醫(yī)療機構(gòu)三甲復審護理應知應會

一、護士條例（摘要） 二、患者十大安全目標（2020版） 4三、患者的權(quán)利和義務 6四、醫(yī)院文化 6五、xx市人民醫(yī)院2019-2023年護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（摘要） 7六、xx市人民醫(yī)院護理垂直管理體系工作方案 8七、優(yōu)質(zhì)護理相關(guān)知識 八、PDCA循環(huán)相關(guān)知識 九、部分護理制度 1、分級護理制度 2、查對制度 3、值班交接班制度 4、搶救工作制度 5、護理文件書寫制度 6、安全輸血制度 7、安全用藥管理制度（含麻醉藥品及高危藥品管理） 8、執(zhí)行醫(yī)囑制度 219、病人身份識別與腕帶使用管理制度 2210、各項護理操作前告知制度 2411、病人健康教育制度 2412、病人隱私保護制度 2613、應用保護性約束管理制度 2614、轉(zhuǎn)科交接登記制度及流程 2715、護理安全不良事件登記報告管理制度 2916、壓瘡風險評估與報告制度 3117、預防跌倒/墜床風險評估與報告制度 3218、管路滑脫風險評估與報告制度 3319、各層級護士資質(zhì)管理制度 3320、護理人員職業(yè)防護制度 3421、手術(shù)部位識別標示制度與流程 3622、護理重點環(huán)節(jié)應急管理制度 3623、臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度與流程 37十、部分應急預案及程序 381、住院病人出現(xiàn)輸液、輸血反應的應急預案及程序 382、停電和突然停電的應急預案及程序 393、吸氧過程中中心吸氧裝置出現(xiàn)故障的應急預案及程序 394、吸痰過程中中心吸引裝置出現(xiàn)故障的應急預案及程序 395、病人發(fā)生化療藥物外滲時應急預案及程序 406、輸錯液體的應急預案及程序 407、病人突然發(fā)生病情變化時應急預案及程序 418、急診病人轉(zhuǎn)運突發(fā)呼吸心跳驟停的應急預案及程序 419、急救門診復合傷病人的應急預案及程序 4110、使用輸液泵、注射泵過程中出現(xiàn)故障時的應急預案及程序 4211、使用心電監(jiān)護儀過程中出現(xiàn)故障時的應急預案及程序 4312、使用除顫儀過程中出現(xiàn)故障時的應急預案及程序 4413、使用心電圖機過程中出現(xiàn)故障時的應急預案及程序 4514、病人自殺后應急預案及程序 4515、護士采集標本重點環(huán)節(jié)管理應急預案及處理程序 45十一、常見護理操作并發(fā)癥的預防及處理 461、皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥的預防及處理 462、皮下注射法操作并發(fā)癥的預防及處理 473、肌內(nèi)注射法操作并發(fā)癥的預防及處理 484、靜脈注射、靜脈輸液法操作并發(fā)癥的預防及處理 495、口腔護理操作并發(fā)癥的預防及處理 526、鼻飼法操作并發(fā)癥的預防及處理 52十二、護理人員需掌握的內(nèi)容 531第一章總則第一條為了維護護士的合法權(quán)益，規(guī)范護理行為，促進護理事業(yè)發(fā)展，保障醫(yī)療安全和人體健康，制定本條例。第二條本條例所稱護士，是指經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得護士執(zhí)業(yè)證書，依照本條例規(guī)定從事護理活動，履行保護生命、減輕痛苦、增進健康職責的衛(wèi)生技術(shù)人員。第三條護士人格尊嚴、人身安全不受侵犯。護士依法履行職責，受法律保護。全社會應第四條國務院有關(guān)部門、縣級以上地方人民政府及其有關(guān)部門以及鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府應當采取措施，改善護士的工作條件，保障護士待遇，加強護士隊伍建設，促進護理事業(yè)健康發(fā)展。國務院有關(guān)部門和縣級以上地方人民政府應當采取措施，鼓勵護士到農(nóng)村、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作。第五條國務院衛(wèi)生主管部門負責全國的護士監(jiān)督管理工作?？h級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門負責本行政區(qū)域的護士監(jiān)督管理工作。第二章執(zhí)業(yè)注冊第七條護士執(zhí)業(yè)，應當經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得護士執(zhí)業(yè)證書。申請護士執(zhí)業(yè)注冊，應當具備下列條件：（一）具有完全民事行為能力；（二）在中等職業(yè)學校、高等學校完成國務院教育主管部門和國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定（三）通過國務院衛(wèi)生主管部門組織的護士執(zhí)業(yè)資格考試；（四）符合國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標準。除應當具備前款第（一）項、第（二）項和第（四）項規(guī)定條件外，還應當在符合國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受3個月臨床護理培訓并考核合格。護士執(zhí)業(yè)資格考試辦法由國務院衛(wèi)生主管部門會同國務院人事部門制定。第八條申請護士執(zhí)業(yè)注冊的，應當向擬執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門提出申請。收到申請的衛(wèi)生主管部門應當自收到申請之日起20個工作日內(nèi)做出決定，對具備本條例規(guī)定條件的，準予注冊，并發(fā)給護士執(zhí)業(yè)證書；對不具備本條例規(guī)定條件的，2不予注冊，并書面說明理由。護士執(zhí)業(yè)注冊有效期為5年。第九條護士在其執(zhí)業(yè)注冊有效期內(nèi)變更執(zhí)業(yè)地點的，應當向擬執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門報告。收到報告的衛(wèi)生主管部門應當自收到報告之日起7個工作日第十條護士執(zhí)業(yè)注冊有效期屆滿需要繼續(xù)執(zhí)業(yè)的，應當在護士執(zhí)業(yè)注冊有效期屆滿前30日向執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門申請延續(xù)注冊。收到申請的衛(wèi)生主管部門對具備本條例規(guī)定條件的，準予延續(xù)，延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊有效期為5年；對不具備本條例規(guī)定條件的，不予延續(xù)，并書面說明理由。護士有行政許可法規(guī)定的應當予以注銷執(zhí)業(yè)注冊情形的，原注冊部門應當依照行政許可法的規(guī)定注銷其執(zhí)業(yè)注冊。第三章權(quán)利和義務第十二條護士執(zhí)業(yè)，有按照國家有關(guān)規(guī)定獲取工資報酬、享受福利待遇、參加社會保險的權(quán)利。任何單位或者個人不得克扣護士工資，降低或者取消護士福利等待遇。第十三條護士執(zhí)業(yè)，有獲得與其所從事的護理工作相適應的衛(wèi)生防護、醫(yī)療保健服務的權(quán)利。從事直接接觸有毒有害物質(zhì)、有感染傳染病危險工作的護士，有依照有關(guān)法律、行政第十五條護士有獲得疾病診療、護理相關(guān)信息的權(quán)利和其他與履行護理職責相關(guān)的權(quán)利，可以對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和衛(wèi)生主管部門的工作提出意見和建議。第十六條護士執(zhí)業(yè)，應當遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定。第十七條護士在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應當立即通知醫(yī)生；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱瑧斚刃袑嵤┍匾木o急救護。護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應當及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)生提出；必要時，應當向該醫(yī)生所在科室的負責人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責醫(yī)療服務管理的人第十八條護士應當尊重、關(guān)心、愛護患者，保護患者的隱私。第十九條護士有義務參與公共衛(wèi)生和疾病預防控制工作。發(fā)生自然災害、公共衛(wèi)生事件等嚴重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，護士應當服從縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門或者所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的安排，參加醫(yī)療救護。第二十條醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備護士的數(shù)量不得低于國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的護士配備標準。第二十一條醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不得允許下列人員在本機構(gòu)從事診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的護理3活動：（一）未取得護士執(zhí)業(yè)證書的人員；（二）未依照本條例第九條的規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)地點變更手續(xù)的護士；（三）護士執(zhí)業(yè)注冊有效期屆滿未延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊的護士。