2025內(nèi)鏡技術(shù)在腸瘺診治中的應(yīng)用

2025內(nèi)鏡技術(shù)在腸瘺診治中的應(yīng)用外口)和瘺管構(gòu)成，腸內(nèi)容物將循此進(jìn)入其他器官、體腔或體外，進(jìn)而引起感染、體液喪失、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、器官功能受損等病理生理改變[1]。了巨大變化，尤其是在微創(chuàng)治療方面，內(nèi)鏡技術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、腸瘺因其多系統(tǒng)并發(fā)癥及復(fù)雜的病生理學(xué)機(jī)制，臨世紀(jì)60年代前，早期手術(shù)干預(yù)(包括瘺口修補(bǔ)或病變腸段切除吻合)是主要治療策略[1]。然而由于腹腔感染未控制、腸壁水腫等病理狀態(tài)，術(shù)后往往再次發(fā)生腸瘺，死亡率高達(dá)50%～60%[1-2]。70年代以后，流、抗感染、維持多器官功能、水電解質(zhì)平療效果，使死亡率降至30%左右[1-2]。簡便、創(chuàng)傷小、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，極大地改變了腸瘺的治療格局[3]。內(nèi)鏡治療的主要目標(biāo)是通過內(nèi)鏡技術(shù)關(guān)閉消化道瘺口，防止消化液外溢，2.1支架支架是一種圓柱形裝置，內(nèi)鏡下可將其放置于消化道瘺口(self-expandablemetalstent,SEMS)和生物降解支架發(fā)生率高達(dá)50%,且易出現(xiàn)腸穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥，且放置過程較為復(fù)雜，因此，目前SEPS已被SEMS所替代[4]。SEMS常見的材質(zhì)為鎳鈦合金，依據(jù)支架表面是否覆膜，分為完全覆膜、部分覆膜和無覆膜支架。臨床上最常腸瘺的治療[4]。完全覆膜自膨脹金屬支架(fullycoveredSEMS,便于取出。部分覆膜自膨脹金屬支架(partiallyPCSEMS)則在支架主體有一層膜覆蓋，然而兩端裸露，盡管床治愈率，是一種有效的治療手段[3]。2023年，一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)15例結(jié)直腸惡性腫瘤術(shù)后吻合口狹窄并伴瘺的病人應(yīng)用FSEM和自制真空海綿輔助引流(homemadevacuumsponge-assistedHVSD),結(jié)果表明13例病人技術(shù)成功，12例(80%)病人臨床治愈，未發(fā)生并發(fā)癥，證明FSEM-HVSD是一種安全、有效且微創(chuàng)的治療方法 [5]。Fukuya等[6]報(bào)告了1例無法手術(shù)治療的胃癌并發(fā)胃結(jié)腸瘺的回顧性分析了61例呼吸消化道瘺的病人，其中15例為食管術(shù)后吻合口的移位發(fā)生率為26%~30%,PCSEMS的移位發(fā)生率為10%[8-9]。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)內(nèi)鏡縫合固定的覆膜SEMS能將移位發(fā)生率降低至15.9%[10],而內(nèi)鏡干預(yù)(如夾子)也能顯著降低PCSEMS的移位發(fā)生率。但這些病人仍需進(jìn)行內(nèi)鏡介入或手術(shù)取出支架[3]。因此，支架2.2金屬夾內(nèi)鏡下金屬夾閉合消化道缺損是目前常用的臨床治療方法。常見的夾閉裝置包括TTSC(through-the-scopy(over-the-scopeclip)。TTSC通常用于閉合直徑<1cm的黏膜缺損，具有旋轉(zhuǎn)功能，閉合后可再次打開，操作簡便[11-12]。然而，TTSCTTSC可能無法有效夾閉周圍組織，夾臂力量不足這些都限制了其臨床應(yīng)用[13]。金屬夾。OTSC具有3種不同的直徑型號(hào)：11mm、12mm和14mm,吻合夾的組織量，大多數(shù)支架使用6mm高的帽。OTSC具有較強(qiáng)的咬合力，能夠有效閉合消化道全層，適用于治療胃內(nèi)直徑2cm和結(jié)腸內(nèi)直徑3cm以內(nèi)的缺損[3]?；仡櫺苑治?，437例病人中，夾閉成功率為80%(50%~100%),臨床成功率為48%(25%～~100%)。2020年一項(xiàng)Meta研究分析了不同原(92.8%),而瘺管治療的臨床成功率為55.8%[15]。2022年的一項(xiàng)研究總結(jié)了107例結(jié)直腸術(shù)后漏(或瘺)病人接受OTSC治療的結(jié)果，技術(shù)成功率為84%,臨床成功率為74.3%[16]。經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，筆者團(tuán)隊(duì)回顧性分析了41例內(nèi)鏡下OTSC治療消化道瘺的病人，發(fā)現(xiàn)夾閉成功率為100%,臨床成功率為60.98%。通過造影結(jié)果將病人分為成功組(n=25)和失敗組(n=16),結(jié)果顯示治療成功組病程較短，且血漿白蛋白水平明顯高于失敗組[17]。