2025急性胰腺炎外科診療進(jìn)展及隨訪策略

2025急性胰腺炎外科診療進(jìn)展及隨訪策略急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是一種臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，具有較高的發(fā)病率，約為110~140/10萬(wàn)例[1]。由于病情兇險(xiǎn)，死亡率床試驗(yàn)的飛速發(fā)展，其對(duì)AP診療的諸多方面也產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，促進(jìn)了化的臨床診療和隨訪工作，2020年底由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組牽頭，在《重癥急性胰腺炎診治指南(2007)》和《急性胰腺炎診 (以下簡(jiǎn)稱新版指南)。修訂后的指南在忠于舊版指南的原則下，進(jìn)行了一定程度的更新，使得新版指南內(nèi)容更詳盡、更清晰，臨床指導(dǎo)性更強(qiáng)。現(xiàn)結(jié)合近年來(lái)AP在外科診療過(guò)程中的研究進(jìn)展和隨訪策略，對(duì)新版指南中修訂的主要內(nèi)容作一解讀，期望為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)AP的臨床診(一)AP嚴(yán)重程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)定義得過(guò)于寬泛，導(dǎo)致臨床上同是診斷為SAP的患者，其疾病演進(jìn)過(guò)程、臨床轉(zhuǎn)歸和病死率卻存在顯著差異，影響了醫(yī)師對(duì)AP嚴(yán)重程度的評(píng)估?；诖?，2013年《亞特蘭大分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》[5]和我國(guó)發(fā)布的《急性胰腺炎診治指南(2014)》[6]均對(duì)舊版指南進(jìn)行了修訂，提出了AP的三分類(lèi)方法，即修訂版Atlanta分級(jí)(RevisedAtlanta將AP分為輕癥急性胰腺炎(mildacute中重癥急性胰腺炎(moderatelysevere能衰竭持續(xù)的時(shí)間，而器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)則依據(jù)改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)(評(píng)分≥2)。其中，MSAP通常有一過(guò)性的器官功能衰竭，但持續(xù)時(shí)間不超過(guò)48h,伴或不伴有局部或全身并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)過(guò)積極治此期患者即使經(jīng)過(guò)積極治療后，其病死率仍較高。因此，新版指南建議，官功能的維持，這有助于減低MSAP向SAP轉(zhuǎn)變的概率，對(duì)降低AP患此外，2012年提出的基于決定因素的分級(jí)系統(tǒng)(determinant-basedclassification,DBC)[7],則依據(jù)器官功能和感染兩項(xiàng)指標(biāo)將AP分為輕型AP、中型AP、重型AP和危重型AP(criticalacutepancreatitis,CAP)。然而DBC分級(jí)系統(tǒng)在AP嚴(yán)重程度的判斷上與RAC分級(jí)系統(tǒng)相分級(jí)均可應(yīng)用于AP嚴(yán)重程度的判斷上，但是哪種評(píng)價(jià)系統(tǒng)最佳，尚無(wú)一(二)AP的分期由于AP病程遷延時(shí)間較長(zhǎng)，在《亞特蘭大分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》中，將AP分為早期(發(fā)病≤2周)和后期(發(fā)病>2周)[5]。而我國(guó)在2014年發(fā)布的《急性胰腺炎診治指南(2014)》中則將AP分為早期(急性期)、中期(演進(jìn)期)和后期(感染期)[6]。其中，早期治療的重點(diǎn)以加強(qiáng)監(jiān)次將AP病程劃分為早期和后期，其劃分的理由主要是對(duì)應(yīng)AP病程中的兩個(gè)死亡高峰。早期是指發(fā)病時(shí)間≤2周，以局部胰腺損傷的宿主反應(yīng)為主要特征，構(gòu)成了第1個(gè)死亡高峰，此期主要以維持器官功能為主。后期是指發(fā)病時(shí)間>2周，主要以持續(xù)存在的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponse發(fā)癥為特點(diǎn)，構(gòu)成了第2個(gè)死亡高峰，此期主要以感染和并發(fā)癥的治療為(三)AP的局部和全身并發(fā)癥：新版指南修訂后，詳細(xì)闡釋了SIRS、器官功能障礙和腹腔間隔室綜合征(abdominalcompartmentsyndromACS)等全身并發(fā)癥在AP發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的影響，對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。此外，依據(jù)有無(wú)液體積聚和組織胰周液體積聚(acuteperipancreatic壞死物集聚(acutenecrotic(pancreaticpseudocysts,PPs)和包裹性壞死(walled-offnecrosis,WON),并系統(tǒng)性描述了局部并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)，有助于臨床診斷和治療。目前，針對(duì)AP的治療已逐步向微創(chuàng)化、重點(diǎn)化、多手段治療和多學(xué)科交叉等方向發(fā)展，這主要體現(xiàn)在治療上更式；多學(xué)科聯(lián)合診治模式(multi-disciplinaryteam,MDT)的廣泛開(kāi)展更有助于AP診療現(xiàn)狀的改善，造福更多的患者。而導(dǎo)致器官功能或微循環(huán)障礙，最終加重胰醫(yī)師有效評(píng)估AP患者的液體入量，更好地改善組織灌注，這充分體現(xiàn)了此模式在臨床治療中的優(yōu)勢(shì)[12]。