hù)理〔二〕病癥和體征護(hù)士應(yīng)注意觀察和詢問(wèn)心律失常引起的病癥的程度，持續(xù)的時(shí)間及給病人日常生活帶來(lái)的影響。心悸、心跳脫漏感頭暈、乏力、黒蒙、暈厥胸悶、胸痛、心絞痛呼吸困難脈搏短絀血栓栓塞的病癥血壓下降摸不到脈搏、心跳停止、意識(shí)喪失惡性心律失常的護(hù)理〔三〕輔助檢查1.心電圖檢查2.持續(xù)的心電監(jiān)測(cè)3.特殊檢查：Hotler食道內(nèi)心電圖食道調(diào)博檢查心內(nèi)心電圖檢查4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治鲅咫娊赓|(zhì)心肌酶測(cè)定血清藥物濃度惡性心律失常的護(hù)理心理社會(huì)評(píng)估護(hù)士除了評(píng)估病人焦慮，恐懼與挫折程度外，還應(yīng)評(píng)估病人的應(yīng)激能力和自我認(rèn)同障礙等問(wèn)題。惡性心律失常的護(hù)理護(hù)理措施心電監(jiān)測(cè)生命體征的觀察電復(fù)律和電除顫應(yīng)用抗心律失常藥物的護(hù)理根底護(hù)理心理護(hù)理健康教育

惡性心律失常的護(hù)理￡心電監(jiān)護(hù)護(hù)士應(yīng)具有高度的責(zé)任感及較高的心電專業(yè)知識(shí),能準(zhǔn)確識(shí)別各種心律失常表現(xiàn),對(duì)心律失常的高發(fā)時(shí)間、特點(diǎn)進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理,減少或防止猝死的發(fā)生。對(duì)已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生的心律失常進(jìn)行24h連續(xù)心電監(jiān)護(hù),觀察并記錄心率、心律變化。在監(jiān)測(cè)過(guò)程中要重視惡性心律失常的預(yù)警信號(hào)。當(dāng)發(fā)生多源性室性早搏、頻發(fā)成對(duì)室性早搏，Q-T間期較長(zhǎng)、陣發(fā)室速、扭轉(zhuǎn)型室速、低血鉀、高度心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等應(yīng)引起高度重視。惡性心律失常的護(hù)理￡生命體征變化觀察連續(xù)心電監(jiān)護(hù)的同時(shí),嚴(yán)密觀察生命體征變化及臨床表現(xiàn),并詳細(xì)記錄。在護(hù)理過(guò)程中重視患者主訴。當(dāng)患者原有病癥發(fā)生改變或有新的病癥出現(xiàn)時(shí),應(yīng)提高警惕性。在出現(xiàn)惡性心律失常時(shí),病人多有疲乏、胸悶、眩暈、氣促等病癥,嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、呼吸困難、暈厥,甚至發(fā)生室撲、室顫而猝死。因此,一旦病人出現(xiàn)上述癥述,應(yīng)立即通過(guò)心電監(jiān)護(hù)觀察加以證實(shí),并積極做好預(yù)防措施,控制病情進(jìn)一步開展。惡性心律失常的護(hù)理￡電復(fù)律和電除顫對(duì)房顫、房撲、室上性心動(dòng)過(guò)速單形、室性心動(dòng)過(guò)速等心律失常，假設(shè)藥物療效不佳,應(yīng)積極考慮施行同步電復(fù)律。如心室撲動(dòng)、心室顫抖一旦出現(xiàn),心臟立即喪失排血功能,循環(huán)處于停頓狀態(tài)。因此應(yīng)立即施行非同步電除顫。在電除顫的同時(shí),要進(jìn)行有效地心肺復(fù)蘇,以提高除顫的成功率。由于除顫需爭(zhēng)分奪秒,對(duì)預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)惡性心律失常的病人,應(yīng)將除顫器放置床旁,并經(jīng)常檢查、充電,以保證性能良好,隨時(shí)使用。惡性心律失常的護(hù)理惡性心律失常的護(hù)理￡心理護(hù)理當(dāng)發(fā)生惡性心律失常時(shí),病人一般多有焦慮、恐懼心理,應(yīng)及時(shí)與病人溝通,進(jìn)行心理疏導(dǎo),讓其適時(shí)地釋放心理壓力,并提供家庭及社會(huì)支持,使病人到達(dá)最正確心理狀態(tài),樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。惡性心律失常的護(hù)理￡根底護(hù)理做好生活護(hù)理,保持病室安靜、整潔。并防止勞累、寒冷、飽餐、失眠、排便用力等不良誘因。通過(guò)對(duì)癥護(hù)理,有效地降低惡性心律失常的發(fā)生率。惡性心律失常的護(hù)理￡健康教育在對(duì)患者認(rèn)知評(píng)估的根底上,開展有針對(duì)性的、系統(tǒng)的健康教育,可大大提高患者學(xué)習(xí)健康知識(shí)的興趣及對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)水平,使患者自覺(jué)糾正不良習(xí)慣,提高治療護(hù)理的有效性。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者家屬的健康教育,建立有效的家庭支持網(wǎng),以提高患者的生活及生命質(zhì)量。小練習(xí)1123小練習(xí)2456小練習(xí)3789小練習(xí)4101112病例分析病例：張某，女性，62歲，有冠心病心絞痛病史10年。近2周來(lái)持續(xù)發(fā)生心悸，氣短而就診。查體：P84次/分，BP100/70mmHg，HR110次/分，心律絕對(duì)不規(guī)那么，第1心音強(qiáng)弱不等，肺部聽診未聞及異常，ECG示：P波消失，代之以f波，QRS波群間距絕對(duì)不等。病例分析問(wèn)題：該患者發(fā)生了何種心律失常？試分析該患者快速心律失常與竇性心動(dòng)過(guò)速心電監(jiān)測(cè)波形有何不同？此種心律失常易導(dǎo)致患者發(fā)生哪些常見并發(fā)癥？當(dāng)患者心率增快到156/分。并出現(xiàn)心絞痛病癥時(shí)，該如何處理常用抗心律失常藥物的適應(yīng)證與不良反響藥物適應(yīng)證不良反響利多卡因室性期前收縮，室性心動(dòng)過(guò)速眩暈，感覺(jué)異常，意室顫，特別對(duì)急性心急梗死或識(shí)模糊，譫妄；心臟復(fù)發(fā)形室性心律失常有效，室方面：少數(shù)引起竇房顫復(fù)蘇后防止復(fù)發(fā)結(jié)抑制，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯美西律各種室性快速性心律失?！蔡貝盒?，嘔吐；運(yùn)動(dòng)失別是Q-T間期延長(zhǎng)者〕；常用于調(diào)，震顫；皮疹；心室性心律失常臟方面：低血壓，心動(dòng)過(guò)緩，心律失常加重常用抗心律失常藥物的適應(yīng)證與不良反響常用抗心律失常藥物的適應(yīng)證與不良反響抗心律失常藥物常見的藥物相互作用

抗心律失常藥物常見的藥物相互作用

心臟藥物相互作用藥物后果預(yù)防利多卡因維拉帕米低血壓防止靜脈用藥西咪替丁提高利多卡因濃度減