自考兒科護(hù)理學(xué)二 第16章 兒科重癥監(jiān)護(hù)單位患兒的護(hù)理

第十六章兒科重癥監(jiān)護(hù)單位患兒的護(hù)理

兒科重癥監(jiān)護(hù)單位(pediatricintensivecareunit,PTCU),是指集中利用現(xiàn)代化的診療技術(shù)和

監(jiān)護(hù)手段，對(duì)危重病兒進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)、及時(shí)合理的治療與有效地進(jìn)行搶救和積極的生命支持的病區(qū)。掌

握危重病種的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、基本監(jiān)護(hù)及復(fù)蘇搶救技能、呼吸器等醫(yī)療器械的使用是作為兒童重癥監(jiān)護(hù)

病區(qū)護(hù)士的基本要求。

第一節(jié)兒科重癥單位的監(jiān)護(hù)技術(shù)

重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)是指對(duì)危重癥患者的人體信息和各種醫(yī)療儀器運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)的監(jiān)護(hù)。護(hù)士所承擔(dān)的責(zé)任是

通過某些先進(jìn)儀器對(duì)患兒的病情進(jìn)行系統(tǒng)、連續(xù)和動(dòng)態(tài)的觀察，以利早期發(fā)現(xiàn)問題，為診斷治療提供可

靠依據(jù)。

一、心血管系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)

1.臨床觀察

(1)觀察心率、心律、心音強(qiáng)弱、有無奔馬律、病理性雜音及血壓。

(2)觀察有無呼吸困難；面色、甲床、皮膚色澤、肢端溫度；尿量、肝臟大小等。

2.心電監(jiān)護(hù)臨床上常用的心電監(jiān)護(hù)儀、心肺監(jiān)護(hù)儀、多功能監(jiān)護(hù)儀均屬無創(chuàng)性監(jiān)護(hù)手段，可持續(xù)

監(jiān)測(cè)患者生理參數(shù)的變化。一般常用的監(jiān)護(hù)儀可監(jiān)測(cè)呼吸、體溫、脈搏、血壓(有創(chuàng)法)。

盒式組裝的多功能監(jiān)護(hù)儀，包含血壓(無創(chuàng)法)、血?dú)怙柡投?、?jīng)皮氧分壓、經(jīng)皮二氧化碳分壓

和腦電圖等生理參數(shù)的監(jiān)測(cè)。為觀察患兒的病情變化，常選用床旁監(jiān)護(hù)儀對(duì)患兒進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

心電監(jiān)測(cè)的目的在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律紊亂、心動(dòng)過緩、過速、心臟停搏。心電監(jiān)護(hù)時(shí)電極放置部位并

不嚴(yán)格，不同監(jiān)護(hù)電極放置部位不同，但均不是做心電圖時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)位置，基本要求為能觸發(fā)心率及報(bào)警、

P波清晰、不損傷皮膚、便于搶救。心電監(jiān)護(hù)儀所示的心電圖一般不做作分析報(bào)告用。

目前國(guó)內(nèi)外監(jiān)護(hù)儀電極顏色已趨統(tǒng)一,黃色為正電極、紅色為負(fù)電極、黑色為地線標(biāo)示。

3.動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)血壓是反映循環(huán)功能的重要生命體征，血壓顯著下降提示循環(huán)系統(tǒng)的代償能力衰

竭。收縮壓(SBP)由血容量及心肌收縮力決定。收縮壓的重要性在于保證各臟器供血。舒張壓(DBP)

反映流經(jīng)動(dòng)脈系統(tǒng)的血液流速和動(dòng)脈壁彈性。舒張壓降低是血容量減少的一個(gè)標(biāo)志。脈壓是SBP與DBP

的差值，在低血容量休克時(shí)最先變小。平均動(dòng)脈壓(MAP)是心臟各時(shí)相動(dòng)脈系統(tǒng)的功能壓，是組織灌

注的指標(biāo)。

MAP=(SBP+DBPX2)/3或MAP=DBP+l/3脈壓。

測(cè)量血壓的方法有間接法與直接法兩種：

(1)間接法(無創(chuàng)法)：

普通血壓計(jì)袖帶測(cè)量法：按血壓測(cè)量常規(guī)。

多普勒超聲血流儀袖帶測(cè)量法：多用于新生兒。

電子血壓表：可定時(shí)測(cè)量，熒光屏上能顯示收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓及心率。

無創(chuàng)性指套動(dòng)脈壓測(cè)定儀：利用紅外線原理，經(jīng)微機(jī)處理后顯示數(shù)據(jù)及波形。在低溫低血壓時(shí)，所

測(cè)數(shù)據(jù)接近MAP。

(2)直接法：屬侵入性監(jiān)側(cè)手段(有創(chuàng)法)。

在動(dòng)脈內(nèi)(常用部位為槎動(dòng)脈)放置短導(dǎo)管直接測(cè)壓，可持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，比間接測(cè)壓法準(zhǔn)確。由于

開放了動(dòng)脈，可便于采血。并發(fā)癥為血栓、栓塞、皮膚壞死、假性動(dòng)脈瘤、感染等。

4.中心靜脈壓(CVP)監(jiān)護(hù)

CVP反映進(jìn)入心的血量與心搏出該血量的效率。其高低與右心室功能、靜脈血容量及張力有關(guān)，對(duì)

輸血、輸液治療有指導(dǎo)作用。測(cè)量CVP經(jīng)皮鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺置管法損傷較小。新生兒還可經(jīng)

臍靜脈置管。

正常值：0.588?1.18kPa(6-12cmII20,4.4~8.8mmllg)

CVP導(dǎo)管還可用于靜脈輸液、給藥、靜脈高營(yíng)養(yǎng)，為預(yù)防感染一般不提倡經(jīng)由此處取血。常見的并

發(fā)癥為出血、血腫、感染、空氣栓塞、血栓栓塞、氣胸、血胸等。

5.肺動(dòng)脈壓(PAP)與肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)

PAP正常值為：收縮壓2.67kPa(20mmHg),舒張壓1.33kPa(lOmmllg),平均2.OOkPa(15mmllg)；

低血容量休克時(shí)，PAP多降低；PAP增高可見于心源性休克、創(chuàng)傷性休克、先心病復(fù)蘇后等。

PAWP正常值為：0.8~1.33kPa(6~10mmHg)；PAWP間接反映左心室充盈壓，可作為擴(kuò)容指標(biāo)，對(duì)

肺水腫的診斷亦有幫助。

二、呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)及治療技術(shù)

1.使用人工呼吸機(jī)患兒的監(jiān)護(hù)

(1)每小時(shí)記錄患兒的血壓、脈搏、面色、自主呼吸情況。準(zhǔn)確記錄血?dú)鈾z查結(jié)果和吸痰經(jīng)過及

呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)，如頻率、壓力、潮氣量、呼吸比、氧濃度(FiO。。

(2)觀察病人

1)呼吸情況：使用呼吸機(jī)后，如患兒呼吸平穩(wěn)，表情安詳，面色紅潤(rùn)，血壓穩(wěn)定，自主呼吸與呼

吸機(jī)合拍(同步)，表示通氣適宜，插管位置正確，機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)正常。反之，使用機(jī)器后，病人出現(xiàn)焦慮，

煩躁不安，掙扎、鼻扇、發(fā)組、呼吸急促，則說明可能有通氣不足、管道漏氣或痰堵，在吸痰后或確認(rèn)

非機(jī)器故障時(shí)，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，采取其他如加大通氣量或吸氣壓力等措施。

2)循環(huán)情況：開始使用呼吸機(jī)時(shí)，要密切觀察心率、血壓，以了解壓力與通氣量是否適宜.當(dāng)持

續(xù)心率加快，血壓偏低，說明通氣量過大。

3)機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況：使用前檢查呼吸機(jī)管道和各部件接頭有無松脫、漏氣，管道是否有扭曲受壓。

使用中注意看儀表、聽聲音，了解機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況。當(dāng)定容型呼吸機(jī)壓力明顯增高，定壓型呼吸機(jī)進(jìn)氣時(shí)

間過短時(shí)，應(yīng)檢查有無痰液堵塞，氣道梗阻或機(jī)器故障等情況。

4)呼吸機(jī)報(bào)警裝置：其關(guān)鍵部分是壓力監(jiān)測(cè)，壓力過高、過低時(shí)均能報(bào)警。性能良好的呼吸機(jī)，