在教學、綜合醫(yī)院進行護理臨床實習的人員應當在護士指導下開展有關(guān)工作。第二十二條醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當為護士提供衛(wèi)生防護用品，并采取有效的衛(wèi)生防護措施和醫(yī)療保健措施。第二十四條醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當制定、實施本機構(gòu)護士在職培訓計劃，并保證護士接受培訓。護士培訓應當注重新知識、新技術(shù)的應用；根據(jù)臨床?？谱o理發(fā)展和?？谱o理崗位的需要，開展對護士的?？谱o理培訓。第二十六條醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當建立護士崗位責任制并進行監(jiān)督檢查。護士因不履行職責或者違反職業(yè)道德受到投訴的，其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當進行調(diào)查。經(jīng)查證屬實的，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當對護士做出處理，并將調(diào)查處理情況告知投訴人。第五章法律責任第三十一條護士在執(zhí)業(yè)活動中有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生動，直至由原發(fā)證部門吊銷其護士執(zhí)業(yè)證書：（一）發(fā)現(xiàn)患者病情危急未立即通知醫(yī)生的；（二）發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，未依照本條例第十七條的規(guī)定提出或者報告的；（三）泄露患者隱私的；（四）發(fā)生自然災害、公共衛(wèi)生事件等嚴重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，不服從安排參加醫(yī)療救護的。護士在執(zhí)業(yè)活動中造成醫(yī)療事故的，依照醫(yī)療事故處理的有關(guān)規(guī)定承擔法律責任。第三十二條護士被吊銷執(zhí)業(yè)證書的，自執(zhí)業(yè)證書被吊銷之日起2年內(nèi)不得申請執(zhí)業(yè)注冊。第三十三條擾亂醫(yī)療秩序，阻礙護士依法開展執(zhí)業(yè)活動，侮辱、威脅、毆打護士，或者有其他侵犯護士合法權(quán)益行為的，由公安機關(guān)依照治安管理處罰法的規(guī)定給予處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。第三十五條本條例自2008年5月12日起施行。4【目標一】正確識別患者身份（一）嚴格執(zhí)行查對制度，確保對正確的患者實施正確的操作和治療?；颊哂芍辽賰煞N標識認定，如姓名、病案號、出生日期等，但不包括患者的床號或房間號。不得采用條碼掃描等信息識別技術(shù)作為唯一識別方法。（二）在輸血時采用雙人核對來識別患者的身份。（三）對手術(shù)、傳染病、藥物過敏、精神病人、意識障礙、語言障礙等特殊患者應有身份識別標識（如腕帶、床頭卡、指紋等）?！灸繕硕繌娀中g(shù)安全核查（一）擇期手術(shù)須在完成各項術(shù)前檢查與評估工作后，方可下達手術(shù)醫(yī)囑。（二）由實施手術(shù)的醫(yī)生標記手術(shù)部位，標記時應該在患者清醒和知曉的情況下進行。規(guī)范手術(shù)部位識別制度與工作流程。（三）建立手術(shù)安全核查及手術(shù)風險評估的制度和流程，切實落實世界衛(wèi)生組織手術(shù)安全核對表，并提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（四）圍手術(shù)期預防性抗菌物選擇與使用符合規(guī)范。（一）規(guī)范藥品管理程序，對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存、識別與使用的要求。（二）嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、腫瘤化療藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用與管理規(guī)范。（三）規(guī)范臨床用藥醫(yī)囑的開具、審核、查對、執(zhí)行制度及流程。（四）制定并執(zhí)行藥物重整制度及流程?！灸繕怂摹繙p少醫(yī)院相關(guān)性感染（一）落實手衛(wèi)生規(guī)范，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障和有效的監(jiān)管措施。（二）醫(yī)護人員在無菌臨床操作過程中應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。（三）有預防多重耐藥菌感染的措施和抗菌藥物合理應用規(guī)范，盡可能降低醫(yī)院相關(guān)感染的風險。（四）使用合格的無菌醫(yī)療器械。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒應遵循醫(yī)院感染控制的基本要（五）落實醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系并持續(xù)改進。（六）嚴格執(zhí)行各種廢棄物的處理流程?！灸繕宋濉柯鋵嵟R床“危急值”管理制度（一）明確臨床“危急值”報告制度，規(guī)范并落實操作流程。5（二）根據(jù)醫(yī)院實際情況，明確“危急值”報告項目與范圍，如臨床檢驗至少應包括有血（三）定期監(jiān)測評估“危急值”報告執(zhí)行情況?！灸繕肆考訌娽t(yī)務人員有效溝通（一）合理配置人力資源，關(guān)注醫(yī)務人員的勞動強度，確保診療安全。（二）建立規(guī)范化信息溝通交接程序，并建立相關(guān)監(jiān)管制度，確保交接程序的正確執(zhí)行。（三）確保溝通過程中信息的正確、完整與及時性。（四）規(guī)范并嚴格執(zhí)行重要檢查（驗）結(jié)果和診斷過程的口頭、電話和書面交接流程。（五）強調(diào)跨專業(yè)協(xié)作，為醫(yī)務人員提供多種溝通方式和渠道，提升團隊合作能力，倡導多學科診療模式。【目標七】防范與減少意外傷害（一）加強高風險人群管理，制定重大醫(yī)療風險應急預案。（二）評估有跌倒、墜床、壓力性損傷（壓瘡）等風險的高?；颊撸扇∮行Т胧┓乐挂馔鈧Φ陌l(fā)生。（三）落實跌倒、墜床、壓力性損傷等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。（四）加強對患者及家屬關(guān)于跌倒、墜床、壓力性損傷等的健康教育?！灸繕税恕抗膭罨颊邊⑴c患者安全（一）加強醫(yī)務人員與患者及家屬的有效溝通。（二）為患者提供多種參與醫(yī)療照護過程的方式與途徑。（三）為醫(yī)務人員和患者提供相關(guān)培訓，鼓勵患者參與醫(yī)療過程。（四）注重保護患者隱私?！灸繕司拧恐鲃訄蟾婊颊甙踩录ǘ┙⑨t(yī)院安全事件報告平臺，提供有效、便捷的報告途徑，鼓勵醫(yī)務人員全員參與，（三）對報告的安全事件進行收集、歸類、分析、反饋。對嚴重事件有根本原因分析和改進措施，落實并反饋結(jié)果。（四）建立醫(yī)療風險評估體系，采用系統(tǒng)脆弱性分析工具，針對醫(yī)院存在的薄弱環(huán)節(jié)，主動采取積極的防范措施。（五）加強患者安全教育與培訓，倡導從錯誤中學習，構(gòu)建患者安全文化。（六）加強對醫(yī)務人員暴力傷害的防范?！灸繕耸考訌娽t(yī)學裝備及信息系統(tǒng)安全管理（一）建立醫(yī)學裝備安全管理與監(jiān)管制度，遵從安全操作使用流程，加強對裝備警報的6管理。完善醫(yī)學裝備維護和故障的及時上報、維修流程。（二）建立醫(yī)學裝備安全使用的培訓制度，為醫(yī)務人員提供相關(guān)培訓，確保設備儀器操作的正確性和安全性。（三）規(guī)范臨床實驗室的安全管理制度，完善標本采集、檢測、報告的安全操作流程，建立相關(guān)監(jiān)管制度，確保臨床實驗室及標本的安全。（四）落實醫(yī)院信息系統(tǒng)安全管理與監(jiān)管制度。u患者的權(quán)利：一視同仁的生命健康權(quán)；隱私保護權(quán)；脆弱人群保護權(quán)；疼痛評估u患者的義務：如實陳述病情的義務；配合醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員進行一切檢查治療的務(遵守醫(yī)囑的義務）；支付醫(yī)療費用及其他服務費用的義務；尊重醫(yī)務人員的勞動及人格尊嚴醫(yī)院宗旨：提高醫(yī)療質(zhì)量、服務健康事業(yè)醫(yī)院院訓：厚德、精業(yè)服務理念：以人為本、敬業(yè)奉獻醫(yī)院目標：高尚的醫(yī)德、精湛的技術(shù)、卓越的管理、一流的服務、優(yōu)美的環(huán)境、和諧的醫(yī)院7一、指導思想深入貫徹新時期醫(yī)改方針、政策，堅持以隊伍建設為中心，著力深化改革，突出制度創(chuàng)新，二、發(fā)展綱要緊緊圍繞安徽省及我院2019-2023年發(fā)展規(guī)劃的總體要求，通過五年的創(chuàng)新綠色發(fā)展，使我院護理事業(yè)達到以下總體目標：——護士隊伍數(shù)量、素質(zhì)、能力進一步壯大和提升;護士數(shù)量增長與床位規(guī)模相適應，培養(yǎng)或引進護理研究生3-5名，護理正高職稱1-2名，完善新入職護士崗位培訓制度，建立護理后備人才庫，有計劃的培養(yǎng)一批臨床?？谱o理領(lǐng)域骨干和管理人才?！罨瘝徫还芾?，體制、機制改革取得突破;護士崗位管理不斷深化，分層級管理制度逐步完善。護士執(zhí)業(yè)管理制度和醫(yī)院護理崗位管理制度健全完善，護士人力配置、績效考核、崗位培訓、執(zhí)業(yè)規(guī)則等管理科學化水平明顯提升，護士隊伍積極性得到進一步調(diào)動，內(nèi)在活力——加強護理?？平ㄔO，深化優(yōu)質(zhì)護理服務內(nèi)涵；在全院各護理單元開展“一科一品”優(yōu)質(zhì)護理服務項目，探索?？