醫(yī)院評審要點解讀(1)-廣東省人民醫(yī)院

學(xué)習(xí)關(guān)注強調(diào)聚焦醫(yī)院評審要點解讀關(guān)于醫(yī)院評審3Definition

定義“Accreditationisaprocessofself-assessmentandexternalpeerassessmentusedbyhealthcareorganizationstoaccuratelyassesstheirlevelofperformanceinrelationtoestablishedstandardsandthentoimplementwaytocontinuouslyimprove.”“評審是自我評估和外部同行評估的過程，醫(yī)療機構(gòu)采用該手段根據(jù)既定標(biāo)準(zhǔn)對自身性能水平進(jìn)行評估，并在之后采取措施不斷改進(jìn)?！?-JCI什么是醫(yī)院評審

醫(yī)院評審是國際上通用的一種醫(yī)療機構(gòu)管理方式，其意義在于全面推進(jìn)醫(yī)院建設(shè)和促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高

醫(yī)院評審是一個動態(tài)和循證過程，包括

(1)建立評審制度；確定評審周期；制訂評審標(biāo)準(zhǔn)（2）政府主導(dǎo)；社會參與。（3）方式：同行評議評價（4）內(nèi)容：（1）結(jié)構(gòu)質(zhì)量

（2）過程質(zhì)量（3）結(jié)果質(zhì)量醫(yī)院評審的目的

醫(yī)院評審的作用

確保質(zhì)量與安全

患者受益獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)得到尊重和保護增加培訓(xùn)機會

員工受益完善診療規(guī)范改善診療環(huán)境促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)

醫(yī)院受益提高管理水平提升服務(wù)品質(zhì)

《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級兒童醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級眼科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級腫瘤醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級心血管病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級傳染病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級口腔醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》衛(wèi)生部醫(yī)管司已出臺10類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)新標(biāo)準(zhǔn)的特點與思路《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》

試圖探索新指標(biāo)新體系新方法新理念探索更為科學(xué)的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)體系探索改進(jìn)現(xiàn)場的檢查與評價方法探索建立動態(tài)的質(zhì)量與信息監(jiān)測探索持續(xù)改進(jìn)的管理方法與理念新的標(biāo)準(zhǔn)在設(shè)計思路上是按照基本標(biāo)準(zhǔn)；核心標(biāo)準(zhǔn)；與優(yōu)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，程螺旋式遞進(jìn)關(guān)系。采納PDCA循環(huán)的管理思想，堅持質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。在使用標(biāo)準(zhǔn)與評價方法上采用審核自查報告；現(xiàn)場追蹤檢查；數(shù)據(jù)分析；社會評價與周期性評價及專項檢查相結(jié)合的方法。設(shè)計思路與方法細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)類別一、基本標(biāo)準(zhǔn)項目適用于所有三級綜合醫(yī)院二、核心標(biāo)準(zhǔn)項目為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心（★重點）標(biāo)準(zhǔn)”。三、可選標(biāo)準(zhǔn)項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。

衛(wèi)生部醫(yī)管司促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)程應(yīng)用PDCA的循環(huán)的理論評價結(jié)果評審標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如下：衛(wèi)生部醫(yī)管司ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有改進(jìn)有成效有監(jiān)管有分析有實施有執(zhí)行有計劃有制度PDCAPDCPD有P或無P結(jié)果表達(dá)Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。衛(wèi)生部醫(yī)管司細(xì)則條款設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)

第1-6章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，其中設(shè)立“核心條目”共48條，用“★”表達(dá)；第7章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，共29條。衛(wèi)生部醫(yī)管司章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648第一章至第六章各章節(jié)的條款分布學(xué)習(xí)把握《醫(yī)院評審暫行辦法》中的原則要點第五條各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報衛(wèi)生部備案。第十五條

醫(yī)院評審周期為4年。第十六條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按年度制訂評審計劃，并報上級衛(wèi)生行政部門備案。評審計劃包括：（一）本年度參加評審的醫(yī)院名冊；（二）本年度評審工作的時間安排；（三）年度評審重點和組織實施方案；（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。第十七條

醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：（一）醫(yī)院評審申請書；（二）醫(yī)院自評報告；（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；（四）評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作。醫(yī)院評審暫行辦法第二十四條

醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。第五章評審結(jié)論第三十四條各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。第三十五條甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標(biāo)識必須與等級證書相符。第三十六條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個月的整改期。第三十七條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。第三十八條醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。中止評審第四十七條醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；（二）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。終止評審第四十八條醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，直接判定評審結(jié)論為不合格：（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；（四）存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。違規(guī)處理第四十九條醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識：（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；（二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；（三）拒不配合評審工作的；（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請評審的；（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。衛(wèi)生部醫(yī)管司第一章

堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求二、科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機制三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)-核心標(biāo)準(zhǔn)1四、應(yīng)急管理-核心標(biāo)準(zhǔn)1五、臨床醫(yī)學(xué)教育六、科研及其成果按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。第二章

醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)二、門診流程管理三、急診管理-核心標(biāo)準(zhǔn)1四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理六、患者的合法權(quán)益-核心標(biāo)準(zhǔn)1七、投訴管理八、就診環(huán)境管理（一）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。第三章

患者安全《醫(yī)院管理評價指南2008版》按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（八）對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)

十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

二十、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)

二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

二十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)

二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)

二十四、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)

二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)

二十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等的要求。醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能夠提供24小時急診檢驗服務(wù)。病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)?！斗派湓\療管理規(guī)定》;《放射診療許可證》《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)》

4．18．1．1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務(wù)滿足臨床需要?！荆谩?．醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》。2．提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，能滿足臨床需要。3．Ｘ線攝影、超聲檢查提供24小時×7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有明確的服務(wù)項目、時限規(guī)定并公示，普通項目當(dāng)日完成檢查并出具報告，能遵循執(zhí)行。2．ＣＴ、ＭＲI提供24×7天的急診檢查服務(wù)。3．有完善的ＰＡＣＳ系統(tǒng)?！荆痢糠稀埃隆?，并1．各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理。2．ＰＡＣＳ系統(tǒng)運行良好，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲功能?！夺t(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2006]73號第二條本辦法所稱醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室是指對取自人體的各種標(biāo)本進(jìn)行生物學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、化學(xué)、血液免疫學(xué)、血液學(xué)、生物物理學(xué)、細(xì)胞學(xué)等檢驗，并為臨床提供醫(yī)學(xué)檢驗服務(wù)的實驗室。第五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強臨床實驗室建設(shè)和管理，規(guī)范臨床實驗室執(zhí)業(yè)行為，保證臨床實驗室按照安全、準(zhǔn)確、及時、有效、經(jīng)濟、便民和保護患者隱私的原則開展臨床檢驗工作。第九條醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。

4．16．1．1．1臨床檢驗項目滿足臨床需要?！荆谩?．按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。2．開展檢驗項目滿足臨床需要。3．檢驗項目具有前沿性、能夠保證疑難疾病的診斷。4．檢驗項目應(yīng)覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種。5．對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫(yī)院提供服務(wù)，或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款?！荆隆糠稀埃谩?，并1．每年都有為臨床推出新項目。2．微生物檢驗項目對院內(nèi)感染控制及合理用藥提供充分支持?！荆痢糠稀埃隆?，并1．以書面或網(wǎng)絡(luò)形式定期（至少每季）向臨床科室通報細(xì)菌耐藥情況。2．至少每半年一次向臨床征求對項目設(shè)置合理性意見，持續(xù)改進(jìn)，確保檢驗項目滿足臨床需求。第五章

護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護理管理組織體系二、護理人力資源管理三、臨床護理質(zhì)量管理與改進(jìn)四、護理安全管理五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測5．3．1．1根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，【Ｃ】1．依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。2．護理人員掌握分級護理的內(nèi)容。有護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機制。3．有護理級別標(biāo)識，患者的護理級別與病情相符。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室對分級護理落實情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。2．主管部門對分級護理落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！荆痢糠稀埃隆保Ψ旨壸o理落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。第六章

醫(yī)院管理（一）依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。（五）貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。六、財務(wù)與價格管理（一）執(zhí)行《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)機構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，財務(wù)管理體制、經(jīng)濟核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。第六條

醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的財務(wù)機構(gòu)，按國家有關(guān)規(guī)定配備專職人員，會計人員須持證上崗。三級醫(yī)院須設(shè)置總會計師，其他醫(yī)院可根據(jù)實際情況參照設(shè)置。第七條