電源、氣源、吸氧濃度、吸入氣溫度等不符合要求時(shí)均可報(bào)警。

5)吸入氣體的加溫濕化效果：吸入氣體溫度約32?34℃并含飽和水蒸氣為宜。吸入氣含飽和水蒸

氣時(shí)，塑料管道上可見密集的小水珠?室溫過低，管道內(nèi)將形成大水珠，稱冷凝水。每天應(yīng)排除管道中

冷凝水4?5次，以防其進(jìn)入呼吸道，引起感染和“溺水”。必須保持呼吸麗而與插管連接處處于

管道的最高位置，以防“溺水”發(fā)生。

6)觀察通氣功能時(shí)，以PaC02為指標(biāo)比較可靠。臨床中做血?dú)夥治龌虮O(jiān)測(cè)經(jīng)皮二氧化碳分壓及呼

出氣二氧化碳分壓。

7)使用帶套囊的氣管插管，應(yīng)每2h放氣15?20min,以防氣管黏膜長(zhǎng)期受壓，缺血壞死。注意體

外指示小囊不可過分膨脹，漏氣時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

8)做好口腔及氣管切開的護(hù)理。

2.監(jiān)測(cè)吸入氧濃度，避免長(zhǎng)期高濃度氧吸入

吸氧濃度為1.0——持續(xù)吸入時(shí)間＜6h；

吸氧濃度＞0.6時(shí)—其持續(xù)吸入時(shí)間V24?48h。

3.血?dú)夥治雒芮杏^察血?dú)夥治鼋Y(jié)果，注意有無呼吸衰歇的征象。

4.心肺監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)呼吸多利用熱敏或阻抗式原理監(jiān)測(cè)呼吸頻率及深度。小兒常用的是阻抗式呼吸

監(jiān)護(hù),借助置放于胸部的電極,測(cè)定與呼吸動(dòng)作變化相應(yīng)的胸部阻抗所形成的呼吸運(yùn)動(dòng)圖或肺氣流圖。

屏幕可顯示呼吸波形及頻率。新生兒監(jiān)護(hù)儀多有窒息報(bào)警，一般以20s為無呼吸的報(bào)警限，還可記錄窒

息次數(shù)。

5.經(jīng)皮氧監(jiān)測(cè)(transcutaneousoxygenmonitoring,TcPO2)TcPO2為非損傷性監(jiān)測(cè)方法，可連

續(xù)觀察血中Pa02變化。多適用于新生兒、嬰幼兒，皮下脂肪越薄，所測(cè)結(jié)果越可靠。電極需放于上胸

部、腹部、大腿或上臂內(nèi)側(cè)等皮膚角化薄弱又便于固定密封且避開大血管又有良好毛細(xì)血管網(wǎng)之處。局

部皮膚需加熱至42?44℃,其意義在于：①使電極下毛細(xì)血管內(nèi)血液動(dòng)脈化；②使局部皮膚角質(zhì)層的脂

質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，易于皮膚氧逸出。但應(yīng)防止由于加溫引起的皮膚燙傷，并注意定時(shí)更換電極放置部位。

6.經(jīng)皮二氧化碳監(jiān)測(cè)(transcutaneouscarbonbioxidemonitoring,TcPCO2)

TcPC02與TcP02一樣，屬于非創(chuàng)傷性連續(xù)監(jiān)測(cè)法?將電極放置于皮膚上連續(xù)測(cè)定二氧化碳張力，能

反映患兒病情的動(dòng)態(tài)變化，指導(dǎo)臨床用藥和調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。溫度對(duì)TcPC02的測(cè)試結(jié)果會(huì)產(chǎn)生影響。

溫度每上升1℃,可使TcPC02提高4.5%。這些影響將導(dǎo)致TcPC02值高于PaC02。二者呈線性關(guān)系，現(xiàn)

已有儀器同時(shí)監(jiān)測(cè)TcP02及TcPC02?

7.經(jīng)皮血氧飽和度(TcS02)監(jiān)測(cè)為非損傷性監(jiān)測(cè)方法，可連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度和脈率。探頭可為

指套形、夾子狀(夾在耳垂)或扁平樣(貼在前額)。使用方便、安全，對(duì)皮膚不造成熱損傷。對(duì)嚴(yán)重

低血壓、低血容量和應(yīng)用擴(kuò)血管藥物后的病人使用，檢查結(jié)果較TcP02精確。

三、神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)

1.臨床觀察密切觀察患兒的意識(shí)狀態(tài)、姿勢(shì)、瞳孔、呼吸、深淺反射、肌力、肌張力、病理反射

等。

2.Glasgow評(píng)分有助于判斷意識(shí)狀態(tài)，觀察病情進(jìn)展及了解預(yù)后。最差者3分，最佳者15分，見

下表。

睜眼最佳語(yǔ)言反應(yīng)最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

反應(yīng)反應(yīng)評(píng)分反應(yīng)評(píng)分

按指令運(yùn)動(dòng)6

自動(dòng)睜眼4正確對(duì)話5

能確定疼痛部位5

說話時(shí)睜眼3含糊對(duì)話4隨痛刺激躲避4

疼痛刺激睜眼2不恰當(dāng)對(duì)話3隨痛刺激肢體屈曲(去皮質(zhì))3

不理解對(duì)話22

隨痛刺激肢體伸展(去大腦)

缺如1

缺如

缺如11

Glasgow評(píng)分表

3.測(cè)定顱內(nèi)壓及血壓，監(jiān)測(cè)腦灌注顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)可以引起腦疝和腦血流的中斷。保持血壓、

顱內(nèi)壓穩(wěn)定是維持腦灌注壓的保證。腦未受傷的情況下，腦灌注壓(CPP)為5.33~6.67kPa(40~50mmIlg),

即足以維持正常腦血流量。

顱壓正常值因患兒年齡、測(cè)壓部位及測(cè)壓方法而異。咳嗽、哭鬧、煩躁、排便等均可使顱壓暫時(shí)增

高。一般認(rèn)為小兒顱內(nèi)壓(ICP)>1.33~1.99kPa(10?15mmHg)為顱內(nèi)高壓。

監(jiān)測(cè)顱壓的方法有：

(1)腰椎穿刺測(cè)腦脊液壓力：顱內(nèi)壓增高時(shí)，采用此法有導(dǎo)致腦疝危險(xiǎn)。必須腰穿時(shí)應(yīng)先用甘露

醇一次，30min后再行穿刺，穿刺后平臥休息2h以上。當(dāng)壓力超過0.98?1.47kPa(7?llmmllg)應(yīng)考

慮存在顱高壓。

監(jiān)測(cè)顱壓的方法有：

(2)腦室穿刺測(cè)壓：利用腰穿針刺入側(cè)腦室后，連接測(cè)壓管測(cè)定顱壓，該方法比腰穿測(cè)壓安全。

同時(shí)在顱壓監(jiān)測(cè)下可行控制性腦脊液引流降壓，還可進(jìn)行腦室內(nèi)注射藥治療腦室膜炎。

(3)顱壓監(jiān)測(cè)儀前鹵直接測(cè)壓：該方法為非損傷性測(cè)壓法。測(cè)量時(shí)將傳感器放置于新生兒、嬰兒

未閉的前鹵直接讀數(shù)，數(shù)值為顱壓增高數(shù)。囪門太小者不宜用此方法。

(4)持續(xù)直接顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)法：為損傷性顱壓監(jiān)測(cè)法。操作時(shí)將專用探頭(感應(yīng)器)直接置放于硬

膜外、蛛網(wǎng)膜表面或腦室內(nèi)測(cè)壓。此方法能連續(xù)、精確監(jiān)測(cè)顱壓的瞬時(shí)變化。其缺點(diǎn)存在著出血、感染

及腦組織損傷的危險(xiǎn)。目前該方法因設(shè)備昂貴，難于普及。

(5)腦電圖：可出現(xiàn)局灶性或彌漫性異常，結(jié)合臨床癥狀有助于診斷，并可追蹤其演變過程。

四、體溫檢測(cè)

常用水銀溫度計(jì)或電子半導(dǎo)體溫度計(jì)測(cè)溫。電子半導(dǎo)體溫度計(jì)可同時(shí)在多個(gè)部位測(cè)溫，且可直接讀

