醫(yī)院培訓(xùn)課件：《冠心病的護(hù)理查房》

冠心病的護(hù)理查房

什么是冠心病

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是指冠狀動脈粥樣硬化使管腔發(fā)生堵塞以及冠狀動脈功能性的改變，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，亦稱為缺血性心臟病。冠心病由于發(fā)病率高，死亡率高，嚴(yán)重危害著人類的身體健康，從而被稱作是“人類的第一殺手”。引起冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素

冠心病是一個(gè)多因致病的疾患，影響冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)存在于我們的日常生活中，與生活方式緊密相關(guān)，這些危險(xiǎn)因素，均可增加我們得冠心病的機(jī)會，主要包括：年齡與性別，高脂血癥，高血壓，吸煙，糖尿病，肥胖癥，久坐生活方式以及遺傳、飲酒、環(huán)境因素等。除遺傳外，以上危險(xiǎn)因素我們可以控制和改善的。了解增加心臟疾病和冠心病的因素是非常重要的，冠狀動脈內(nèi)的斑塊的形成和動脈的粥樣硬化是我們的生活中逐步形成的，我們應(yīng)該了解和盡可能減少這些危險(xiǎn)因素，以便對抗或推遲冠狀動脈阻塞的發(fā)生和減少心肌梗死的發(fā)生。2025/4/9癥狀和體征癥狀（1）典型胸痛

因體力活動、情緒激動等誘發(fā)，突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區(qū)開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無名指，休息或含服硝酸甘油可緩解。胸痛放散的部位也可涉及頸部、下頜、牙齒、腹部等。胸痛也可出現(xiàn)在安靜狀態(tài)下或夜間，由冠脈痙攣所致，也稱變異型心絞痛。如胸痛性質(zhì)發(fā)生變化，如新近出現(xiàn)的進(jìn)行性胸痛，痛閾逐步下降，以至稍事體力活動或情緒激動甚至休息或熟睡時(shí)亦可發(fā)作。疼痛逐漸加劇、變頻，持續(xù)時(shí)間延長，祛除誘因或含服硝酸甘油不能緩解，此時(shí)往往懷疑不穩(wěn)定心絞痛。心絞痛的分級：國際上一般采用CCSC加拿大心血管協(xié)會分級法。

Ⅰ級：日?；顒?，如步行，爬梯，無心絞痛發(fā)作。

Ⅱ級：日常活動因心絞痛而輕度受限。

Ⅲ級：日?；顒右蛐慕g痛發(fā)作而明顯受限。

Ⅳ級：任何體力活動均可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。

發(fā)生心肌梗死時(shí)胸痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長（常常超過半小時(shí)），硝酸甘油不能緩解，并可有惡心、嘔吐、出汗、發(fā)熱，甚至發(fā)紺、血壓下降、休克、心衰。

2025/4/9（2）需要注意

一部分患者的癥狀并不典型，僅僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸或乏力，或以胃腸道癥狀為主。某些患者可能沒有疼痛，如老年人和糖尿病患者。（3）猝死約有1/3的患者首次發(fā)作冠心病表現(xiàn)為猝死。（4）其他

可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、出汗、驚恐、惡心、嘔吐等。合并心力衰竭的患者可出現(xiàn)2.體征

心絞痛患者未發(fā)作時(shí)無特殊?；颊呖沙霈F(xiàn)心音減弱，心包摩擦音。并發(fā)室間隔穿孔、乳頭肌功能不全者，可于相應(yīng)部位聽到雜音。心律失常時(shí)聽診心律不規(guī)則。