醫(yī)院實行“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財務(wù)管理體制。醫(yī)院的財務(wù)活動在醫(yī)院負(fù)責(zé)人及總會計師領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院財務(wù)部門集中管理。6．6．2．2醫(yī)院實行總會計師制。【Ｃ】1．醫(yī)院實行總會計師制，根據(jù)《醫(yī)院財務(wù)制度》規(guī)定明確總會計師的職責(zé)和權(quán)利。2．總會計師知曉本崗位的履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．總會計師承擔(dān)相應(yīng)的財務(wù)活動領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任。2．醫(yī)院對總會計師履職有保障機制?！荆痢糠稀埃隆?，并財務(wù)管理與監(jiān)督體系完善，財務(wù)管理規(guī)范有序，有持續(xù)改進(jìn)。《醫(yī)院財務(wù)制度》強調(diào)整體評價過程管理環(huán)節(jié)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)追蹤檢查法；臨床路徑；單病種質(zhì)量管理

追蹤檢查方法學(xué)是一種檢查過程質(zhì)量管理的方法學(xué)。通過對醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行跟蹤檢查，以全面評估醫(yī)院服務(wù)的組織系統(tǒng)和程序。追蹤者方法的兩種類型：一是對病人的追蹤者–跟隨病人；。二是系統(tǒng)追蹤者–跟隨系統(tǒng)。（一）以病人為線索，從“病人”實際感受診療服務(wù)的體驗，了解與評價醫(yī)院整體的服務(wù)質(zhì)量。（二）通過追蹤病人，了解其在醫(yī)療護理服務(wù)中的經(jīng)歷評價醫(yī)院服務(wù)的貫連性。（三）追蹤病人接受診療的服務(wù)過程、察看環(huán)境設(shè)施，病人的安全、權(quán)益、隱私的保護及醫(yī)院感染控制?！皞€案追蹤”體現(xiàn)以病人為中心的理念《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護人員基本技能要求》《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》《放射診療管理規(guī)定》《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)個案追蹤評價路徑

涉及標(biāo)準(zhǔn)要素藥物治療12345急危重癥12345醫(yī)院感染12345整體護理12345臨檢病理12345質(zhì)量指標(biāo)12345質(zhì)量管理12345個案追蹤評價路徑涉及標(biāo)準(zhǔn)要素“系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想

評價醫(yī)院對評審標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)節(jié)要點的遵從程度。即醫(yī)院對規(guī)章制度、管理流程、診療常規(guī)與操作規(guī)范的執(zhí)行力。（如藥物治療管理–如何處理好各個藥物治療管理功能，包括藥品的甄選、采購、運輸、儲藏、分裝、調(diào)配、處方、醫(yī)囑、使用等環(huán)節(jié)。）考察醫(yī)院的管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密、有無疏漏。QualityChain

OperationGoodPractices(GxP)R&DGCP(臨床試驗)FormulationGFP(處方)RegistrationGRPManufacturingGMP/GLPStorageGSPDistributionGDP(配送)DispensingGPPConsumersProperuse藥品質(zhì)量追蹤檢查GMP生產(chǎn)GSP經(jīng)營GRP注冊GDP配送GSP儲存GPP調(diào)劑GCP臨床試驗GFP處方消費者Consumers藥品質(zhì)量有監(jiān)控，種類、數(shù)量有動態(tài)清單急救車藥品上鎖病人用藥需經(jīng)藥師核對，沒有私備藥品已抽藥之空針應(yīng)貼標(biāo)簽標(biāo)示病人姓名及藥劑藥品開封后依規(guī)定標(biāo)示開封日及過期日給藥時確認(rèn)藥物劑量、給藥途徑、給藥時間并確實留有記錄給藥后觀察病人的反應(yīng)且留有記錄藥品管理追蹤檢查藥物治療12345醫(yī)院感染12345急危重癥12345整體護理12345臨檢病理12345質(zhì)量指標(biāo)12345質(zhì)量管理12345系統(tǒng)追蹤評價路徑標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要素例如藥物治療12345急危重癥12345醫(yī)院感染12345整體護理12345臨檢病理12345質(zhì)量指標(biāo)12345質(zhì)量管理12345

系統(tǒng)追蹤+個案追蹤評價規(guī)定要素+涉及要素例如追蹤檢查中員工的作用聚焦48項核心指標(biāo)達(dá)標(biāo)基于數(shù)據(jù)注重結(jié)果聚焦核心條款的落實衛(wèi)生部將印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則》“核心條款”共48條，用“★”表達(dá)；C級指標(biāo)100%達(dá)標(biāo)衛(wèi)生部醫(yī)管司標(biāo)準(zhǔn)條款的通過要求第一章至第六章獲得通過的要求項目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中，48項核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%1．3．1．1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。（★重點）【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進(jìn)行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。【Ａ】符合“Ｂ”，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。2．3．2．1加強急診檢診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。（★重點）【Ｃ】1．有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．落實首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。3．落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通?！荆隆糠稀埃谩保⒓痹\搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接?！荆痢糠稀埃隆?，并有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率?！荆谩?．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2．有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百張床位年報告≥10件。5．醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百張床位年報告≥15件。5．全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2．每百張床位年報告≥20件。3．持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★重點）