谱o士繼續(xù)教育制度，發(fā)展院內(nèi)護理專業(yè)小組達到10個，爭創(chuàng)省級專科護士實踐基地1-2個?！罅ν七M護理信息化建設，到2020年，全面啟用護理管理系統(tǒng)信息平臺進行日常管理和床旁移動護理系統(tǒng)（PDA）實施臨床護理，以保障患者安全、提高護理效率。三、主要任務（一）加強護士隊伍建設，優(yōu)化護士隊伍結(jié)構(gòu)1.加強護理人才培養(yǎng)力度；2.全面提升年輕護士臨床護理能力；3.發(fā)展?？谱o士隊伍，提高?？谱o理水平；4.加強護理管理人員的崗位培訓。（二）豐富優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵，創(chuàng)新護理服務模式1.持續(xù)改進護理服務質(zhì)量；2.開展“一科一品”優(yōu)質(zhì)護理服務；3.培養(yǎng)全科型護理人才，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務；4.開展延續(xù)性護理服務。（三）深化護理管理改革，激發(fā)隊伍內(nèi)在活力1.加大護理崗位管理推進力度；2.改革護士考核制度和機制；3.加強信息化建設，實現(xiàn)護理管理精細化。（四）加強教學和科研工作，不斷提升教學和科研水平1.加強對臨床護理學院師資隊伍規(guī)范化培養(yǎng)，對臨床護理學院兼職教師進行以專業(yè)實踐能力培養(yǎng)為主、專業(yè)理論水平、教學教育方法考評并進的培養(yǎng)方案，提升教學水平和素質(zhì)，提高護理教育質(zhì)量。2.增加護理科研的投入，通過設立如青年護理基金、護理科研項目等形式給予支持，利用科教樓先進設施，調(diào)動護士開展臨床護理工作研究積極性，申報市廳級科研課題3-5項，爭取1-2個項目獲獎，同時每年發(fā)表核心期刊論文10篇以上。8四、保障措施（一）統(tǒng)一思想，提高認識醫(yī)院各級領(lǐng)導要充分認識護理改革的重要性和必要性，積極想辦法協(xié)調(diào)各部門支持臨床護理工作。要努力提高護士待遇，構(gòu)建護士職業(yè)發(fā)展空間，穩(wěn)定護士隊伍，使其安心工作，為患者提供優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務。（二）廣大護士積極參與充分調(diào)動廣大臨床護士工作的積極性、主觀能動性，使其充分認識護理改革的目的和意同時，護理管理者也要潛心研究和探索臨床護理模式、管理的改革，加深思想認識，明確十三（三）營造良好輿論氛圍宣傳先進護士典型和優(yōu)秀事跡，對在工作中做出突出貢獻的單位和個人給予表彰獎勵。廣泛動一、指導思想為進一步提升護理管理水平和護理服務質(zhì)量，根據(jù)《安徽省三級綜合醫(yī)院評審標準》的要求，建立在分管院長領(lǐng)導下的護理部主任－科護士長－護士長三級護理垂直管理體系，實施護理垂直管理。二、工作內(nèi)容1.實施護士崗位管理貫徹落實衛(wèi)計委關(guān)于《進一步深化優(yōu)質(zhì)護理、改善護理服務的通知》和《安徽省醫(yī)院護理崗位設置名錄（試行）》的要求，結(jié)合醫(yī)院實際，制定《xx市人民醫(yī)院護士崗位管理實施方2.統(tǒng)一調(diào)配護理人員醫(yī)院實施全院“一張床”管理，護理部負責對全院護理人力進行彈性排班、統(tǒng)一調(diào)配。并統(tǒng)籌安排有限護理人力資源，以保障正常工作以及緊急狀況下護理工作有效運行。3.完善護理績效考核建立基于以崗位管理為基礎的護理部全垂直績效考核管理方案，實現(xiàn)對不同崗位護士工作4.建立激勵獎懲機制為充分發(fā)揮護理人員的積極性和創(chuàng)造性，提高整個護理隊伍素質(zhì)，建立有效的護理人員激勵獎懲機制是至關(guān)重要的。堅持每年修訂《xx市人民醫(yī)院護理部月度考核細則》，獎懲考核5.加強三級質(zhì)控網(wǎng)絡為確保醫(yī)院護理質(zhì)量、護理安全、護理服務更加規(guī)范、更加完善，醫(yī)院成立護理質(zhì)量與安全管理委員會，并不斷完善護理質(zhì)量與安全管理委員會--科護士長--科室護士長、質(zhì)控護9士的護理質(zhì)量三級質(zhì)控網(wǎng)絡。各級質(zhì)控網(wǎng)絡發(fā)揮著監(jiān)控、指導作用，以保證各環(huán)節(jié)護理質(zhì)量有效控制和持續(xù)改進。6.落實分層培訓制度按照分層培訓原則將護士培訓分為新進護士崗前培訓、新入職護士培訓、各層級護士培訓、?？谱o士培訓，形成護理部院級教學---科室?guī)Ы套o士---護士三級教學網(wǎng)絡，護理部直接參與和負責護士的人才培養(yǎng)。三、具體要求1.轉(zhuǎn)變觀念，統(tǒng)一思想。組織護理人員學習宣傳“以人為本”的服務理念，使大家認識到護理垂直管理的重要性。2.落實護理部、科護士長、病區(qū)三級質(zhì)量控制小組職責，發(fā)揮三級質(zhì)量控制作用。①護理部每月根據(jù)質(zhì)檢計劃安排檢查小組對全院各護理單元的護理質(zhì)量進行綜合督導檢查；②科護士長對分管科室上月質(zhì)檢存在的問題進行跟蹤督查；③夜間值班護士長每晚督查護理工作質(zhì)量，同時對夜間護理工作中存在的應急問題予以現(xiàn)場干預及解決。確保夜間護理工作質(zhì)量；④科室每周對護理質(zhì)量進行檢查，每月匯總，做到持續(xù)質(zhì)量改進。3.護理部要進一步完善全院護士的崗位管理、績效考核，加大獎懲力度，科學調(diào)配護理人力，確保臨床護理服務質(zhì)量持續(xù)改進。分管院長!!外一片外二片消化內(nèi)科呼吸消化內(nèi)科呼吸科心內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)分泌科腎血液科門診內(nèi)鏡室骨三科普外肝膽普外胃腸普外微創(chuàng)脊柱外科關(guān)節(jié)外科胸外科神經(jīng)外科泌尿科手術(shù)室供應室急診大廳CU耳鼻喉科眼口急外急內(nèi)婦科產(chǎn)科兒科新生兒科婦乳腫瘤胸部腫瘤腹部腫瘤感染科康復科血透室1、開展優(yōu)質(zhì)護理的目標是什么？開展優(yōu)質(zhì)護理服務是為了不斷提高護理質(zhì)量，為患者提供滿意服務，最終達到“患者滿意，社會滿意，政府滿意，醫(yī)護人員滿意”。2、優(yōu)質(zhì)護理的主題是什么？優(yōu)質(zhì)護理的主題是：夯實基礎護理，強化專科護理，拓展護理服務內(nèi)涵，科學管理，保障護理安全，提供滿意服務。3、優(yōu)質(zhì)護理服務的內(nèi)涵是什么？①改革護理模式，將功能制護理轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹钡呢熑沃普w護理；②“以病人為中心”，動態(tài)調(diào)配病人，確保護士配置；③確保患者安全，無非護理人員做護理工作，護士為患者提供全程，全面，優(yōu)質(zhì)的護理服務，保障醫(yī)療安全，改善患者體驗，促進醫(yī)患和諧；④建立可持續(xù)發(fā)展的長效機制；⑤重視臨床護理工作，全院多部門支持，保障措施到位；⑥以此為契機，不斷發(fā)展規(guī)范化培訓，護士分層管理，科學開展績效，評優(yōu)，晉升考核，實現(xiàn)崗位管理。4、我院開展優(yōu)質(zhì)護理的時間與覆蓋范圍？我院從2010年5月開始宣傳動員，增添設施，選派護士外出學習與培訓，7月份開始先后在外二、骨一等科室建立了優(yōu)質(zhì)護理服務示范病區(qū)，并逐步覆蓋至全院所有病區(qū)。覆蓋率5、優(yōu)質(zhì)護理服務的核心是什么？實施責任制整體護理，平均每名責任護士負責不超過8名患者。于1930年構(gòu)想，后來被美國質(zhì)量管理專家戴明（EdwardsDeming）博士在1950年再度挖掘出來，并加以廣泛宣傳和運用于持續(xù)改善產(chǎn)品質(zhì)量的過程中。它是全面質(zhì)量管理所應遵循的科學程序。全面質(zhì)量管理活動的全部過程，就是質(zhì)量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程，這個過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復始地運轉(zhuǎn)的。PDCA循環(huán)是能使任何一項活動有效進行的一種合乎邏輯的工作程序，特別是在質(zhì)量管理中得到了廣泛的應用。P、D、C、A四個英文字母所代表的意義如下：P（Plan）——計劃。包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定；D（DO）——執(zhí)行。執(zhí)行就是具體運作，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容；C（Check）——檢查。就是要總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題；A（Action）——行動（或處理）。對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理，成功的經(jīng)驗加以肯定，并予以標準化，或制定作業(yè)指導書，便于以后工作時遵循；對于失敗的教訓也要總結(jié)，以免重現(xiàn)。對于沒有解決的問題，應提給下一個PDCA循環(huán)中去解決。部分護理制度一、分級護理制度分級護理：病人在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)病人病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別。護理級別：依據(jù)病人病情和自理能力分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。特級、一級護理為紅色，二級護理為藍色，三級護理無標識。病危用紅點標識，病重用紅圈標識。責任護士及時在病人一覽表上做好標識。分級方法：按中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T431-2013為指導制定。1.病人入院后應根據(jù)病人病情嚴重程度確定病情等級。2.根據(jù)病人Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級。3.依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定病人護理分級。