數(shù)，頗為方便。測(cè)溫部位包括：中心體溫(肛門、口腔、鼻咽部、食道、鼓膜的溫度)與體表溫度(指、

趾、腋下、皮膚）。肛指（趾）溫差可間接反映外周血管有無收縮及周圍組織灌注情況，正常時(shí)應(yīng)〈2℃,

3?6℃示周圍血管高度收縮，>7℃則存在血液向身體的重要臟器集中，外周血供明顯減少的現(xiàn)象。

人體能保持正常體溫的最低環(huán)境溫度稱臨界溫度，即調(diào)節(jié)溫度范圍。使體內(nèi)氧耗量最小又能保持正

常體溫的環(huán)境溫度稱適中溫度（中性溫度）。在此溫度范圍內(nèi)，體溫完全由血管的舒縮控制，產(chǎn)熱維持

最低水平。環(huán)境溫度與裸體皮溫（腹壁）之差在1.5C以內(nèi)機(jī)體氧耗量最小。成人與新生兒的臨界溫度

與中性溫度差異明顯，在NICU的臨床護(hù)理工作中心須予以重視，指導(dǎo)曖箱的正確使用（見下表）。

成人及新生兒的臨界溫度與適中溫度

中性溫度（°C）臨界溫度（℃）

成人281

新生兒2823

早產(chǎn)兒3428

第二節(jié)急性呼吸衰竭

一、定義

呼吸衰竭是指由各種原因?qū)е碌闹袠谢颍ê停┩庵苄缘暮粑砉δ墚惓?，使?dòng)脈血氧分壓下降和

（或）二氧化碳分壓增加，患兒有呼吸困難（窘迫）及意識(shí)狀態(tài)的改變。兒童呼吸衰竭多為急性呼吸衰

竭，有較高的死亡率。

二、分型

1.低氧性呼吸衰竭是指在排除發(fā)絹型心臟病的前提下，患兒在吸入氧濃度（FiOz）>60%時(shí)，動(dòng)脈

氧分壓<60mmHg。

2.高碳酸血癥性呼吸衰竭是指急性期PaC02>50mmHgo

三、病因

1.外周性呼吸衰竭即由呼吸器官本身疾病引起，包括原發(fā)于氣道、肺、肺循環(huán)等病變。臨床上以

低氧血癥為主，患兒常有呼吸困難、呼吸做功增加。

2.中樞性呼吸衰竭即由呼吸的驅(qū)動(dòng)障礙所致的呼吸衰竭，呼吸器官本身正常，呼吸泵出現(xiàn)異常。

呼吸泵異常包括從呼吸中樞、脊髓到呼吸肌和胸廓各部位的病變，導(dǎo)致肺泡通氣不足，血二氧化碳分壓

增高。

四、病理生理

1.主要病理生理是呼吸系統(tǒng)不能有效的在空氣-血液間進(jìn)行氧和二氧化碳的氣體交換，導(dǎo)致機(jī)體氧

的供應(yīng)和二氧化碳的排出不能滿足代謝的需求。

2.低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響換氣障礙型呼吸衰竭和通氣障礙型呼吸衰竭兩者的最終結(jié)

果是發(fā)生缺氧、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒。腦細(xì)胞滲透性發(fā)生變化，出現(xiàn)腦水腫，使呼吸中樞受損

出現(xiàn)呼吸困難，甚至呼吸抑制。通氣量進(jìn)一步減少，其結(jié)果又加重了呼吸性酸中毒和缺氧，形成惡性循

環(huán)。此外，嚴(yán)重的呼吸性酸中毒影響心肌收縮力，心搏出量減少，血壓下降，腎血流減少，腎小球的濾

過率降低，嚴(yán)重者導(dǎo)致腎功能不全，產(chǎn)生代謝性酸中毒，酸中毒程度進(jìn)一步加重。

五、臨床表現(xiàn)

1.呼吸系統(tǒng)癥狀

（1）呼吸困難：上呼吸道梗阻時(shí)以吸氣性呼吸困難為主；下呼吸道梗阻時(shí)以呼氣性呼吸困難為主;

呼吸頻率加快及鼻翼扇動(dòng)；輔助呼吸肌活動(dòng)加強(qiáng)出現(xiàn)三凹征。

（2）呼吸抑制：呼吸肌麻痹者，呼吸淺而無力；中樞性呼吸衰竭表現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊，深淺不勻，

出現(xiàn)潮式呼吸、嘆息樣呼吸、雙吸氣及下頜呼吸。

2.低氧血癥和高碳酸血癥的癥狀

(1)低氧血癥

1)發(fā)絹：PaO2<5.3kPa(40mmHg),Sa()2<0.75kPa時(shí)出現(xiàn)發(fā)絹。以唇、口周、甲床等處明顯。嚴(yán)

重貧血，血紅蛋白低于50g/L時(shí)不會(huì)出現(xiàn)發(fā)組。

2)其他：心率增快、心律不齊、易激動(dòng)、嗜睡，甚至驚厥、昏迷、消化道出血、肝功能受損、少

尿或無尿甚至腎功能衰竭。

(2)高碳酸血癥：出汗、煩躁不安、意識(shí)障礙、皮膚潮紅、口唇暗紅、瞳孔縮小，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)昏

睡、肢體顫動(dòng)，甚至昏迷、視乳頭水腫，H+濃度不斷增加，pH值下降，呼吸性酸中毒。

六、診斷檢查

動(dòng)脈血血?dú)夥治鍪窃\斷呼吸衰竭的主要方法，將吸入氧濃度>60%時(shí)，動(dòng)脈氧分壓Pa02<60minHg,

急性期PaC02>50mmllg作為呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

七、治療原則及護(hù)理措施

1.病因治療針對(duì)呼吸衰竭的原因與誘因，及時(shí)處理。

2.防治感染最好根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)選擇適當(dāng)抗生素。

3.改善呼吸功能

(1)保持氣道通暢：吸痰、翻身、拍背、體位引流、加強(qiáng)呼吸道溫濕化以保持呼吸道通暢.

(2)改善缺氧和促進(jìn)二氧化碳排出：

①吸氧：低氧血癥較高碳酸血癥的危害大，而用氧相對(duì)安全，故而應(yīng)在疾病早期給予吸氧。根據(jù)血

氣結(jié)果，調(diào)整用氧濃度。給氧方法可采用鼻導(dǎo)管、口罩、頭罩或氧帳。在PaCO2不高的情況下可采用CPAP

正壓通氣治療。

②霧化吸入：每次15?20min,每日2次，可在霧化器內(nèi)加入解痙、化痰、消炎等藥物，達(dá)到稀釋

痰液和促進(jìn)痰液排出的目的。

4.糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂

(1)靜脈輸液，保證熱量、水和電解質(zhì)的供給。

(2)呼吸性酸中毒主要通過改善通氣糾正，若合并代酸，pH值低于7.20時(shí)，可靜脈滴注碳酸氫鈉

液，其只有在具有相當(dāng)?shù)耐夤δ軙r(shí)才能發(fā)揮其糾正酸中毒的作用，因?yàn)樘妓釟溻c與酸結(jié)合過程中產(chǎn)生

的二氧化碳，在通氣功能未改善時(shí)，二氧化碳潴留增加，加重酸中毒。

在治療呼吸衰竭過程中，常因并發(fā)低鉀、低氯血癥，產(chǎn)生代謝性酸中毒，有時(shí)伴低鈉，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀、

氯、鈉等。

5.維持心、腦、肺、腎功能

(1)并發(fā)心力衰竭可用洋地黃制劑。

(2)脫水劑：常用20%甘露醇快速靜脈滴注。

(3)合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可用多巴胺、酚妥拉明。

(4)利尿劑：

①吠塞米在短期內(nèi)使肺內(nèi)水分減少，減輕呼吸困難；

②乙酰噗胺為碳酸醉酶抑制劑，使用時(shí)，注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，防止電解質(zhì)紊亂。