4．7．5．1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位（★重點）4．7．5．2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★重點）4．9．1．1．2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（★重點）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合≥90%。2．抗菌藥物合理使用率≥90%。3．疾病嚴(yán)重程度評估率達(dá)到100%。【Ｃ】1．醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。2．有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并對抗菌藥物購用有專項監(jiān)督?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無違規(guī)購用。4．15．5．4加強抗菌藥物購用管理。（★）5．3．2．1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案。2．有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。3．有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護理人員知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．根據(jù)各專業(yè)特點，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標(biāo)和落實措施。2．定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。3．考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。4．優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率≥50%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施落實有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率100%。2．患者與醫(yī)護人員滿意度高。5．3．3．1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)。（★）【Ｃ】1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責(zé)任制。2．依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素?！荆隆糠稀埃谩?，并1．依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。2．科室對落實情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。3．主管部門對落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！荆痢糠稀埃隆?，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。抽查內(nèi)科、外科各2個病房/請每個病房2個責(zé)任護士陳述每日工作內(nèi)容和流程/包括病情觀察/基礎(chǔ)護理/治療/康復(fù)/健康指導(dǎo)等；基于數(shù)據(jù)注重結(jié)果質(zhì)量現(xiàn)場評價與病案首頁數(shù)據(jù)分析現(xiàn)場DCBA評價結(jié)果醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院

DRGs概念

DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。

DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）為“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費制”，即對各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費用的管理機制。DRG組數(shù)ⅡⅠⅣⅢ時間效率應(yīng)用舉例：績效評價2006年—2010年北京市16家醫(yī)院267萬患者住院死亡率Themortalityindicatorsforinpatientconditionscoverconditionsforwhichmortalityhasbeenshowntovarysubstantiallyacrossinstitutionsandforwhichevidencesuggeststhathighmortalitymaybeassociatedwithdeficienciesinthequalityofcare.住院的死亡率指標(biāo)在不同的機構(gòu)之間顯示出很大的差別，并有證據(jù)顯示，高死亡率可能與醫(yī)護質(zhì)量缺陷相關(guān)。TheInpatientQualityIndicators(IQIs)-----AHRQ醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院總體目標(biāo)實現(xiàn)醫(yī)改總體目標(biāo)實現(xiàn)醫(yī)改總體目標(biāo)

為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)院評審前的準(zhǔn)備評審前的準(zhǔn)備☆明確本院申請評審的目標(biāo)?！钤O(shè)立專項部門，專人負(fù)責(zé)?！畲_定聯(lián)絡(luò)員上下縱橫聯(lián)系?！罱⒁?guī)范有序的文檔管理?！钤O(shè)立內(nèi)審員開展自查自改。認(rèn)真自查按照章節(jié)分解到科對照細(xì)則認(rèn)真自查找準(zhǔn)問題提出方案限時整改責(zé)任到人寫好申請報告數(shù)據(jù)準(zhǔn)確詳實可靠符合要求實事求是文字描述語言規(guī)范層次清楚表述正確醫(yī)院自評報告及填寫要求一、醫(yī)院填寫自評報告時要認(rèn)真、準(zhǔn)確、真實，無弄虛作假、瞞報，保證各種信息質(zhì)量及信息一致性。二、對所報項目出現(xiàn)邏輯錯誤或明顯虛假或同樣信息在不同項目欄內(nèi)填報出不同結(jié)果，所有需要用此信息評價的項目均為不合格處理。三、評審表格填寫說明及EDCBA所代表含義：E：不適用或衛(wèi)生行政部門限制項目或未開展但有衛(wèi)生行政部門書面同意項目或?qū)W科D：未達(dá)到C條款中所要求項目C：達(dá)到C條款中所有項目B：達(dá)到C、B條款所有項目A：達(dá)到C、B、A條款中所有項目四、評審表各欄目填寫要求序號欄：與評審標(biāo)準(zhǔn)條款一致，要一一對應(yīng)進(jìn)行自查。2、自評欄：所有條款均應(yīng)給予E、D、C、B、A評價，不得有空項。3、簡要說明欄目：經(jīng)過反復(fù)核對后，對該條款最終被