2022年對(duì)98例胃腸道瘺病人的總結(jié)分析顯示，OTSC夾閉成功率為100%,臨床成功率為55.1%(54/98)。多因素分析發(fā)現(xiàn)，瘺管病程是臨床成功的重要危險(xiǎn)因素[18]。因此，OTSC已被證明是治療腸瘺的一種安全且使內(nèi)鏡治療具備了類似外科手術(shù)的縫合能力，能夠有效閉合直徑>2cm目前，內(nèi)鏡縫合技術(shù)的主流設(shè)備是OverStitch,使用雙通道治療針臂，能夠放置連續(xù)或間歇的縫合線，完成全鏡縫合技術(shù)已升級(jí)為OverStitchSx,兼容任何單通道內(nèi)鏡，拓寬了其應(yīng)2020年一項(xiàng)研究分析了內(nèi)鏡縫合技術(shù)在消化道漏病人中的應(yīng)用，納入13例病人，平均閉合時(shí)間為(28.0±12.36)min,技術(shù)成功率為100%,臨床成功率為61.5%,且未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[19]。我國的一項(xiàng)研究收集了20例內(nèi)鏡下縫合治療慢性胃腸道瘺(chronicgastrointestinalfistulas,CGF)病人，總共23個(gè)CGF,除了內(nèi)鏡縫夾子固定(50%)和支架放置(10%),技術(shù)成功率為100%,但臨床成功率為25.0%[20]。2022年的一項(xiàng)研究涉及2018年1月至2021年1月間9個(gè)中心接受內(nèi)鏡縫合的137例病人(57.7%為男性),技術(shù)成功率為99.3%(16.7%使用OverStitchSx),總體臨床成功率為89%;其中23例滲漏/瘺管病人治療后，臨床成功率為64.7%,且直徑<1cm的瘺口進(jìn)行連續(xù)縫合的臨床成功率較高[21]。因此，OverStitch技術(shù)提供了一種可靠的縫合手段，特別是對(duì)于直徑<1cm的瘺口，具有較大2.4組織密封劑1990年，Eleftheriadis等[22]首次報(bào)告了使用在進(jìn)行內(nèi)鏡封堵之前，需對(duì)瘺管周圍組織進(jìn)行去刷磨損邊緣，或使用低功率APC電凝灼燒去除黏膜。如果去上皮化不完多項(xiàng)研究評(píng)估了密封劑在胃腸道瘺治療中的效果。Lippe報(bào)告，單獨(dú)使用纖維蛋白膠的成功率為36.5%,聯(lián)合內(nèi)鏡治療的成功率為合時(shí)間更短，且發(fā)病率較低[26]。一項(xiàng)Meta分析回顧了14項(xiàng)關(guān)于CAG療效的研究，成功率達(dá)到81%[27]。盡管密封劑在封閉腸瘺中表現(xiàn)出較高的成功率，但其單獨(dú)使用僅適用于低輸出薇喬網(wǎng)片(vicrylmesh)和軟組織移植物(如Surgisis)也被用[28]。對(duì)于直徑較大的腸瘺，常常需要聯(lián)合使用纖維蛋白膠。盡管組織化治療的最佳選擇，但與其他內(nèi)鏡治療技術(shù)2.5內(nèi)鏡真空治療內(nèi)鏡真空治療(endoscopicvacuumtherapy,封腔，從而促進(jìn)肉芽組織生長，最終實(shí)現(xiàn)瘺口的愈合[29]。EVT的并2021年進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析納入了29項(xiàng)研究，共涉及498例病人，研究結(jié)果表明，EVT的成功閉合率為85%。不同病因引起的透壁缺損(如穿孔、漏和瘺)之間的閉合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；此外，研究還發(fā)現(xiàn)EVT的成功閉合率顯著高于自膨脹金屬支架(SEMS),表明EVT是一種安全且有效的治療方法，用于消化道穿孔、漏或瘺的治療[30]。最新的一項(xiàng)Meta分析包括366例食管穿孔或食管瘺的病人，EVT的總臨床成功率為87.95%。在亞組分析中，術(shù)后吻合口瘺和食管穿孔的臨床成功率分別為86.57%和88.89%[31]。這些結(jié)果表明，EVT在治療消2.6內(nèi)鏡下黏膜清創(chuàng)術(shù)異物或壞死組織不利于內(nèi)鏡下金屬夾夾閉或放切口從腸道漿膜面清除壞死組織，促進(jìn)瘺口釘?shù)犬愇铮?yīng)用APC電凝灼燒周圍黏膜，促進(jìn)黏膜愈合。腸瘺的臨床3結(jié)語腸瘺的病理生理變化使得其治療變得復(fù)雜，因此，治療腸瘺需要多個(gè)學(xué)科的協(xié)作，并根據(jù)每例病人的具體情況制定個(gè)體化治療方案。一旦確診腸瘺，首要考慮的治療措施包括積極引流、控制感染、維持水電解質(zhì)平衡、糾正營養(yǎng)不良、維持器官功能等，這些措施通過保守治療為腸瘺的自愈或后續(xù)內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療提供良好的基礎(chǔ)條件。病情穩(wěn)定之后，需要通過內(nèi)鏡檢查明確瘺口的位置、大小、局部腸腔的角度以及瘺口周圍的黏膜情況。只有在瘺口周圍無炎癥組織且引流充分后，方可考慮內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡技術(shù)的選擇取決于腸瘺的位置、缺損