4.臨床醫(yī)護人員應根據(jù)病人的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整病人分級。(一)特級護理分級依據(jù)：a）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護病人；b）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的病人；c）各種復雜或大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的病人。護理要求：1.專人特護，隨時觀察病人病情變化，包括意識、主訴等。監(jiān)測生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3.根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；4.根據(jù)病人病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5.保持病人的舒適和功能體位；6.實施床旁交接班并嚴格執(zhí)行交接班制度。分級依據(jù)：a）病情趨向穩(wěn)定的重癥病人；b）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的病人；c）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的病人；d）自理能力重度依賴的病人。護理要求：1.每小時巡視病人，觀察病人病情變化，包括病人意識、主訴等。2.根據(jù)病人病情，測量生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據(jù)病人病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施，按?？谱o理常規(guī)護理，進行安全評估，實施安全措施。5.提供護理相關(guān)的健康指導。分級依據(jù)：a）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的病人；b）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的病人；c）病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的病人。護理要求：1.每2小時巡視病人，觀察病人病情變化，如病人意識、主訴等。2.根據(jù)病人病情，測量生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據(jù)病人病情，正確實施護理措施和安全措施；5.提供護理相關(guān)的健康指導。分級依據(jù)：病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的病人。護理要求：1、每3小時巡視病人，觀察病人病情變化；2、根據(jù)病人病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)病人病情正確實施基礎護理措施和安全措施。5、提供護理相關(guān)的健康指導。二、查對制度（一）醫(yī)囑查對制度1、新開醫(yī)囑應做到交叉查對、班班查對；每天上午醫(yī)囑處理后要總核對當日醫(yī)囑，下一班查對上一班醫(yī)囑。2、執(zhí)行醫(yī)囑做到“五不執(zhí)行”：口頭醫(yī)囑不執(zhí)行(搶救除外)、醫(yī)囑不全不執(zhí)行、醫(yī)囑不清不執(zhí)行、用藥時間劑量不準確不執(zhí)行、對有疑問的醫(yī)囑不執(zhí)行，須向醫(yī)生詢問清楚后方可執(zhí)行。3、護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，要及時記錄執(zhí)行時間并簽名。4、搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應復誦一遍，待醫(yī)生確認無誤后方可執(zhí)行，安瓿保留至搶救結(jié)束，以備核查記錄。搶救結(jié)束6小時內(nèi)督促醫(yī)生據(jù)實補記醫(yī)囑并簽字。6、護士長在班須參加總核對，并定期抽查醫(yī)囑抄寫情況及執(zhí)行查對情況。（二）服藥、注射查對制度2、配藥和擺藥時，應注意檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑、有無變質(zhì)、潮解，針劑有無裂痕，注意有效期和批號，如不符合要求或標簽不清楚者不得使用。3、擺藥后須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行，發(fā)藥時須待病人服下方可離開。病人不在，藥要帶4、易致過敏藥物給藥前應詢問有無過敏史，使用前應做過敏試驗。使用毒、麻、限、劇藥品時，要經(jīng)過反復核對，并保留安瓿。用數(shù)種藥物時注意有無配伍禁忌。5、發(fā)藥、注射時，若病人或其他人提出疑問應及時查對，核對無誤后方可執(zhí)行。6、注射單、服藥單、治療單打印后必須經(jīng)交叉核對方可使用。7、發(fā)藥、注射時均需帶服藥單、注射單。名、劑量、濃度、給藥時間及用途，正確無誤后方可執(zhí)行簽名。給藥、注射后再次核對上述信息。（三）輸液查對制度1、嚴格執(zhí)行“三查八對”制度。2、認真查對輸液卡，加入藥液后須簽名，標明執(zhí)行時間。3、配藥前檢查藥液瓶口有無松動，瓶身有無裂痕，藥液有無變質(zhì)，同時檢查批號、有效期，如不符合要求、標簽不清不得使用。5、易致過敏藥物給藥前應詢問有無藥物過敏史，查詢藥物過敏試驗記錄。6、輸液時如病人或其他人提出疑問，應及時查對，核實無誤后方可執(zhí)行。7、輸液過程中注意觀察輸液速度，有無全身反應及局部情況。危重病人及特殊用藥建立輸液巡視卡。（四）輸血查對制度2、抽血時應有兩名醫(yī)務人員將試管連同輸血申請單攜至病人處，床旁核對床號、姓名、標本聯(lián)號無誤后方可抽血，做到一人一單一次一管，防止抽錯血樣。3、同時有兩個以上病人需要配血，必須分別進行，避免將二人及二人以上配血試管同時拿到病人處，以防出現(xiàn)差錯。4、送配血標本和取血必須由醫(yī)務人員進行，不得交由病人或病人家屬送、取。5、取血時必須和輸血科工作人員共同查對配發(fā)血記錄單上病人的姓名、科室、床號、住院號、血型、血液的種類、血量、血袋號、有效期、供血者的血型和核對交叉試驗結(jié)果，注意血液質(zhì)量和血袋完整性，確認無誤后方可取血。6、輸血前配發(fā)血記錄單、醫(yī)囑、血袋必須經(jīng)兩人核對（夜班一位護士時，應與值班醫(yī)生實行雙核對；手術(shù)中輸血時，應與麻醉師實行雙核對）無誤后簽名、簽時間，方可執(zhí)行。7、輸血時由兩名醫(yī)護人員在受血者床邊再次仔細核對，確認受血者身份，確認無誤，方可輸血。8、開始輸血時速度宜慢，并在病床邊觀察十五分鐘后方可離去，在輸血全過程中都必須嚴密觀察輸血反應。如有反應立即停止輸血，一邊作相應處理，一邊通知輸血科重新檢驗、交配。9、完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血記錄單置于病歷中，并將血袋保存一天。（五）手術(shù)查對制度1、每例手術(shù)病人配戴“腕帶”，其上具備有病人查對用的病人身份信息。2、接病人時，按手術(shù)通知單，查對科別、床號、姓名、3、手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士和病人四方，在麻醉手術(shù)前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前，共同對病人身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核對登記4、確保手術(shù)前預防性抗生素規(guī)范地使用，在術(shù)前，由病房醫(yī)師下達醫(yī)囑；手術(shù)室護士負責核對實施。3、巡回護士與洗手護士在術(shù)前，腔隙關(guān)閉前后及縫皮后對所用器械、敷料的數(shù)量進行清點、查對，清點登記。4、手術(shù)前，護士應對手術(shù)所用各種無菌包的滅菌時間、有效期限、滅菌效果和責任人進行查對，確認符合要求，記錄“合格”方可使用。5、手術(shù)取下的標本，應由巡回護士與手術(shù)者核對后，由醫(yī)生填寫病理檢驗單送檢。方可打包，并按規(guī)定做好標識，包內(nèi)放132指示卡，包外指示膠帶有名稱、責任人、滅菌有效期。三、值班交接班制度（一）值班人員必須堅守工作崗位，履行職責，保證各項護理工作準確及時地進行。（二）接班者提前5-10分鐘到崗，主班或治療班清點物品，搶救車、毒麻藥品、檢查化驗留取情況，責任護士了解本組病人病情、治療、當日已備液體情況。必須按時交接班，在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。（三）交班者必須在交班前完成本班各項工作，寫好交班報告及各項護理記錄，整理好物品。白班要為夜班做好一切物品準備，保證搶救物品齊全。（四）接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責。接班后因交接不清，發(fā)生差錯或物品遺失等，應由接班者負責。（五）病人概況及交班報告應由值班護士評價及記錄，要求字跡清晰、簡明扼要、有連貫性、運用醫(yī)學術(shù)語。（六）有特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出病人，應向值班醫(yī)生匯報，嚴密觀察及早采取相應措施，并向接班護士詳細交班，必要時向院部匯報。（七）交接班方式和要求1、晨間集體、口頭及床頭交班。2、中午、夜間口頭、床頭交班。3、交班時要求服裝整潔、交班準時、書面寫清、口頭講清、床前交清。（八）交班內(nèi)容1、住院病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，新入院病人、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后及有特殊處置病人的病情變化及病人思想情緒變化,希望下一班觀察內(nèi)容,跌倒/墜床、壓瘡、管道等高危病人等情況。2、執(zhí)行醫(yī)囑、危重癥護理記錄、目前存在主要護理問題、各種檢查標本采集及其他護理措施等，對未完成的工作，應向接班者交待清楚。