(5)腎上腺皮質(zhì)激素：常用地塞米松。

6.機(jī)械通氣的應(yīng)用：機(jī)械通氣是指用呼吸機(jī)產(chǎn)生間歇正壓，將氣體送入肺內(nèi)的機(jī)械呼吸，呼氣是靠

胸廓和肺臟的自然回縮完成的。呼吸機(jī)的治療作用在于改善通氣功能和換氣功能，減輕呼吸肌的負(fù)擔(dān)。

呼吸衰竭患兒經(jīng)保守治療病情不見好轉(zhuǎn)，可通過氣管插管或氣管切開進(jìn)行機(jī)械通氣。目前，機(jī)械通氣已

成為呼吸衰竭治療的主要手段。

(1)應(yīng)用指征

①血?dú)夥治龇虾粑ソ邩?biāo)準(zhǔn)。

②呼吸頻率減低至正常的1/2或以下。

③呼吸微弱，全肺呼吸音減低或呼吸停止。

④頻繁發(fā)作的呼吸暫停。

（2）氣管內(nèi)插管

①插管途徑：經(jīng)鼻、經(jīng)口和氣管切開。

②物品準(zhǔn)備：

a.急救車備于床邊（包括心肺復(fù)蘇必備的藥物、器械）；

b.手控復(fù)蘇器、插管鉗、喉鏡（包括喉鏡柄、兩個(gè)大小不同的喉鏡片、并盡可能準(zhǔn)備直、彎型鏡片），

配套插管接頭、簡(jiǎn)易氣囊、復(fù)蘇器、膠布。

③氣管插管的選擇：

2歲以上患兒使用的導(dǎo)管內(nèi)徑——年齡/4+4計(jì)算;

緊急情況：估計(jì)法一一導(dǎo)管外徑約等于患兒小手指粗細(xì)。

經(jīng)鼻插管時(shí)，導(dǎo)管留置長(zhǎng)度較經(jīng)口者增加1?3cm,為適應(yīng)個(gè)體差異，需另備內(nèi)徑較標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管分別大

和小0.5cm的導(dǎo)管各一個(gè)；上呼吸道梗阻患兒使用的導(dǎo)管宜偏細(xì)，以防壓迫喉部，加重水腫；年長(zhǎng)患兒

盡量選用低位套囊的導(dǎo)管，防止漏氣及誤吸（見下表）。

小兒氣管導(dǎo)管號(hào)選擇及插入長(zhǎng)度

插入長(zhǎng)度（cm）

年齡導(dǎo)管內(nèi)徑號(hào)

經(jīng)口插者經(jīng)鼻插者

早產(chǎn)兒2.5?3.07?98?12

足月兒3-3.151012

6個(gè)月3.51113

1歲4.01215

2歲4.51316

4歲5.01517

6歲5.51619

8歲6.01820

10歲6.52022

12歲7.02122

④經(jīng)鼻或經(jīng)口置入氣管插管的配合與固定：置入氣管插管時(shí)一般由甲、乙兩名護(hù)士配合醫(yī)生操作。

甲護(hù)士負(fù)責(zé)固定病人，觀察患兒呼吸、心率、面色等情況；乙護(hù)士負(fù)責(zé)準(zhǔn)備、傳遞物品并協(xié)助固定氣管

插管。

a.操作前，甲護(hù)士把置入氣管插管所需的物品放置病人處，把方巾折疊為長(zhǎng)12cmX3.5cm左右的布

卷墊于患兒肩下，使患兒下頜輕輕上抬。置管前，吸出口、鼻腔分泌物。在醫(yī)生放置氣管插管的過程中，

監(jiān)測(cè)患兒心臟速率和節(jié)律的變化，觀察有無心動(dòng)過緩和心率不齊等。

b.氣管插管置入成功后，由乙護(hù)士協(xié)助醫(yī)生吸凈患兒口腔、咽喉部的分泌物，用加壓給氧氣囊經(jīng)氣

管插管給氧，同時(shí)聽診兩肺呼吸音，以判斷氣管插管的位置。插管易滑入右側(cè)，使左側(cè)呼吸音減低.

c.聽診后確信氣管插管在氣管內(nèi)后便可以固定。用“工”形膠布固定導(dǎo)管（見下圖），并記錄導(dǎo)管

內(nèi)徑、進(jìn)入氣管部分的導(dǎo)管長(zhǎng)度、鼻腔外剩余部分的導(dǎo)管長(zhǎng)度。為減少無效腔，一般以2?3cm為宜。

重新連接好氣管插管接頭，連接呼吸機(jī)，收拾物品，將病人安置在舒適體位。

⑤氣管切開：氣管切開與經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管相比，氣管切開可減少呼吸道解剖死腔，便于吸痰，

可長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，肺部感染和氣管損傷等并發(fā)癥機(jī)會(huì)增多。小嬰兒氣管切開并發(fā)癥較多,

小嬰兒及病情可望在3?7日內(nèi)有明顯好轉(zhuǎn)者，大多采用經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管。多發(fā)性神經(jīng)根炎、乙型

腦炎及依賴呼吸機(jī)長(zhǎng)期治療者，由于氣管切開對(duì)保持呼吸道通暢和患兒安全有重要作用，宜采用氣管切

開。為防止氣管切開套管與氣管間漏氣，年長(zhǎng)兒做氣管切開時(shí)在套管外部要加用橡膠氣囊。嬰兒氣管狹

窄，不必用氣囊。

氣囊的使用方法：行氣管切開術(shù)前，需準(zhǔn)備好已消毒的裝有橡膠氣囊的套管；切開氣管，將套管插

入切口后，用5ml注射器向氣囊內(nèi)緩慢注入空氣，直至用聽診器測(cè)聽不到氣體從病人頸部、口和鼻腔漏

出的聲音為止。小兒患者注入氣量約2?4ml。氣囊的作用是防止氣體從口、鼻腔漏出，同時(shí)阻止咽部痰

液流入氣管。氣囊的空氣一般2h放空一次，每次10?20min,以免長(zhǎng)期壓迫氣管黏膜，引起缺血、水腫

或壞死。

⑥基本護(hù)理要求：

a.由專人24h對(duì)使用呼吸機(jī)的患兒進(jìn)行特護(hù)；

b.護(hù)士必須根據(jù)患兒病情詳細(xì)制定護(hù)理計(jì)劃，按時(shí)完成護(hù)理措施，并作出評(píng)價(jià)；

c.建立特護(hù)記錄，詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、病情、血?dú)饨Y(jié)果、呼吸機(jī)參數(shù)等；

d.執(zhí)行醫(yī)囑必須嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)”的原則。

e.病情觀察和護(hù)理查體：每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓、皮膚顏色、末梢循環(huán)狀況;

監(jiān)測(cè)有無三凹征，聽診呼吸音，以鑒別氣管插管的位置，有無氣胸；觀察胸廓運(yùn)動(dòng)；自主呼吸與呼吸機(jī)

是否同步；自主呼吸運(yùn)動(dòng)強(qiáng)弱；肢體活動(dòng)情況；

f.吸痰：正確的吸痰方法是維持有效機(jī)械呼吸的關(guān)鍵。吸痰的間隔時(shí)間不宜硬性規(guī)定，應(yīng)以肺部聽

診為依據(jù)，一般2h吸痰一次，痰多時(shí)應(yīng)及時(shí)吸，病情好轉(zhuǎn)后可逐漸延長(zhǎng)。吸痰的全部過程都應(yīng)高度注

意無菌操作，以減少呼吸道繼發(fā)感染。

吸痰常規(guī)：

a.用物：吸痰盤放置床旁，每日消毒一次；盤中備有無菌治療巾一塊，彎盤一個(gè)，內(nèi)放氣管內(nèi)滴藥

注射器；小罐2個(gè)，分別放置口腔及氣管內(nèi)吸痰管；小杯一個(gè)，內(nèi)裝生理鹽水，備沖洗吸痰管用；另備

加壓給氧氣囊、吸引器及拍背墊。

b.吸痰管：最好每次使用一次性吸痰管。條件限制時(shí)可使用橡膠導(dǎo)尿管，但必須每日用畢清洗并消

毒，不能重復(fù)使用。

c.每次吸痰前戴口罩、洗手。

d.操作步驟：

A.助手加大供氧流量，連接加壓給氧氣囊及氧氣壓力表；

B.操作者用拍背墊在患兒前胸或后背施以均勻力量拍打6~8次；

C.助手脫掉呼吸機(jī)管道，加壓給氧至患兒血氧飽和度至90%?95%或病人皮膚紅、甲床無發(fā)絹。

D.操作者將吸痰管輕而迅速地放入氣管插管內(nèi)至底部，放入過程中應(yīng)先將近端折曲或?qū)⑽倒艿膫?cè)

孔用拇指遮蓋，防止吸引力過大造成黏膜損傷，吸痰時(shí)將曲折的吸痰管或被遮蓋的吸痰管側(cè)孔放開向外

抽吸并轉(zhuǎn)動(dòng)吸痰管直至體外，然后立即加壓給氧。痰液黏稠時(shí)，在病人吸氣時(shí)向氣管內(nèi)注入0.9%NSl?