2025/4/9輔助檢查1.心電圖心電圖是診斷冠心病最簡便、常用的方法。尤其是患者癥狀發(fā)作時(shí)是最重要的檢查手段，還能夠發(fā)現(xiàn)心律失常。不發(fā)作時(shí)多數(shù)無特異性。心絞痛發(fā)作時(shí)S-T段異常壓低，變異型心絞痛患者出現(xiàn)一過性S-T段抬高。2.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)包括運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)和藥物負(fù)荷試驗(yàn)（如潘生丁、異丙腎試驗(yàn)等）運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)最常用，結(jié)果陽性為異常。但是懷疑心肌梗死的患者禁忌。3.動態(tài)心電圖是一種可以長時(shí)間連續(xù)記錄并分析在活動和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。無創(chuàng)、方便，患者容易接受。4.核素心肌顯像根據(jù)病史、心電圖檢查不能排除心絞痛，以及某些患者不能進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)可做此項(xiàng)檢查。5.超聲心動圖超聲心動圖可以對心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、室壁運(yùn)動以及左心室功能進(jìn)行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。但是，其準(zhǔn)確性與超聲檢查者的經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切。6.血液學(xué)檢查通常需要采血測定血脂、血糖等指標(biāo)，評估是否存在冠心病的危險(xiǎn)因素。心肌損傷標(biāo)志物是急性心肌梗死診斷和鑒別診斷的重要手段之一。目前臨床中以心肌肌鈣蛋白為主。7.冠狀動脈CT多層螺旋CT心臟和冠狀動脈成像是一項(xiàng)無創(chuàng)、低危、快速的檢查方法，已逐漸成為一種重要的冠心病早期篩查和隨訪手段診斷冠心病的診斷主要依賴典型的臨床癥狀，再結(jié)合輔助檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠脈阻塞的證據(jù)，以及心肌損傷標(biāo)志物判定是否有心肌壞死。發(fā)現(xiàn)心肌缺血最常用的檢查方法包括常規(guī)心電圖和心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌顯像。有創(chuàng)性檢查有冠狀動脈造影和血管內(nèi)超聲等。但是冠狀動脈造影正常不能完全否定冠心病。通常，首先進(jìn)行無創(chuàng)方便的輔助檢查。治療

冠心病的治療包括：

①生活習(xí)慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重等；

②藥物治療：抗血栓（抗血小板、抗凝），減輕心肌氧耗（β受體阻滯劑），緩解心絞痛（硝酸酯類），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（他汀類調(diào)脂藥）；

③血運(yùn)重建治療：包括介入治療（血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)）和外科冠狀動脈旁路移植術(shù)。

藥物治療是所有治療的基礎(chǔ)。介入和外科手術(shù)治療后也要堅(jiān)持長期的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。對同一病人來說，處于疾病的某一個(gè)階段時(shí)可用藥物理想地控制，而在另一階段時(shí)單用藥物治療效果往往不佳，需要將藥物與介入治療或外科手術(shù)合用。

2025/4/9病情介紹患者：湯耀輝性別：男年齡：86歲床號：17床入院日期：2016-9-7主訴：反復(fù)呼吸困難1+年，胸痛3+天。診斷：1、冠心病心絞痛心功III級2、雙側(cè)頸動脈斑塊形成現(xiàn)病史和既往史現(xiàn)病史：半年前，患者反復(fù)無明顯誘因出現(xiàn)四肢抽搐，伴短暫意識障礙，呼之不應(yīng)，持續(xù)時(shí)間約半分鐘，以站立位發(fā)作為甚，無口吐白沫，無牙關(guān)緊閉，無頭暈、頭痛、暈厥、黑朦、耳鳴、無視物旋轉(zhuǎn)、無大小便失禁，休息后意識恢復(fù)，恢復(fù)后不能回憶起當(dāng)時(shí)情況，此后反復(fù)發(fā)作5次，未就診，未治療。入院前1+小時(shí)，患者再次出現(xiàn)相同癥狀，持續(xù)時(shí)間半分鐘，無口吐白沫，無牙關(guān)緊閉，無頭暈、頭痛、暈厥、黑朦、耳鳴、無視物旋轉(zhuǎn)、無大小便失禁，為求進(jìn)一步診治，遂來我院急診，急診以“TIA”收入我科。患者患病以來，精神食欲可，睡眠可，二便正常，體重稍有減輕。既往史：14年前發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，未治療、未手術(shù)輔助檢查07-06入院心電圖示：竇性心律，心律75次/分。07-07腦電圖檢查示：正常腦電圖/腦地形圖。血常規(guī)、凝血功能、腎功、電解質(zhì)、葡萄糖、肝功、血脂未見明顯異常。頭顱MRI示：1、腦實(shí)質(zhì)未見明顯異常。2、空泡蝶鞍。3、掃及副鼻竇炎。雙側(cè)下鼻甲肥大。護(hù)理評估癥狀和身體評估癥狀：反復(fù)呼吸困難1+年，胸痛3+天。身體評估：T：36.5℃，P：94次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg。神志清楚。病情演變2016-9-7患者因“反復(fù)呼吸困難1+年，胸痛3+天?！庇?016年9月7日16:49收入我科，神志清楚，測T：36.5℃，P：94次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg。醫(yī)囑予以一級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧，環(huán)磷腺苷改善心功能，參芎葡萄糖改善循環(huán)等治療，完善相關(guān)檢查。2016-9-8患者神志清楚，查體配合，15:50訴背部疼痛，醫(yī)囑予以曲馬多100mg肌注后訴疼痛緩解。病員夜間入睡困難，醫(yī)囑予以阿普唑侖片對癥治療。2016-9-9輔助檢查：腰椎+雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨密度測定?；颊呱袂?，訴胸痛稍緩解，活動后呼吸困難有所緩解，囑緩解避免劇烈活動，注意休息。病情演變2016-9-10胸CT提示：慢性支氣管炎，肺氣腫伴少許感染，右側(cè)部分肋骨陳舊性骨折。醫(yī)囑予以哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗感染對癥治療。2016-9-13骨密度檢查提示：重度骨質(zhì)疏松，予以鮭魚降鈣素肌注qd，阿法骨化醇片對癥治療。2016-9-15患者訴胸痛明顯緩解，未出現(xiàn)活動后呼吸困難，繼觀。護(hù)理診斷與措施及效果評價(jià)P1：活動無耐力—與患者心臟疾病有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病員一周內(nèi)活動量增加護(hù)理措施：鼓勵患者適量活動，觀察與處理活動中的不良反應(yīng)（有無胸悶，胸痛）如出現(xiàn)立刻停止活動，休息，吸氧，舌下含服硝酸甘油等處理。效果評價(jià)：活動量增加，活動后呼吸困難減輕。護(hù)理診斷與措施及效果評價(jià)P2：心輸出量減少--與心功能下降有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人床上活動無不適感、生命體征正常.