3、常備毒、麻藥品及搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及儀器設備性能。晨間集體交班后護士長重點強調(diào)需關(guān)注的病人及其注意事項。4、交接班者要共同巡視檢查病房，是否達到清潔、整齊、安靜、舒適的要求。進病房后接班護士及護士長主動問候病人，向新病人做自我介紹。5、床邊交接班者要共同查：①新入院病人的入院初步處置是否妥善，病情有特殊變化者是否已及時處理到位②手術(shù)或特殊治療病人準備是否完善，各種須帶去手術(shù)室、治療室的物品是否備齊③危重、昏迷、癱瘓、長期臥床、大小便失禁、營養(yǎng)狀況差、皮膚異常病人的皮膚黏膜，是否按時翻身，床鋪是否平整無碎屑④大手術(shù)后病人創(chuàng)口有無滲血，敷料是否妥帖，各管道是否通暢、妥善固定⑤輸液病人穿刺部位皮膚情況、輸液滴速、通暢性、留置針使用時間及固定情況。6、交班前整理護士站、治療室、換藥室、處置室的衛(wèi)生，保持整潔。四、搶救工作制度（一）值班人員必須堅守工作崗位，履行職責，保證各項護理工作準確及時地進行。（二）接班者提前5-10分鐘到崗，主班或治療班清點物品，搶救車、毒麻藥品、檢查化驗留取情況，責任護士了解本組病人病情、治療、當日已備液體情況。必須按時交接班，在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。（三）交班者必須在交班前完成本班各項工作，寫好交班報告及各項護理記錄，整理好物品。白班要為夜班做好一切物品準備，保證搶救物品齊全。（四）接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責。接班后因交接不清，發(fā)生差錯或物品遺失等，應由接班者負責。（五）病人概況及交班報告應由值班護士評價及記錄，要求字跡清晰、簡明扼要、有連貫性、運用醫(yī)學術(shù)語。（六）有特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出病人，應向值班醫(yī)生匯報，嚴密觀察及早采取相應措施，并向接班護士詳細交班，必要時向院部匯報。（七）交接班方式和要求1、晨間集體、口頭及床頭交班。2、中午、夜間口頭、床頭交班。3、交班時要求服裝整潔、交班準時、書面寫清、口頭講清、床前交清。（八）交班內(nèi)容1、住院病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，新入院病人、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后及有特殊處置病人的病情變化及病人思想情緒變化,希望下一班觀察內(nèi)容,跌倒/墜床、壓瘡、管道等高危病人等情況。2、執(zhí)行醫(yī)囑、危重癥護理記錄、目前存在主要護理問題、各種檢查標本采集及其他護理措施等，對未完成的工作，應向接班者交待清楚。3、常備毒、麻藥品及搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及儀器設備性能。晨間集體交班后護士長重點強調(diào)需關(guān)注的病人及其注意事項。4、交接班者要共同巡視檢查病房，是否達到清潔、整齊、安靜、舒適的要求。進病房后接班護士及護士長主動問候病人，向新病人做自我介紹。5、床邊交接班者要共同查：①新入院病人的入院初步處置是否妥善，病情有特殊變化者是否已及時處理到位②手術(shù)或特殊治療病人準備是否完善，各種須帶去手術(shù)室、治療室的物品是否備齊③危重、昏迷、癱瘓、長期臥床、大小便失禁、營養(yǎng)狀況差、皮膚異常病人的皮膚黏膜，是否按時翻身，床鋪是否平整無碎屑④大手術(shù)后病人創(chuàng)口有無滲血，敷料是否妥帖，各管道是否通暢、妥善固定⑤輸液病人穿刺部位皮膚情況、輸液滴速、通暢性、留置針使用時間及固定情況。6、交班前整理護士站、治療室、換藥室、處置室的衛(wèi)生，保持整潔。五、護理文件書寫制度（一）嚴格執(zhí)行《病歷書寫規(guī)范》（最新版）。（二）護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。（三）護理文書由注冊護士書寫，也可以由實習護士、試用期護士及進修護士書寫，但應有本科室注冊護士審閱并簽名。未取得有效執(zhí)業(yè)證的護士，不得獨自執(zhí)行及書寫護理單。（四）手工書寫護理文書的，應當文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上（記錄者本人用藍黑墨水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，不得采用刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或去除原來的字跡。使用藍黑墨水、碳素墨水筆書寫。（五）實行電子病歷的，根據(jù)相關(guān)規(guī)定規(guī)范錄入護理文書，按有關(guān)要求及時打印并簽名。已完成錄入打印并簽名的護理文書不得修改。（六）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期及時間，采用24小時制記錄（體溫單上入院、出院等時間除外）。計量單位采用中華人民共和國法定計量單位。（七）護士需填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和危重病人護理記錄等。各?？聘鶕?jù)實際工作的需要，設計使用的護理記錄單需上報護理部同意。（八）護士長對危重病人的護理記錄單做到及時檢查，用紅色墨水筆審修并簽名。（九）手術(shù)病人進出手術(shù)室及所有住院病人轉(zhuǎn)科均應書寫交接記錄。（十）因搶救病人未能及時書寫護理文書時，值班護士應當在6小時內(nèi)據(jù)實補記并簽名。六、安全輸血制度（一）病人需要輸血治療時，由科室主任核準簽字后報輸血科。臨床備血量超過1600毫升時，需經(jīng)輸血科主任簽字后報醫(yī)務科批準（急診用血除外）。（二）臨床醫(yī)生根據(jù)病人病情需要，認真填寫輸血申請單，與病人或近親屬講清利害關(guān)系后，簽署《輸血治療同意書》。（三）確定輸血后，根據(jù)醫(yī)囑單、輸血申請單和/或?qū)徟鷨?、血標本標簽及血標本試管核對病人姓名、床號、科室、化驗單?lián)號及血型試管條形碼等內(nèi)容的一致性后，護士開好通知單。1、嚴格執(zhí)行雙人交叉核對；2、白班時，主班護士與責任護士進行核對；夜班時，值班護士與值班醫(yī)生進行核對；術(shù)中輸血，巡回護士應與麻醉師進行核對。3、兩人交叉核對準確無誤后，將化驗單聯(lián)號及血型試管條形碼貼在相應血標本試管上。抽血時由兩名醫(yī)務人員持輸血申請單及貼好標簽的試管，當面核對病人床號、姓名、標本聯(lián)號等資料。使用一次性含EDTA抗凝劑的真空采血管，靜脈血，標本量≥3ml,并將標本輕輕顛倒5—6次，使血液與抗凝劑充分混勻。一次只能采集一位病人的血樣，保證準確無誤并符合配血要求。血型報告標本不得與交叉配血標本共用。（四）送配血標本、輸血申請單和取血必須由醫(yī)務人員進行，不得交由病人或家屬送、取。標本采集后應立即送檢，臨床科室不得保存相關(guān)標本。（五）醫(yī)護人員到輸血科取血時，應與輸血科人員認真核對輸血資料。1.病人姓名、科室、床號、住院號、血型；2.供血者血型、血袋號；3.血液種類、血量、有效期；4.血液外觀檢查：標簽完整性、血袋完整性、有無明顯凝塊、血液顏色有無異常、有無溶血5.交叉配血試驗結(jié)果；以上核對無誤后，發(fā)配血人員及取血人員共同簽字確認后取血。（六）使用專用取血箱取血。血液自輸血科取出后，運輸過程中勿劇烈震動，以免紅細胞破壞引起溶血。庫存血不得加溫，以免血漿蛋白凝固變形，根據(jù)情況可在溫室下放置15~20分鐘，放置時間不能過長，從發(fā)血到輸血結(jié)束最長時間為4小時，以免引起污染。（七）血液為特殊制品，一旦出庫不能退換。（八）輸血前，由兩名醫(yī)護人員再次核對病人姓名、床號、血型、血量、血液種類、交叉配血試驗結(jié)果等資料，確認無誤后，在配發(fā)血記錄單上簽名、簽日期和時間。（九）輸血時，由兩名醫(yī)護人員攜帶病歷、配發(fā)血記錄單、輸血用具和血制品至病人床邊再次核對以上內(nèi)容，并確認病人身份。（十）遵照醫(yī)囑，使用輸血前用藥，將血液輕輕混勻后，嚴格按照無菌操作技術(shù)將血液或血液成分用符合標準的輸血器輸注給病人。（十一）輸血通道應為獨立通道，不得同時加入任何藥物一同輸注。如需稀釋只能用生理鹽水。輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，必須用生理鹽水沖洗輸血管道。（十二）輸血時應遵循先慢后快的原則，輸血前15分鐘要慢，每分鐘＜30滴，并嚴密觀察病情變化，若無不良反應，一般成人40~60滴/分鐘，休克病人適當加快，兒童、年老、體弱、心肺疾病病人速度宜慢。（十三）輸血過程中嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理。（十四）完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。（十五）輸血結(jié)束后，對有輸血不良反應的，應在處理不良反應的同時填寫輸血反應報告單反饋給輸血科，由輸血科按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》處理；若無不良反應，將有關(guān)輸血記錄、配發(fā)血記錄單、輸血治療同意書存入病歷保存。輸血完畢后將輸血器材毀形消毒處理，血袋放2—6℃冰箱至少保存1天。七、安全用藥管理制度（含麻醉藥品及高危藥品管理）（一）病區(qū)藥品管理1、病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴格分開放置，搶救藥、麻醉藥、各?？朴盟幒鸵话闼幤贩珠_放置。2、高濃度電解質(zhì)（10%KCL、10%NaCL）注射液、肌肉松弛劑、細胞毒性藥物等高警示藥品，必須專柜(專屜）存放，賬物相符，并有警示標識。4、不同批號（效期）的同一藥品不宜混放在一起，應采取措施分開，做到“近期先用，先進先用”5、不得使用變質(zhì)、過期、標簽模糊的藥品，6、麻醉藥品和第一類精神藥品應做到專人負責、專柜加鎖、專用處方、專用賬冊、專用登記本、班班交班。麻醉藥品和第一類精神藥品使用后應由醫(yī)生開具專用處方，及時領(lǐng)回。二類精神藥品應專柜(專屜）存放，專用處方，賬物相符，并有專用標識。7、搶救車藥品做到“五定”：定人員保管、定放置地點、定數(shù)量品種、定期消毒滅菌、定期檢查維修，班班交接、簽名。