2ml,再次加壓給氧5?10s后吸痰。吸痰管在氣管插管內(nèi)停留時(shí)間不超過10s。

E.吸痰后加壓給氧至患兒無煩躁和發(fā)絹；

F.吸痰后翻身；

G.連接呼吸機(jī)管道，觀察呼吸機(jī)參數(shù)到設(shè)定范圍；

H.使用呼吸機(jī)輔助換氣時(shí)，密切監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)及機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，護(hù)士應(yīng)具備判斷呼吸機(jī)參數(shù)變化

原因和排除呼吸機(jī)故障的能力。

(3)呼吸機(jī)的類型

①定壓型：每次輸入氣體到一定壓力后停止即轉(zhuǎn)換成呼氣。該型的潮氣量、呼吸頻率及吸氣、呼氣

時(shí)間均不能直接調(diào)節(jié)。通氣阻力大時(shí)，通氣量不能保證。用氧及壓縮空氣為動(dòng)力。適用于無明顯氣道阻

力增加或順應(yīng)性下降的呼吸道疾病患者。

②定容型：每次輸入氣量恒定，預(yù)定的潮氣量壓入肺部后轉(zhuǎn)為呼氣期，此型的結(jié)構(gòu)可簡(jiǎn)可繁，潮氣

量、呼吸頻率、吸氣呼氣比值均可調(diào)節(jié)。適用于無自主呼吸、肺順應(yīng)性降低及無氣道阻力增加的患兒。

③定時(shí)型：定時(shí)型按固定時(shí)間送氣給病人。為持續(xù)氣流，吸氣壓力、流量、吸氣呼氣時(shí)間均可單獨(dú)

調(diào)整。裝有電子控制器的定壓型呼吸器，多有時(shí)間轉(zhuǎn)換裝置，此型最適用于小嬰兒。

(4)呼吸機(jī)的通氣方式：基本通氣方式可分為控制通氣與輔助通氣兩大類。控制通氣患兒呼吸完

全由呼吸機(jī)控制，呼吸頻率、潮氣量、吸氣呼氣時(shí)間等均事先調(diào)定；輔助通氣是指由病人吸氣引發(fā)啟動(dòng)

的機(jī)械呼吸。此外，還有一些特殊的通氣方式：

①間歇強(qiáng)制呼吸(IMV)：呼吸機(jī)頻率較慢，病人除了得到強(qiáng)制的機(jī)械呼吸，在呼吸機(jī)不做正壓通

氣時(shí)，由于呼吸機(jī)有持續(xù)氣流供氣，患者可進(jìn)行自主呼吸。適用于有一定自主呼吸能力的病人，或用于

準(zhǔn)備脫離呼吸機(jī)的過程。

②呼氣終末正壓(positiveend-expiratorypressure,PEEP)：可使呼氣末保持一定正壓，防止

肺泡萎縮。呼氣末壓力一般設(shè)置在0.2?0.6kPa(2~8cmI120)之間。

③壓力支持通氣(pressuresupportventilation,PSV)：這種通氣方式由病人吸氣信號(hào)引發(fā)，

以預(yù)先調(diào)定的壓力支持水平幫助病人吸氣，吸氣時(shí)間和呼吸頻率均可由病人控制。它比IMV更符合生理

需要，有利于發(fā)揮病人自身的呼吸能力，使疲勞的呼吸肌易于恢復(fù)。

(5)呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)：

①呼吸頻率：通常采用近于正常的呼吸頻率(兒童20次/分，嬰兒40次/分以下)，通常改變通氣

量的方法主要是調(diào)節(jié)呼吸頻率；

②潮氣量：是影響通氣量的基本因素，使用呼吸機(jī)在開始時(shí)所需的潮氣量明顯大于正常潮氣量的數(shù)

值，約在8?15ml/kg,以后可用lOml/kg。

③吸氣峰壓：壓力一般在1.5?2.0kPa(15?20cmH2。)，必要時(shí)可增大至3.OkPa(30cmHQ)以上；

呼氣末的壓力即PEEP,0.2?0.3kPa(2~3cmH20)為生理PEEP水平,0.4?0.7kPa(4~7cmH20)為中度

PEEP水平,0.8?LOkPa(8?lOcmHQ)為高水平PEEP,但很少用。過高的PEEP可影響循環(huán),增加氣胸

機(jī)會(huì)；

④流速：不考慮壓力的限制，通常流速越大，潮氣量越大，壓力也越高；嬰兒呼吸機(jī)的流速，由于

要保持持續(xù)氣流，至少要是每分鐘通氣量的兩倍，一般在4?10L/min；⑤吸/呼時(shí)間比：通常在1：2

到2：1,吸氣時(shí)間長(zhǎng)對(duì)擴(kuò)張肺泡有利，但增加循環(huán)負(fù)擔(dān)。

(6)停用呼吸機(jī)時(shí)的幾個(gè)問題

①停用呼吸機(jī)指征：

a.患兒病情改善，呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定；

b.能維持自主呼吸2?3h以上無異常；

c.吸入50%氧時(shí),Pa02>6.65kPa(50mmHg),PaC02<6.65kPa(50mmlIg),可開始撤離呼吸機(jī)。

②停用呼吸機(jī)步驟：

a.一般經(jīng)過IPPV-IMV-CPAP的過程。用IMV時(shí)，逐漸減少呼吸頻率，以增加自主呼吸；更改呼吸

機(jī)參數(shù)時(shí)，需一項(xiàng)一項(xiàng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，不可操之過急，并在更改指標(biāo)后15min配合血?dú)夥治?，觀察患兒情況

變化；

b.若能脫離呼吸機(jī)2?3h而患兒無異常，則距完全脫離呼吸機(jī)已為時(shí)不遠(yuǎn)。

③拔管：

a.脫掉呼吸機(jī)管道，吸凈患兒氣管插管、口腔、鼻腔、咽喉部的分泌物；

b.經(jīng)氣管插管為患兒加壓給氧，直至拔出氣管插管為止；

*再次用棉簽清潔患兒鼻腔，吸凈口腔分泌物，保持氣道通暢；

d.繼續(xù)觀察患兒病情變化，15min后復(fù)查血?dú)狻?/p>

第三節(jié)急性顱內(nèi)壓升高

一、定義

急性顱內(nèi)壓增高(acuteintracranialhypertension)是多種疾病引起腦實(shí)質(zhì)和/或顱內(nèi)液體量增

加所致的一種臨床綜合征。如不及時(shí)診斷處理，可危及生命。

二、病因

L顱內(nèi)、外感染腦炎、腦膜炎、重癥肺炎、中毒性痢疾等。

2.腦缺血缺氧各種病因造成的窒息、呼吸心跳驟停和休克等。

3.顱內(nèi)占位性病變腦腫瘤、寄生蟲、顱內(nèi)血管畸形和腦膿腫等。

4.其他顱內(nèi)出血，各種原因引起的腦脊液產(chǎn)生過多或腦脊液循環(huán)受阻等。

三、發(fā)病機(jī)制

顱骨腔內(nèi)容納腦組織、腦血管系統(tǒng)及腦脊液。腦組織、腦血管系統(tǒng)和腦脊液所產(chǎn)生的壓力稱為顱內(nèi)

壓。腦脊液壓力超過1.67kPa(180mmI120)即為顱內(nèi)高壓。凡可使腦實(shí)質(zhì)、腦室、顱內(nèi)血管、硬膜下腔

與外腔以及蛛網(wǎng)膜下腔增大或膨脹的因素，均可引起顱內(nèi)壓增高。

四、臨床表現(xiàn)