護(hù)理措施：1）保持病室安靜，注意保暖.2）飲食上要控制鈉鹽的攝入、宜低脂、高纖維、少量多3）持續(xù)吸氧

4）按醫(yī)囑給于強(qiáng)心、擴(kuò)血管藥物

5）病情觀察：心率、心律、肺底濕啰音、尿量的變化等

以及藥物的作用與副作用。

評價(jià)：患者現(xiàn)在床上活動未訴明顯的不適。護(hù)理診斷與措施及效果評價(jià)P3：舒適的改變—與所患疾病引起的呼吸困難有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病員一周內(nèi)氣促明顯緩解護(hù)理措施：1、保持環(huán)境安靜，減少不良刺激2、密切觀察病情變化，呼吸困難時(shí)臥床休息吸氧以減少心肌氧耗量。

效果評價(jià)：患者呼吸困難緩解。護(hù)理診斷與措施及效果評價(jià)P4：知識缺乏--與缺乏相關(guān)疾病的預(yù)防與自我保健護(hù)理知識有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬了解疾病的基本情況護(hù)理措施：向病員及家屬講解關(guān)于冠心病、骨質(zhì)疏松的相關(guān)知識，讓病員學(xué)會一個(gè)基本的自我護(hù)理，以及關(guān)于合理用藥的重要性。效果評價(jià)：家屬掌握疾病相關(guān)知識護(hù)理診斷與措施及效果評價(jià)P5：焦慮--與健康狀況改變有關(guān)。護(hù)理措施：1、充分理解患者心情，做到有問必答，講解疾病的相關(guān)知識，加強(qiáng)溝通，讓患者樹立康復(fù)的信心，頑強(qiáng)地與疾病抗?fàn)?，促使病情穩(wěn)定和康復(fù)。

2、加強(qiáng)心理護(hù)理效果評價(jià)：病人焦慮減輕，夜間能安靜入睡。護(hù)理診斷與措施及效果評價(jià)2025/4/9P6：有墜床跌倒的危險(xiǎn)。護(hù)理目標(biāo)：未發(fā)生跌墜床不良事件護(hù)理措施：患者入院跌倒墜床評分為7分，屬高危，向患者及家屬進(jìn)行了健宣教，指導(dǎo)患者漸進(jìn)下床，雙床檔保護(hù)。效果評價(jià)：患者未發(fā)生跌倒墜床不良事件健康教育

一、生活要有規(guī)律，避免精神過度緊張和情緒波動。早睡早起，避免熬夜。

二、少吃動物脂肪和膽固醇含量高的食物，如蛋黃、魚子、動物內(nèi)臟等，多吃魚、蔬菜、水果，豆類及其制品。糖類食品應(yīng)適當(dāng)控制。

三、參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動和體育活動，要量力而行，使全身氣血流通，減輕心臟負(fù)擔(dān)