8、病人自帶藥品要注明床號、姓名，與病區(qū)備用藥品分開存放，并根據(jù)藥物貯藏要求妥善保管。9、藥品定期清點，及時補充，做到賬物相符，同時對藥品外觀質(zhì)量和有效期進行檢查，確保藥品質(zhì)量安全有效。加強藥品效期管理，近效期藥品及時處理，近效期藥品存放處放置警示標識。10、對于病人自備藥品，護士有權(quán)拒絕配制使用，有特殊情況必須征得科主任或醫(yī)務科同意，按本院自備藥品管理制度執(zhí)行。（二）加強用藥環(huán)節(jié)控制，保證用藥安全1、經(jīng)過資格認定及相關(guān)培訓的護理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。嚴禁無資質(zhì)或輪轉(zhuǎn)護士、實習護士獨自執(zhí)行給藥醫(yī)囑。2、嚴格執(zhí)行用藥醫(yī)囑核對制度，及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，除搶救外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，對有疑問的醫(yī)囑，應加以核實無誤后方可執(zhí)行。和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》，嚴格執(zhí)行護理查對制度，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，確保正確的病人，正確的藥物。4、科學、合理配藥、溶藥，注意配伍禁忌，強調(diào)靜脈用藥配制原則上不超過2小時，抗菌藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，防止藥品效價降低，減少不良反應發(fā)生。5、使用抗生素時應詢問有無過敏史，對需要皮試的藥物進行皮試，根據(jù)皮試結(jié)果決定是否用藥，注意給藥間隔時間，維持血藥濃度。6、加強輸液安全管理，按照醫(yī)囑的要求準確調(diào)節(jié)輸液的速度，注意觀察藥物不良反應，發(fā)現(xiàn)不良反應及時處置并上報。7、輸液過程中，加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)有無藥物外滲，如有藥物外滲需按相應流程給予處8、發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問，應及時查清，無誤并向病人解釋后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯(lián)系。發(fā)放口服藥時，應向病人說明用法。9、要根據(jù)藥物的藥理性質(zhì)合理安排輸液順序，對存在配伍禁忌的兩組藥液，在使用時應間隔給藥，如需序貫給藥，則在兩組藥液之間，應遵醫(yī)囑以葡萄糖注射液或氯化鈉注射液沖洗輸液管過渡。10、在更換輸液時如發(fā)現(xiàn)輸液管內(nèi)出現(xiàn)配伍反應時，應立即夾管，重新更換輸液器，再次檢查輸液瓶及輸液管內(nèi)有無異常，在輸入液體過程中應經(jīng)常巡視，觀察病人的反應及有無不適表現(xiàn)。11、護士應熟練掌握本科室常用藥、特殊藥的作用、適應癥、不良反應、觀察要點及不良反應處理措施，尤其是新藥，必須組織學習，嚴格按照說明書規(guī)定的給藥途徑用藥。12、對因各種原因病人未能及時用藥應及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并做好記錄。（三）預防藥物不良事件措施2、對易發(fā)生過敏的藥物和特殊群體（嬰幼兒、兒童、老年人、孕產(chǎn)婦、心功能、肝腎功能不全的病人）應密切觀察，如有過敏、中毒及輸液反應等不良反應時，立即停止用藥，并報告醫(yī)生，做好記錄，必要時封存實物協(xié)助檢驗工作。3、定時巡視病房，根據(jù)病情和藥物性質(zhì)調(diào)整輸液滴速，觀察有無發(fā)熱、皮疹、嘔吐等不良反應，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生并協(xié)助進行處理。4、應用輸液泵、微量泵或特殊用藥應加強巡視，除特級護理病人須建立巡視卡。5、做好病人的用藥指導，使其了解藥物的一般作用和不良反應，指導正確用藥。6、發(fā)現(xiàn)給藥錯誤時，應及時報告、處理，積極上報主管部門。定期對發(fā)現(xiàn)的給藥錯誤進行分析和總結(jié)，提出整改措施，不斷改八、執(zhí)行醫(yī)囑制度（一）下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)生與注冊執(zhí)業(yè)護士資格的人員，其他人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。（二）醫(yī)囑執(zhí)行必須準確、及時，執(zhí)行后執(zhí)行者及時簽全名，字跡清楚，不得涂改。（三）護士必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并嚴格執(zhí)行三查七對，護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告，不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應當及時報告醫(yī)師并處理。（四）口頭醫(yī)囑只允許在搶救或手術(shù)中下達，口頭醫(yī)囑下達后，護士須復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的行為。（五）凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑要準確、及時交代清楚。（六）護士執(zhí)行醫(yī)囑時，應注明執(zhí)行時間，并簽全名。若遇有副反應較大或需要密切觀察藥物對病人的影響時，需要1名醫(yī)生協(xié)助執(zhí)行醫(yī)囑，并做好相應處理的準備。（七）病人手術(shù)、分娩后應及時停止術(shù)前、產(chǎn)前醫(yī)囑，重新執(zhí)行術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑。（八）無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給病人進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應當做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。（九）通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)下達的醫(yī)囑，要有嚴格的授權(quán)體制與具體執(zhí)行時間記錄。（十）醫(yī)囑班班交叉查對，每周總查對二次，簽名，并有記錄。九、病人身份識別與腕帶使用管理制度（一）病人身份識別制度為了確保醫(yī)療安全，同時使病人權(quán)益及生命安全得到最大限度的保障，特制定本制度。（一）門診病人身份識別1、患方帶城鎮(zhèn)醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡或公司醫(yī)保卡就診掛號的，以掛號票據(jù)上顯示的醫(yī)保或醫(yī)療卡的卡號作為病人的唯一標識進行相關(guān)的診療活動。2、患方帶身份證就診掛號的，以掛號票據(jù)上顯示的身份證號作為病人的唯一標識進行相關(guān)的診療活動。3、患方就診掛號時未能出示以上任何一種證件的，門診部掛號人員按患方自己填寫的姓名、年齡、出生日期、住址、電話號碼等作為患方的就診卡信息出具就診卡和掛號票據(jù)，當使用姓名、年齡識別病人身份有困難時，可選擇出生日期、住址、電話號碼等這些補充信息來確認病人。4、當醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患方使用別人的身份信息為病人就診或使用成人身份信息為未成年就診的，應勸說患方使用病人本人信息重新掛號，但如果病人病情屬于急危重癥，則不得影響病人的及時診治，但后期需及時更正相關(guān)信息。5、對無法確認身份的無名病人，接診醫(yī)護人員根據(jù)當時病人的有關(guān)情況制作“腕帶”牌，上面記載病人信息包括：科別、性別、診斷等，并在門診病歷上注明，待明確身份后再按病歷書寫規(guī)范補寫。（二）住院病人身份識別1、住院病人必須建立床頭卡，住院病人一覽卡。2、醫(yī)護人員在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用2種（姓名、病案號、出生日期等）方法（禁止僅以房間或床號作為識別依據(jù)）確認病人身份，確認識別無誤后方可進行操作。3、臨床治療護理活動中，標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食及其他診療活動前，醫(yī)護人員除應采取以上方法確認病人身份外，還應讓病人或家屬陳述病人姓名，確認病人身份。4、所有住院病人使用“腕帶”標識，作為病人身份識別信息的載體。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的病人，如有陪同人員，則必須由陪同人員陳述病人姓名。5、腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準確無誤。項目包括：科室、姓名、性別、年齡、住院號等信息。必須經(jīng)兩名醫(yī)務人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經(jīng)兩人重新核對。6、醫(yī)務科和護理部加強對病人腕帶使用情況的檢查并有記錄。7、病人轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科時，嚴格執(zhí)行病人身份識別和交接規(guī)定，必須及時更新床頭卡、病歷牌（卡）、住院病人一覽卡等信息，認真做好識別和交接記錄，并做到二人核對，確保病人身份識別各種信息的一致性；急診科與病房、急診科與手術(shù)室、手術(shù)室與病房、病房與其他科室、產(chǎn)房與新生兒科，必須及時制作并更換新的“腕帶?！保ㄈo名病人身份標識別制度和核對流程1、身份標識方法(1)接診護士為病人戴上腕帶并注明：姓名（無名+卡號四位尾數(shù)）、性別、年齡（不詳）、住院號或門診號、過敏史（不詳）。如病人住院還需填寫床頭卡。(2)如需急診檢查、手術(shù)、住院，各類單子均填無名、住院號或門診號、性別等。