1.頭痛顱內(nèi)壓增高使腦膜、血管或神經(jīng)受擠壓或炎癥刺激引起頭痛。頭痛可呈廣泛性或局限性，

咳嗽、大便或頭部位置改變時(shí)可使頭痛加重。

2.嘔吐常為噴射性，多不伴惡心。

3.頭部體征嬰兒鹵門緊張、膨隆，失去正常搏動(dòng)。

4.意識(shí)障礙早期有性格變化，淡漠、遲鈍、學(xué)習(xí)記憶力下降、嗜睡或不安、興奮、以致昏迷。

5.眼部表現(xiàn)眼球突出、上視受累(落日眼)、偏盲、一過性視物模糊甚至失明、眼底檢查可見視

乳頭水腫。

6.生命體征改變血壓升高，一般以收縮壓最先升高，繼而脈率減少，呼吸增快，呼吸節(jié)律不整。

7.腦疝瞳孔不等大，對(duì)光反應(yīng)減弱或消失；頸強(qiáng)直，四肢肌張力增加呈強(qiáng)直性抽搐；意識(shí)障礙加

深。如不及時(shí)處理，患兒昏迷加重，可呈去大腦強(qiáng)直至呼吸循環(huán)衰竭。

五、診斷檢查

1.血、尿、便常規(guī)檢查及必要的血液生化檢查如電解質(zhì)、血氨、肝功能等。

2.腰椎穿刺腦脊液除常規(guī)檢查外應(yīng)作細(xì)胞學(xué)檢查以除外腫瘤。

3.顱骨B超適用于因門未閉的嬰兒。

4.腦CT檢查

六、治療原則和護(hù)理措施

1.病因治療抗感染，改善呼吸及循環(huán)；硬膜下積液、積血、積膿、腦內(nèi)血腫等可穿刺放液；顱內(nèi)

腫物需要手術(shù)治療。

2.一般治療和護(hù)理

(1)臥位；頭部略抬高呈20°?30°角，以利腦靜脈回流；如有腦疝前軀癥狀時(shí)，應(yīng)平臥或頭略

低。

(2)環(huán)境：保持絕對(duì)安靜，避免喧嘩和儀器的噪聲。

(3)預(yù)防并發(fā)癥：對(duì)昏迷患兒要注意眼、耳、鼻、口腔及皮膚的護(hù)理，防止出現(xiàn)眼炎、中耳炎、

口腔炎及褥瘡。保持呼吸道通暢，按需吸痰翻身，預(yù)防吸入性肺炎。

(4)病情觀察：監(jiān)測(cè)體溫、心率、呼吸、血壓、血?dú)饨Y(jié)果、電解質(zhì)、神志和瞳孔等變化，避免體

溫過高、二氧化碳潴留、酸中毒和缺氧等可加重腦水腫的因素。

(5)降低顱內(nèi)壓：首選20%甘露醇，每次0.5?1.0g/kg,一般4?6h一次。為達(dá)到高滲利尿的目

的，注射脫水時(shí)應(yīng)在15-30min內(nèi)推注或快速滴入靜脈。給藥后，應(yīng)精確記錄尿量、測(cè)血壓、注意瞳孔

和電解質(zhì)的變化。

(6)體液療法：體液療法的原則既要防止腦水腫加重，又要避免電解質(zhì)紊亂，入量應(yīng)略少于出量,

注意觀察有無酸中毒、低鉀、低鈣的臨床表現(xiàn)。

(7)呼吸支持：意識(shí)障礙或昏迷的患兒需置氣管插管保持呼吸道通暢，以氣囊通氣或呼吸機(jī)控制

呼吸，增加通氣量，降低PaCOz,可減少腦血流量，降低顱壓。PaCOz應(yīng)維持在3.3?4.7kPa,PaOz維持

在12kPa左右。

第四節(jié)心跳呼吸驟停

一、定義

心跳呼吸停止(cardiopulmonaryarrest,CPA)是指呼吸循環(huán)功能停止，意識(shí)喪失或抽搐，脈搏

消失，血壓測(cè)不出。心電圖示心動(dòng)極緩-停搏型或心室纖顫。此時(shí)患兒面臨死亡，如及時(shí)搶救，往往可

以復(fù)生。

二、病因

各種原因均可引起心跳呼吸驟停，常見的原因有：

1.窒息各種原因所致新生兒窒息，如被子悶窒、異物或乳汁嗆入氣管、痰堵塞。

2.意外事件電擊、溺水、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血等。

3.各種感染敗血癥、感染性休克、顱內(nèi)感染。

4.藥物中毒和過敏青霉素過敏、麻醉意外及洋地黃、錦劑中毒等。

5.電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂血鈣過高或過低、嚴(yán)重酸中毒等。

6.醫(yī)源性因素胸部或心臟手術(shù)等。

7.心源性心肌病、心肌炎、先天性心臟病、心律失常、急性心包填塞等。

8.嬰兒猝死綜合征(suddeninfantdeathsyndrome,SIDS)。

三、病理生理

1.缺氧呼吸心跳驟停時(shí)首先導(dǎo)致機(jī)體缺氧。當(dāng)機(jī)體組織缺氧時(shí)遂出現(xiàn)無氧糖酵，產(chǎn)生過多的乳酸,

引起代謝性酸中毒。缺氧、酸中毒可抑制心肌收縮力，影響細(xì)胞膜功能，使K+從細(xì)胞內(nèi)逸出，促發(fā)心室

顫動(dòng)而停搏。腦的耗氧量占全身耗氧量的20%?50%,嚴(yán)重缺氧時(shí)，腦組織首先受損害。心跳呼吸停止4~

6min即可導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡。

2.二氧化碳潴留二氧化碳濃度增高可抑制竇房結(jié)的傳導(dǎo)，引起心動(dòng)過緩和心律不齊，并抑制心肌

收縮力，可引起腦血管擴(kuò)張，導(dǎo)致腦水腫。

四、診斷檢查

心電圖出現(xiàn)心搏徐緩、心室顫動(dòng)、心室停搏。

五、常見護(hù)理問題

潛在并發(fā)癥為低氧血癥、腦水腫、心輸血量減少或心律失常、電解質(zhì)紊亂。

六、治療原則和護(hù)理措施

現(xiàn)場(chǎng)搶救是重要的一環(huán)。搶救目的是盡快恢復(fù)肺部氣體交換和重建循環(huán)。搶救措施歸結(jié)為：

A(airway)即通暢氣道;

B(breathing)即人工呼吸;

C(circulation)即心臟按壓,建立人工循環(huán);

D(drug)即復(fù)蘇藥物應(yīng)用；

E(ECG)即心電圖監(jiān)護(hù);

F(defibrillation)即消除心室纖顫。

1.呼吸復(fù)蘇

(1)建立通暢氣道：首先清除口、咽腔和氣管內(nèi)分泌物，隨即進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，如有可能，

盡快做氣管插管。

(2)口對(duì)口人工呼吸：操作時(shí)，使患兒置仰臥位，稍抬起頭部，使頭頸伸展，托頜、捏鼻、扒唇,

對(duì)準(zhǔn)患兒口內(nèi)吹氣，直到患兒胸部稍膨起，則停止吹氣，放松鼻孔，使肺部氣體排出。吹氣與排氣的時(shí)

間之比應(yīng)為1：2。

呼吸頻率，兒童為20?24次/分，嬰幼兒為30?40次/分。最好能用簡(jiǎn)易呼吸器。

(3)氣管插管，加壓給氧：插管后接呼吸機(jī)，有利于加壓給氧和輔助通氣。

(4)護(hù)理興奮劑：應(yīng)慎用，因大量呼吸興奮藥可加重神經(jīng)細(xì)胞的缺氧損傷。

2.心臟復(fù)蘇，建立血液循環(huán)

(1)心臟按壓：將患兒平臥于硬板，搶救者以手掌根部壓心前區(qū)胸骨處，另一只手壓在該手背上,

使胸骨下陷3?4cm,頻率60?80次/分，對(duì)較小嬰兒可用雙手環(huán)抱患兒胸部，將第2至第5指并攏置于

背部，雙手大拇指置于一胸骨中1/3處,然后用兩手拇指與其余4指同時(shí)相對(duì)按壓，胸骨下陷幅度約2cm,

頻率為100次/分。為便于記憶，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)建議小兒胸外按壓深度為其胸廓的1/3較為適宜,此按