該模式補(bǔ)整體內(nèi)液體分布兩個(gè)階段。以乳酸林格液和生制在5~10ml·kg1·h-1[13],必要時(shí)可使用血管活性藥物維持血壓。雖然，目前尚無(wú)一致的液體復(fù)蘇成功的指標(biāo)，模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛等。有研究報(bào)道，接受硬膜外鎮(zhèn)痛的危重癥AP患者與未接受硬膜外鎮(zhèn)痛的患者相比，住院30d內(nèi)死亡率顯著下降[14]。然而，盡管硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)AP的恢復(fù)有促進(jìn)作用，但是由于缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前最佳的鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛方式尚無(wú)一助作用。3.營(yíng)養(yǎng)支持在AP病程中的作用：SAP常合并腸道黏膜屏障功能的破壞，使得黏膜通透性增加，引起細(xì)菌異位，進(jìn)表明，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有助于保護(hù)腸黏膜屏障，降低感染和SIRS的發(fā)AP治療過(guò)程中的作用，推薦在胃腸功能耐受的情況下，盡早開(kāi)展經(jīng)口或但是，在營(yíng)養(yǎng)支持方式的選擇上尚無(wú)一致意見(jiàn)。薈鼻空腸管在患者耐受性、安全性和可行性方面無(wú)明顯差異，均可用于AP及存在胃排空障礙或幽門(mén)梗阻的患者；而鼻胃管留結(jié)論，同時(shí)也為中國(guó)AP診治現(xiàn)狀提出了合理的指導(dǎo)建議。(二)AP后期局部并發(fā)癥的外科治療包括PPs、WON、出血和消化道瘺。其中，無(wú)癥狀的PPs及WON無(wú)需外科干預(yù)；而當(dāng)胰腺壞死合并感染時(shí)需要手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)遵循延遲、引流和清創(chuàng)的原則[18,19]。手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)應(yīng)至主的微創(chuàng)手術(shù)治療方式，只將開(kāi)腹手術(shù)作為上述治療失敗后的一種補(bǔ)充手段。對(duì)于感染性胰腺壞死(infectiouspancreaticnecrosis,IPN為初始方案，多數(shù)患者可獲得不錯(cuò)的療效。對(duì)于治療效果不佳者，進(jìn)一步采用腹腔鏡壞死組織清除或腹膜后壞死組織清除，從而達(dá)到治愈的目的。目前，隨著更多高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的陸續(xù)發(fā)布，微創(chuàng)“step-up”方式顯示出其優(yōu)越性的同時(shí)，仍存在一些爭(zhēng)論需要進(jìn)一步的究對(duì)外科“step-up”和內(nèi)鏡“step-up”進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，兩組患者在死亡率(6%比9%)和新發(fā)器官衰竭(6%比9%)率方面無(wú)明顯差異，而在主要并發(fā)癥(12%比41%)和胰瘺發(fā)生率(0比48%)上，內(nèi)鏡“step-up”更具優(yōu)勢(shì)[22]。然而，內(nèi)鏡“step-up”并不適用于所有AP 治療失敗后，可選擇胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)或Roux-en-Y引流在內(nèi)的外科手術(shù)治療。對(duì)于AP后門(mén)靜脈、脾靜脈血栓形成者，有研究發(fā)現(xiàn)其抗凝后并未提高血管再通率，反而增加出血風(fēng)險(xiǎn)[23]。因此，新版指南推薦AP后門(mén)轉(zhuǎn)流手術(shù)；對(duì)于出血患者，可施行血管栓塞治療，必要時(shí)予以手術(shù)干預(yù)。新了我國(guó)AP患者后期局部并發(fā)癥的診療方案，對(duì)AP的診療決策具有重對(duì)于AP的預(yù)防，需要基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、綜合三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制中心的參與[24]。研究表明，21%的首發(fā)AP患者會(huì)發(fā)展為復(fù)發(fā)性急性胰腺炎(recurrentacutepancreatitis,RAP)[25]。而病因治療是預(yù)防AP反復(fù)發(fā)作的主要方式。針對(duì)酒精性胰腺炎患者，短期戒酒干預(yù)可以顯著降低AP反復(fù)發(fā)作的頻率，極大程度改善患者的生活質(zhì)量[26]。PONCHO研究表明，與早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，延遲手術(shù)導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加30%[27]。因此，對(duì)于膽源性胰腺炎患者，可依據(jù)具體情況同期或延期完成膽囊切除術(shù)，降低膽源性因素所致的AP反復(fù)發(fā)作的概率[28,29]。針對(duì)高脂血癥患者，需要定期監(jiān)測(cè)并控制血脂低于5.65mmol/L[30]。除了上述針對(duì)病因的治療之外，臨床醫(yī)師還需要制定出詳細(xì)的隨訪策略指導(dǎo)患者進(jìn)行有針對(duì)性的隨訪?；诖耍抻喓蟮闹改显黾恿岁P(guān)于AP患者的隨訪策略；對(duì)于康復(fù)后的AP患者仍需要進(jìn)行規(guī)律隨訪，每6個(gè)月對(duì)胰腺功能進(jìn)行評(píng)估，關(guān)注是否出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥以及誘發(fā)AP的病因是否去除。對(duì)于MAP患者，需要隨訪至出院后6個(gè)