(3)對所有身份不明病人，接診人員要及時報告總值班或保衛(wèi)科，聯(lián)系政府相關(guān)部門協(xié)助確認病人身份。2、身份確認后：(1)聯(lián)系病人家屬，確認病人姓名，并換上標有病人正確姓名、年齡等信息的腕帶和床頭(2)未住院的無名病人如在離開急診科時其身份已得到確認，急診科醫(yī)生應在急診病歷上記錄。(3)住院的無名病人身份確認后醫(yī)護人員要在病歷資料上完整準確記錄病人信息。（四）重點環(huán)節(jié)病人身份識別的方法和程序急診科、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房之間以及轉(zhuǎn)科病人的身份識別及核對程序。1、病人由急診科收入病房，由急診科人員、病房值班護士按照《住院病人身份識別制度》的有關(guān)規(guī)定共同確認病人身份并雙簽名于“轉(zhuǎn)科交接單”中。2、病人轉(zhuǎn)科時，必須及時更新床頭卡、病歷牌（卡）、住院病人一覽卡等信息，并由轉(zhuǎn)出科、轉(zhuǎn)入科護士在“轉(zhuǎn)科交接登記單”上簽字，認真做好識別和交接記錄。3、病房與手術(shù)室相互轉(zhuǎn)接病人：手術(shù)前一天由病房責任護士確認病人身份，檢查“腕帶”。主管醫(yī)生進行手術(shù)部位標記。手術(shù)病人核對：依據(jù)手術(shù)通知單和病人病歷查對：病人姓名、性別、年齡、病案號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位(左、右)等。接病人之前：手術(shù)室護士與病房護士查對；還必須與清醒的病人交談查對，進行“病人姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”的確認。（二）腕帶使用管理制度1、病人入院時由入院處打印病人腕帶，后由責任護士核對無誤后負責給病人系上腕帶，并向病人及家屬講解腕帶使用的注意事項及重要性。2、腕帶標識一般佩戴于病人上肢左手，特殊情況的佩戴于下肢。3、嚴禁醫(yī)務人員、病人及家屬隨意將病人標識腕帶取下。4、執(zhí)行各項治療護理前要認真核對腕帶信息。5、如遇轉(zhuǎn)院或腕帶不慎丟失，應由責任護士核對無誤后給病人重新佩戴腕帶。6、嚴禁任何人涂改，刮除腕帶標識信息。7、腕帶標識是病人的專用信息，不得借予他人使用。8、住院病人使用藍色腕帶、急診科病人使用大紅色腕帶，新生兒出生后由巡回助產(chǎn)士或護士給新生兒帶上“粉色”腕帶，填上母親姓名、性別、床號、體重、出生日期，回病房后由病房護士核對。9、值班醫(yī)護人員應定期觀察病人腕帶佩戴部位的皮膚、血運等方面的情況，如有異常應及時采取措施。十、各項護理操作前告知制度（一）執(zhí)行各項護理操作前，應尊重病人知情權(quán)，認真履行告知義務。護士應和病人及其家屬保持良好的溝通，增進護患信任。（二）評估病人意識狀況、文化程度及溝通能力，用適宜的方式和通俗的語言告訴病人和/或家屬護理操作的目的和必要性。（三）操作前使病人了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得病人配合,避免不必要的誤會。（四）嚴格遵照各項操作規(guī)程進行，操作中注意語言、行為文明規(guī)范,不得訓斥、命令病人，做到耐心、細心、誠心地對待病人。（五）操作過程中注意保護病人隱私,護士應熟練掌握各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。（六）進行復雜的侵入性護理操作（如PICC等）前，應告知病人和家屬該操作的目的、操作過程、潛在危險等，病人或家屬理解并簽署書面同意書后，護士方可進行操作。（七）無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應禮貌性道歉，取得病人諒解。（八）及時解答病人及家屬提出的各種質(zhì)疑或詢問，如本人無法解答者，可向護士長或科主任請教。十一、病人健康教育制度健康教育是醫(yī)務人員在診療過程中，有計劃、有組織、有系統(tǒng)和有評價地對病人及家屬進行以系列健康教育活動。對住院病人開展健康教育覆蓋率應達100%。（一）健康教育的形式應靈活多樣。2.集體講解：確定主題。門診利用病人候診時間，病房則按工作情況與病人作息制度選定時間進行集體講解、電視宣教。3.文字宣傳：利用黑板報、宣教欄、圖片張貼宣教，做到標題醒目、內(nèi)容通俗。4.座談會：在病人病情允許情況下，護理人員組織病人對主題進行討論并回答病人提出的問題。5.必要時向病人及家屬發(fā)書面健康教育資料進行宣傳。6.發(fā)揮網(wǎng)絡平臺作用，對病人進行健康教育。（二）健康教育內(nèi)容1.住院病人健康教育內(nèi)容主要包括：(1)介紹醫(yī)院規(guī)章制度：如查房時間、病房安全管理制度。同入院須知。(2)介紹病室環(huán)境：作息時間、衛(wèi)生間使用、貴重物品保管及安全注意事項、呼叫器的使用等。(3)相關(guān)疾病知識宣教：相關(guān)檢查、治療、用藥知識等。①針對病人的不同心理狀態(tài)，進行心理護理。②介紹導致或誘發(fā)本病的主要因素。③介紹本病的癥狀和特點。④介紹本病特殊檢查的必要性和注意事項。⑤說明飲食注意事項及飲食對本病治療的重要性。⑥說明本病允許的活動程度及休息對本病治療的重要性。(4)手術(shù)護理指導：對外科手術(shù)、內(nèi)科介入治療等病人所做宣教。①術(shù)前指導：心理護理、相關(guān)檢查的目的及注意事項、胃腸道準備、皮膚準備。②術(shù)后指導：進食的時間及種類、體位選擇的目的及配合事項、床上及下床活動的目的、方法和注意點、各種導管放置目的及注意事項、特殊功能鍛煉的方法和步驟、傷口的護理方法。(5)治療指導①向病人解釋本病的主要治療或手術(shù)方式。②介紹主要藥物的名稱、介入或手術(shù)治療的過程及所需要配合的事項。③說明藥物服用的注意事項，靜脈用藥的目的、注意點及滴速。2、出院病人健康教育內(nèi)容主要包括：①出院后繼續(xù)用藥方法。②飲食、活動、休息的要求及注意事項。③心理調(diào)節(jié)方法和重要性。④復診時間安排及重要性。3、門診病人健康教育內(nèi)容主要包括：(1)門診診療環(huán)境、就診流程。(2)傳授相關(guān)疾病與健康知識。(3)合理用藥指導。十二、病人隱私保護制度（一）醫(yī)護人員應關(guān)心病人、尊重病人的權(quán)利，保護病人隱私。（二）保護病人隱私是醫(yī)護人員應盡的責任，病人告知醫(yī)務人員的心理、生理及其他隱私情況，病人有權(quán)要求醫(yī)務人員為其保密。（三）加強病案管理，復印嚴格按照醫(yī)院規(guī)定進行，未經(jīng)病人許可不得向任何無關(guān)人員公開；對病人各種檢查結(jié)果及護理記錄妥善保管，注意保守秘密。泄露病人隱私或未經(jīng)病人同意公開其病歷資料，造成病人損害者，將承擔相應的侵權(quán)責任。（四）保護病人隱私的具體措施包括：1、了解病人的民族、信仰、風俗、習慣、忌語，使其在不違反醫(yī)療、護理規(guī)定的原則下得到尊重。2、進行護理操作、治療時需暴露病人的身體，應用屏風或隔簾遮擋，或在單間進行。對異性病人實施隱私處處置時，應有異性醫(yī)護人員或家屬陪伴。3、醫(yī)護人員不得同與病人治療無關(guān)的任何人員（包括醫(yī)務人員）及與病人治療、護理無關(guān)的任何場合與地點、談論病人的病情。4、保護好病人的醫(yī)療就診資料，除工作需要外，醫(yī)護人員不得讓任何人隨意翻閱病人病歷資料，不得向任何機構(gòu)或個人提供病人的相關(guān)資料與信息。5、為教學工作的需要，進行現(xiàn)場示教的，需要取得病人的同意，且不允許泄露病人的隱私。6、凡涉及參與臨床科研的病人信息一律予以保密。7、單位集體體檢涉及個人隱私的相關(guān)資料一人一袋封存，直接交給本人。十三、應用保護性約束管理制度（一）保護性約束是指在醫(yī)療過程中，醫(yī)護人員針對病人病情的特殊情況對其緊急實施的一種強制性的最大限度限制其行為活動的醫(yī)療保護措施。（二）醫(yī)院要尊重病人自主選擇治療的權(quán)利(精神病病人應除外)。（三）對病人使用約束器具必須嚴格掌握指征，只有當病人的自主活動危及自身安全與診療操作安全時，或危及他人安全時，在幫助性措施無效的情況下，才能使用約束性措施。（四）使用前應由醫(yī)師/或護士對病情進行評估，取得病人或家屬同意理解并簽字后，方可實施操作，注意保護病人的隱私，并做好記錄。（五）為病人實施保護性約束時，應注意嚴格做好約束處皮膚的護理，防止不必要的損傷。并做好護理記錄。（六）對昏迷或精神障礙病人，若家屬不同意保護性約束則需要簽字，醫(yī)護人員須加強巡視。（七）使用過程中要密切觀察預防并發(fā)癥及意外情況的發(fā)生，當使用約束器具指征消失后及時解除。十四、轉(zhuǎn)科交接登記制度及流程建全轉(zhuǎn)科交接登記制度，關(guān)鍵科室之間轉(zhuǎn)科（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科之間轉(zhuǎn)科）時必須有醫(yī)師、護士陪送，同時必須有完善的病情與資料交接及登記，轉(zhuǎn)出科醫(yī)護人員必須向轉(zhuǎn)入科負責床位醫(yī)師或值班醫(yī)師交待病員情況及有關(guān)事項，保障病人得到連貫搶救，并寫轉(zhuǎn)入記錄。關(guān)鍵科室之間轉(zhuǎn)科（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間轉(zhuǎn)科）必須使用“腕帶”作為識別標示，做好交接程序與記錄。（一）急診科與病房交接登記制度1、需要到病房住院治療的病人，急診醫(yī)生開具住院證，病人家屬辦理住院手續(xù)。2、急診護士通知病房值班護士，準備病床及相關(guān)醫(yī)療設備。3、急診護士整理好病人的病歷資料、藥品，送病人到相應病房。4、急診護士與病房護士交接病人，包括病人姓名、診斷、生命體征、病情、治療情況和藥物等。5、急診護士詳細填寫轉(zhuǎn)運病人交接記錄單，并同病房護士雙簽名。6、轉(zhuǎn)運病人交接記錄單存在病歷，以備核查。（二）急診科與手術(shù)室交接登記制度1、需要急診手術(shù)的病人，由急診醫(yī)生聯(lián)系好手術(shù)室，手術(shù)室護士準備好手術(shù)間及器械等。2、急診護士為病人戴好識別腕帶，腕帶上詳細標明病人姓名、性別、年齡等，整理好病人病歷資料及藥物。3、急診護士或醫(yī)生（病情危重者必須有醫(yī)生陪同）護送病人到手術(shù)室。