壓深度可產(chǎn)生相對(duì)較高的冠狀動(dòng)脈灌注壓，按壓頻率除新生兒外均為100次/分。

心臟復(fù)蘇成功的標(biāo)志：

①捫到頸、肱、股動(dòng)脈跳動(dòng)，測(cè)得血壓＞8kPa(eOnunHg)；

②聽到心音，心律失常轉(zhuǎn)為竇性心律；

③瞳孔收縮為組織灌流量和氧供給量充足的最早指征；

④口、唇、甲床顏色轉(zhuǎn)紅。

(2)藥物治療

①心搏停止時(shí)應(yīng)用：

a.腎上腺素：能增加心肌收縮力，并能使細(xì)小室顫轉(zhuǎn)為粗大室顫，使病人對(duì)直流電擊除顫作用呈有

效反應(yīng)。首劑用量0.lmg/kg或1：10000腎上腺素0.lml/kg,可通過靜脈給藥或氣管內(nèi)給藥,3?5min

若無效可重復(fù)使用該劑量。腎上腺素不能直接加入碳酸氫鈉溶液中輸入，因堿性藥物可減低其效果.

b.其他:

用5%碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒，對(duì)恢復(fù)心肌收縮力、維持正常心功能甚為重要。首次用量為1.5~

2ml/kg,此后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果再給予堿溶液。

在嬰幼兒有佝僂病或有低鈣血癥時(shí)，可用10%葡萄糖酸鈣靜脈緩注，劑量為每次0.2?0.3ml/kg。

50%葡萄糖液靜脈推注可維護(hù)心肌功能和糾正低血糖，每次2ml/kgo

②心搏徐緩：為心跳停搏前的先兆，或?yàn)閲?yán)重竇性心動(dòng)過緩，或系II、IH度房室傳導(dǎo)阻滯所致。可

應(yīng)用阿托品、腎上腺素治療。

③室性心動(dòng)過速：可迅速發(fā)展為室顫而致死。常用藥物為利多卡因，它能抑制心室異位節(jié)律點(diǎn)的自

律性。利多卡因的初次劑量為lmg/kg,在1?2min內(nèi)推注完畢，如一次靜脈注射無效，可每隔5min重

復(fù)注射一次，直到心動(dòng)過速停止或在20min內(nèi)總量已達(dá)5mg/kg為止。

④心室顫動(dòng)：簡(jiǎn)稱室顫，為臨終現(xiàn)象?？刹捎眯赝庵绷麟姵?。電極上涂以導(dǎo)電膠，一極置于胸骨

右緣，另一極置于左腋后線，相當(dāng)于心尖的水平。

3.大腦復(fù)蘇

(1)氧療：詳見本章急性呼吸衰竭一節(jié)。

(2)人工冬眠療法：詳見本章急性顱內(nèi)壓增高一節(jié)。

(3)降低顱內(nèi)壓藥物的應(yīng)用：詳見顱內(nèi)壓增高一節(jié)。

(4)腎上腺素及皮質(zhì)激素的應(yīng)用：見急性呼吸衰竭。

(5)控制性過度通氣療法：見急性呼吸衰竭。

(6)鈣通道阻斷劑的應(yīng)用：如尼莫地平、硝苯地平等能降低血管阻力，增加血流量，對(duì)腦缺血性

疾病能防止Ca2+內(nèi)流，有保護(hù)腦細(xì)胞的作用。

4.心、肺、腦復(fù)蘇后的護(hù)理心肺復(fù)蘇僅是搶救心跳呼吸驟?；純旱牡谝徊剑姆螐?fù)蘇后患兒仍面

臨多種威脅，如腦缺氧、心律紊亂、低血壓、電解質(zhì)紊亂及繼發(fā)性感染等。因此必須有專人護(hù)理，嚴(yán)密

觀察病情變化。

(1)心電監(jiān)護(hù)：注意心率變化及異常波形，防止心臟再度驟停。

(2)呼吸管理：保持呼吸道通暢，必要時(shí)插氣管插管，使用呼吸機(jī)。根據(jù)病人情況及時(shí)吸痰，所

供氧氣要濕化，疑有感染者，應(yīng)及時(shí)送痰培養(yǎng)及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)。

(3)維持有效循環(huán)量及水電解質(zhì)平衡：監(jiān)測(cè)血壓、周圍循環(huán)、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。嚴(yán)格記錄出入量，

保證熱量供給，糾正酸中毒、低鉀、高鈉等癥狀。

(4)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：保證口腔、皮膚、會(huì)陰的清潔，防止發(fā)生繼發(fā)性感染。

(5)給予患兒及家庭的支持：精心護(hù)理患兒，保證患兒的安全和舒適；多與患兒父母交談，客觀

準(zhǔn)確地介紹病情，聆聽其父母的主述，鼓勵(lì)患兒父母參與可能的護(hù)理活動(dòng)。

第五節(jié)急性中毒患兒的救治

一、概述

急性中毒是指具有毒性作用的物質(zhì)通過不同途徑進(jìn)入人體后，引起某些組織和器官的功能性和器質(zhì)

性損害，出現(xiàn)一系列的中毒癥狀和體征，甚至危及生命。

(-)原因

1.誤食小兒由于年幼無知而致誤食。如誤食毒鼠藥、毒草、未經(jīng)去毒處理的木薯、保管不嚴(yán)的藥

物等。

2.母嬰途徑妊娠和哺乳期婦女服用的某些藥物或毒物可通過胎盤屏障和泌乳使胎兒和嬰幼兒中

毒。

3.疏忽和粗心家長(zhǎng)或保育人員毒物誤作普通食物讓兒童食入，如未經(jīng)做熟的扁豆或腌漬時(shí)間過短

的蔬菜等。

4.接觸毒物吸入或皮膚接觸毒物。

(二)診斷檢查

急性中毒的診斷主要依據(jù)毒物的接觸史、患兒的臨床癥狀體征和毒物鑒定。

1.病史

(1)詢問毒物接觸史：了解進(jìn)食或接觸過哪些毒物、進(jìn)食量和時(shí)間。

(2)了解患兒出現(xiàn)了哪些癥狀，癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和發(fā)展過程。

(3)對(duì)過去一向健康而突然出現(xiàn)難以解釋的癥狀，如腹痛、惡心、嘔吐、青紫或皮膚潮紅、多汗

等，尤其是在家中、集體兒童機(jī)構(gòu)中有數(shù)人同時(shí)發(fā)病時(shí)，要考慮有急性中毒的可能性。應(yīng)詳細(xì)了解患兒

的生活環(huán)境有無與毒物接觸的可能，檢查患兒的衣物及活動(dòng)環(huán)境有無毒物殘留，以掌握重要資料為明確

診斷提供線索。

2.體格檢查

(1)注意一般情況、神志狀態(tài)及生命體征。

(2)觀察特征性癥狀和體征：有無驚厥、昏迷和狂躁；有無喉水腫和肺水腫；有無特殊的氣味；

瞳孔有無擴(kuò)大和縮小；皮膚的顏色和濕度有無異常；有無口腔黏膜糜爛、流涎、腹痛、嘔吐、腹瀉等。

(3)毒物鑒定：對(duì)未明或不明中毒原因的患兒，可收集剩余毒物、嘔吐物、洗胃內(nèi)容物或根據(jù)可

疑線索分別采用血漿、尿液或糞便進(jìn)行毒物鑒定。

(三)處理原則和護(hù)理措施

立即終止毒物對(duì)機(jī)體的接觸，進(jìn)行早期治療，對(duì)中毒原因不明者，在診斷的同時(shí)，先作一般急救處

理，防止中毒程度的發(fā)展。

1.處理原則

(1)清除毒物

(2)促進(jìn)毒物排瀉

(3)使用特效解毒劑

(4)阻滯毒物吸收

(5)對(duì)癥治療

(1)清除毒物

①口服毒物中毒：采用催吐、洗胃、洗腸和導(dǎo)渴等方法清除消化道毒物。

a.催吐：適用于食入毒物4?6h內(nèi)，神志清楚、合作和年齡較大的兒童。一般采用刺激患兒的咽喉

部和咽后壁引起嘔吐，或先口服1：5000高鎰酸鉀溶液100?200ml再催吐的方法?？诜赂菨{10?

15mL而后飲水200ml,也是一種安全有效的催吐措施。催吐禁用于：神志不清，躁動(dòng)不合作，年齡小,

腐蝕劑和油劑中毒者。

b.洗胃：適用于服入流質(zhì)或水溶性毒物4?6h內(nèi)的患兒。常用洗胃溶液有溫開水或生理鹽水，也可

根據(jù)毒物性質(zhì)而采用特殊洗胃液。

強(qiáng)酸、強(qiáng)堿中毒切忌洗胃，以免引起胃黏膜損傷，甚至導(dǎo)致食道或胃穿孔，但可采用中和方法：強(qiáng)

酸中毒可用鎂乳、氫氧化鋁凝膠等弱堿做中和劑，但不宜使用碳酸氫鈉，以免產(chǎn)氣過多形成胃腸脹氣甚

至穿孔；強(qiáng)堿中毒可選用食醋、3%醋酸等作中和劑；牛奶、豆?jié){、蛋清等對(duì)強(qiáng)酸、強(qiáng)堿中毒均可起中和

作用，并有保護(hù)胃黏膜的作用。

c.洗腸：適用于毒物已食入4h以上且仍存留于小腸和大腸者，尤以巴比妥類和重金屬類中毒洗腸

為必要。常用的洗腸液有：1%溫鹽水或肥皂水。

d.導(dǎo)瀉：中毒6h以上者，毒物大多已進(jìn)入腸道，服用瀉劑使毒物盡快排出，常選用25%硫酸鎂溶液

每次0.4?0.5ml/kg。一般不用油類瀉藥，以免增加脂溶性毒物，如酚、碘等的吸收。強(qiáng)酸、強(qiáng)堿中毒

及嚴(yán)重腹瀉者忌使用導(dǎo)瀉方法。

②吸入中毒：立即將病人撤離現(xiàn)場(chǎng)，吸入新鮮空氣或吸入氧氣，并保持氣道通暢。

③皮膚接觸中毒：立即脫去污染的衣服，暴露皮膚用清水沖洗。強(qiáng)酸、強(qiáng)堿類污染皮膚時(shí)，應(yīng)先用

干布沾干后沖洗。強(qiáng)酸可選用3%?5%碳酸氫鈉或肥皂水沖洗；強(qiáng)堿可用3%?5%醋酸或食用淡醋沖洗，

特別應(yīng)注意患兒的毛發(fā)、指縫等最易殘留毒物的部位。

(2)促進(jìn)毒物排瀉

①利尿：毒物進(jìn)入人體后多由腎臟排泄、肝臟解毒?？诜罅刻撬蜢o脈點(diǎn)滴5%葡萄糖溶液，可以

稀釋毒物在血液內(nèi)的濃度，增加尿量促進(jìn)毒物排瀉，并具有保護(hù)肝臟的作用。需要時(shí)可用利尿劑，利尿

時(shí)注意水、電解質(zhì)的平衡問題。

②透析療法：適用于某些急性中毒伴腎功能不全者。根據(jù)患兒中毒性質(zhì)的不同可分別采用腹膜透析

和血液透析的方法。

(3)使用特效解毒劑：不同的毒物引起的中毒可使用相應(yīng)特效解毒劑，如有機(jī)磷中毒選用解磷定

或氯磷定治療；亞硝酸鹽中毒可用美藍(lán)治療。

(4)阻滯毒物吸收：在使用催吐或洗胃治療以達(dá)到吸附毒物的目的。牛奶、蛋清、豆?jié){、濃茶能

分別與不同毒物發(fā)生沉淀作用，從而延緩或阻止毒物吸收。

(5)對(duì)癥治療：對(duì)癥治療要根據(jù)患兒在救治過程中出現(xiàn)的具體情況，區(qū)分輕重緩急，有針對(duì)性的

進(jìn)行。對(duì)癥治療主要針對(duì)以下幾個(gè)問題：

①休克和循環(huán)衰竭；

②呼吸衰竭；

③心、肝、腎、腦、肺等重要臟器功能異常：

④電解質(zhì)紊亂和貧血；

⑤驚厥；

⑥繼發(fā)感染等。

2.護(hù)理措施

(1)保持呼吸道通暢：松解患兒衣服，置患兒于平臥，頭偏向于一側(cè)，隨時(shí)清除呼吸道分泌物防

止誤吸。對(duì)于昏迷、驚厥患兒應(yīng)用牙墊和舌鉗，謹(jǐn)防舌后墜引起的通氣障礙。

(2)密切觀察病情：詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、皮膚、口腔流涎、神志等情況，

并注意有無出血傾向。

(3)防止受傷：對(duì)于意識(shí)不清、有驚厥的患兒，必須專人看護(hù)，加床檔，防止受傷。特別對(duì)中毒

癥狀重伴有驚厥的患兒，應(yīng)在控制驚厥后采取洗胃措施。洗胃時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免人為的造成損傷。

(4)對(duì)癥護(hù)理：對(duì)高熱患兒應(yīng)采取物理或藥物降溫；對(duì)體溫不升者應(yīng)注意保暖；對(duì)昏迷患者，應(yīng)2

小時(shí)變換一次體位，在褥瘡好發(fā)部位使用防褥瘡墊，防止褥瘡。

(5)預(yù)防并發(fā)癥：對(duì)呼吸困難者應(yīng)給予吸氧，必要時(shí)使用氣管插管和人工呼吸器；對(duì)于接受催吐、

導(dǎo)瀉治療的病人，應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量，保護(hù)血管，保證輸入，密切觀察尿量、皮膚彈性、有無眼淚等。

二、毒鼠藥中毒

毒鼠藥（敵鼠）是一種新型抗凝血滅鼠劑，屬高毒類。小兒中毒多是由于毒鼠藥放置不妥，以至小

兒自取誤食；或因誤食被毒鼠藥污染的糧食及毒死的家禽家畜所致。

（-）毒物及中毒特點(diǎn)

1.毒物毒鼠藥進(jìn)入小兒體內(nèi)后，造成維生素K的活性減低，影響凝血酶原和凝血因子在肝臟中的

合成，凝血過程出現(xiàn)障礙，表現(xiàn)為機(jī)體各部位出血現(xiàn)象；毒鼠藥還可造成人體毛細(xì)血管壁的損傷，增加

其脆性和通透性，加重出血傾向。

2.中毒特點(diǎn)由于誤食量的不同可在誤食后短時(shí)至第三天內(nèi)出現(xiàn)癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛等，繼

而出現(xiàn)出血傾向：鼻、牙齦出血、皮膚紫瘢，嚴(yán)重者可有心、腦等重要器官出血；如出血嚴(yán)重，可因缺

血缺氧導(dǎo)致休克。

（二）急救處理措施

1.催吐、洗胃和導(dǎo)瀉，解除毒物，減少毒物吸收。

2.維生素KJOmg肌注或加入葡萄糖液內(nèi)靜脈緩慢注射，每日2?3次，持續(xù)3?5日。病情嚴(yán)重的患

兒首次劑量可加大，并加用足量的維生素C治療，必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素。

3.對(duì)失血過多患兒，迅速輸入新鮮血液以預(yù)防缺血缺氧引起休克。

三、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

有機(jī)磷農(nóng)藥種類很多，常用的有對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷、敵敵畏、敵百樂、樂果等，根據(jù)其毒性的強(qiáng)弱分

為高毒、中毒、低毒三類。高毒類有機(jī)磷農(nóng)藥少量接觸即可中毒，低毒類大量進(jìn)入體內(nèi)亦可發(fā)生危害。

小兒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒原因多為：誤食被有機(jī)磷農(nóng)藥污染的食物；使用沾染農(nóng)藥的玩具或農(nóng)具；母親

使用農(nóng)藥后未認(rèn)真洗手及換衣服而喂嬰兒；或較大兒童在噴過有機(jī)磷農(nóng)藥的田地附近玩耍引起中毒。

（一）臨床表現(xiàn)

一般急性中毒多在12h內(nèi)發(fā)病，經(jīng)吸入、口服高濃度或劇毒的有機(jī)磷農(nóng)藥，可在幾分鐘到十幾分鐘

內(nèi)出現(xiàn)癥狀以至死亡。

（1）農(nóng)藥中毒早期或輕癥可出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、流涎、多汗、視物模糊、乏力等。

（2）病情較重者出現(xiàn)瞳孔縮小、肌肉震顫、流淚、支氣管分泌物增多、肺部有干濕啰音和哮鳴音、

腹痛、腹瀉、意識(shí)恍惚、行路困難、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。

（3）重癥患者常有心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯等心率失常，血壓升高或下降，發(fā)絡(luò)、呼吸困難、