4、急診護士與手術(shù)室護士交接病人，包括病人姓名、性別、神志、生命體征、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前準備內(nèi)容、病人的腕帶、病歷資料。5、急診護士與手術(shù)室護士填寫轉(zhuǎn)運病人交接記錄單，并雙簽名。6、轉(zhuǎn)運病人交接記錄單存在病歷，以備核查。（三）急診科與ICU交接登記制度1、急危重癥病人經(jīng)急診搶救后，需收入ICU治療，醫(yī)生開具住院證。2、急診護士聯(lián)系ICU護士，準備床位及儀器設備。3、病人家屬辦好住院手續(xù)后，急診護士為病人戴上識別腕帶，腕帶上詳細標明病人姓名、性別、年齡、診斷等，整理好病人的病歷資料和藥物。4、急診醫(yī)護人員將病人轉(zhuǎn)送至ICU。5、急診護士和ICU護士交接病人，包括病人姓名、性別、神志、生命體征、診斷、病人的腕帶、病歷資料和藥物等。6、急診護士詳細填寫轉(zhuǎn)運病人交接記錄單，同ICU接診護士雙簽名。7、轉(zhuǎn)運病人交接記錄單存在病歷，以備核查。（四）ICU與病房交接登記制度1、ICU醫(yī)師和普通病房醫(yī)師綜合評估病人可轉(zhuǎn)出者，通知病人家屬。2、ICU護士聯(lián)系普通病房，準備床位及相關(guān)醫(yī)療設備。3、ICU護士寫轉(zhuǎn)科小結(jié)，整理病人用物。4、ICU護士完成收費工作，辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。5、ICU醫(yī)護將病人轉(zhuǎn)送至普通病房，途中密切觀察病人病情變化，做好治療護理工作。6、ICU護士和普通病房護士交接病人，包括病人姓名、性別、神志、生命體征、診斷、病人的腕帶、各種管道、病歷資料和藥物等。7、ICU護士詳細填寫轉(zhuǎn)運病人交接記錄單，同普通病房護士雙簽名。8、轉(zhuǎn)運病人交接記錄單存入病歷，以備核查。（五）手術(shù)室與ICU交接登記制度1、手術(shù)室對手術(shù)后需要直接送ICU的手術(shù)病人，應先電話通知ICU，簡單介紹病人病情及注意要點，以便ICU做好迎接病人準備。2、ICU護士接到電話通知后，應立即做好迎接新病人的準備，備好必須確保病人安全。3、轉(zhuǎn)出前，手術(shù)室護士評估病人的一般情況、生命體征等，并按要求完善護理記錄。4、手術(shù)室護士和麻醉師、手術(shù)醫(yī)生一起共同護送病人至ICU,協(xié)助ICU護士安置好病人。5、手術(shù)室護士與ICU護士交接病人并做好記錄。（六）病房與手術(shù)室交接登記制度1、手術(shù)科室先將手術(shù)申請單發(fā)送到手術(shù)室（急診手術(shù)發(fā)送申請單后并電話通知手術(shù)室準備迎接手術(shù)病人，以便手術(shù)室做好搶救和手術(shù)準備。2、術(shù)前一日手術(shù)室護士訪視病人，了解病人基本情況，緩解病人緊張情緒。3、病房護士充分做好術(shù)前準備，完善護理記錄，以確保手術(shù)順利進行。4、手術(shù)開始前手術(shù)室工作人員需到病房接病人入手術(shù)室。5、根據(jù)手術(shù)通知單與病房護士、病人三方核對病人姓名、性別、床號、住院號、診斷、手術(shù)部位，準確無誤后方可接入手術(shù)室，同時攜帶病歷及所需物品。6、做好手術(shù)交接并記錄。7、手術(shù)結(jié)束后，待病人麻醉清醒后，由麻醉師、手術(shù)室或復蘇室護士共同將病人送回病房。巡回護士或復蘇室護士與病房護士交接病人的衣物、病歷、X線片、皮膚情況等，核對后在接送病人核對單上簽名。8、接送病人時，注意病人安全。尤其是特殊病人，如：神志不清、嚴重外傷、休克等隨時有病情變化的病人應有一名醫(yī)師陪同護送至手術(shù)室，以保證病人安全。（七）病房與病房交接登記制度1、轉(zhuǎn)出科室護士接到病人轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，通知病人或家屬做好轉(zhuǎn)科準備。2、轉(zhuǎn)出科室事先通知轉(zhuǎn)入科室，以便轉(zhuǎn)入科室做好接收或搶救準備。3、轉(zhuǎn)出前轉(zhuǎn)出科室護士，應了解病人基本情況，做好心理疏導，緩解病人緊張情緒。4、轉(zhuǎn)出科室護士做好轉(zhuǎn)科準備，完善各項護理記錄，攜帶病人物品護送病人到轉(zhuǎn)入科室。5、轉(zhuǎn)出科室護士，與轉(zhuǎn)入科室護士詳細交接病人病情、皮膚、管道及物品，并做好交接記錄。（八）產(chǎn)房與新生兒科交接登記制度1、當班護士接到接診患兒通知，做好相關(guān)物品及搶救治療準備。2、患兒轉(zhuǎn)至新生兒科立即與轉(zhuǎn)診護士進行患兒病情交接。報告值班醫(yī)生。3、根據(jù)病情予以正確的護理評估，采取積極的護理措施。4、認真查看出生記錄，詢問轉(zhuǎn)診護士患兒出生搶救治療情況。5、詢問患兒兩疫苗接種及新生兒疾病篩查情況。6、嚴格執(zhí)行查對制度，認真核對嬰兒姓名牌(包括產(chǎn)婦姓名、性別、出生日期、體重)、嬰兒手圈、性別與出生記錄是否一致。7、做好接診交接登記，確認無誤與轉(zhuǎn)診護士簽名于記錄中。8、為患兒做好各項入院處置，配合醫(yī)生及時、準確的進行搶救與治療。十五、護理安全不良事件登記報告管理制度（一）不良事件的定義和等級劃分護理不良事件:是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括病人在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與病人安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件。2.等級劃分不良事件按事件的嚴重程度分4個等級：Ⅰ級事件（警告事件）——有過錯事實并且造成后果的事件，如非預期的死亡，或非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失，在不良事件中級別應屬最高。Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中因護理工作行為而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件）——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。（二）不良事件報告的原則：1.Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫(yī)療事故處理條例》（國發(fā)[1987]63號）、原衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號）執(zhí)行。2.Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。（1）自愿性：提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。（2）保密性：報告人可通過網(wǎng)絡、信件等多種形式具名或匿名報告，職能部門將嚴格保密。（3）非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。（4）公開性：公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。（三）不良事件上報的時限：（1）Ⅰ級、Ⅱ級事件立即上報，第一個工作日內(nèi)交書面材料。（2）Ⅲ、Ⅳ級事件24小時內(nèi)電話上報，5個工作日內(nèi)上交書面材料。（四）不良事件上報形式：（1）電話上報：護理部辦公室（2）書面報告：護理部辦公室。（3）口頭報告：逐級匯報護士長、科護士長、護理部主任。（4）郵箱報告：醫(yī)院OA系統(tǒng)上報至護理部（五）不良事件上報流程：發(fā)生護理不良事件發(fā)生護理不良事件病區(qū)護士長做好相關(guān)人員的安撫溝通工作密切觀察病情變化病區(qū)護士長做好相關(guān)人員的安撫溝通工作密切觀察病情變化根據(jù)具體情況，上報主管醫(yī)生，積極采取相關(guān)補救措施現(xiàn)場了解情況，并跟蹤事件發(fā)展情況護護理部、大科護士長、相關(guān)專業(yè)小組上報主管院長（六）非懲罰性不良事件報告制度及激勵機制：1.不良事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性及公開性的原則。2.報告人可以報告自己發(fā)生的問題，也可以報告他人發(fā)生的問題。3.自愿報告者應遵循真實、本人親自經(jīng)歷的原則陳述事件，不得故意編造虛假情況，不得誹謗他人，否則將根據(jù)其造成的后果和影響，承擔相關(guān)的行政和法律責任。4.發(fā)生嚴重的不良事件的各種有關(guān)記錄，檢驗報告及造成事故的藥具均要妥善保管，醫(yī)患雙方封存簽字保存。不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)換等方式來改變其原貌。有意違反規(guī)定則要追究行政責任。5.建立非懲罰性不良事件上報激勵機制：①鼓勵自愿報告，對主動及時上報不良事件的人員或科室給予表揚，并按照報告人的志愿給予報告人保密。②對于報告及時，報告數(shù)達到要求比例的護理單元給予一次性200元獎勵。③當事人或科室在護理安全（不良）事件發(fā)生后未及時上報，導致事件進一步發(fā)展的，按護理安全相關(guān)規(guī)定處理；當事人或科室未及時上報，護理部從其它途徑獲知的，雖未對病人造成人身損害，但給病人造成一定痛苦的，每例先處罰50元，并按影響大小追加當事人或科室相應的處罰。（七）后續(xù)處理1.不良事件上報后需啟動根因分析法進行調(diào)查、分析，提出整改建議并追蹤措施落實情況及改進成效。2.應用不良事件案例成因分析結(jié)果，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓。3.定期對護理人員進行安全警示教育。十六、壓瘡風險評估與報告制度（一）引入壓瘡危險因素評估表，普通病人用Braden評分法，兒童使用專用的“兒童壓瘡風險評估單”，新生科使用“新生兒皮膚風險評估單”，手術(shù)室使用“手術(shù)病人壓瘡危險因素評分表”。在病人入院、轉(zhuǎn)入、病情發(fā)生變化時進行評分。（二）Braden評分15～17分者，須每周評估一次；評分13～14分者，須每周評估兩次；評分10～12分者，