醫(yī)院培訓課件：《急性大出血病人的處理》

急性大出血病人的處理

常見急性出血病因出血急癥外傷出血出血性疾病頭頸部外傷胸部外傷腹部外傷四肢外傷神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)其他內(nèi)出血的診處早期診斷是關(guān)鍵！血胸血容量減少：面色蒼白，口渴，脈快而弱，血壓下降，甚至休克；胸膜腔積液：胸悶氣短，呼吸急促，氣管下段偏向健側(cè)，傷側(cè)肋間隙飽滿，呼吸運動減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失；X線檢查、診斷性胸腔穿刺可確診。血胸

絕大多數(shù)的出血都會自動停止。一般而言，在X光片上看得到的血胸都需要大口徑的胸管引流。若立刻引流出1500毫升的血液或持續(xù)四小時的出血量超過每小時200毫升，就要考慮開胸止血手術(shù)。胸腔內(nèi)的出血量達1500毫升以上稱大量血胸，臨床表征是休克，頸靜脈可以因缺血性休克造成平陷，也可能因大量血胸造成縱隔腔移位使得血液回流不順而鼓脹，呼吸音消失，扣診實音加強。大量血胸處理大量輸液，并校正休克現(xiàn)象(必要時須輸血)插入胸管引流，并避免肺臟被血塊擠壓而塌陷由合格醫(yī)師行剖胸探查術(shù)，并修補創(chuàng)傷之血管或肺臟血腹血容量減少表現(xiàn)，甚至休克；腹部體征：腹膨隆，可有腹肌緊張，壓痛、反跳痛（+），叩診濁音或移動性濁音（+）；B超、CT或診斷性腹腔穿刺可確診。血腹輸液（必要時輸血），防治休克，預防感染；血流動力學穩(wěn)定、輔助檢查提示脾或肝包膜下破裂出血、腹腔積液量少，可考慮先非手術(shù)治療，密切觀察生命體征、HB、HCT、尿量等變化；出現(xiàn)血流動力學變化（HR↑、BP↓）、休克或HB、HCT進行性下降，應(yīng)急診行剖腹探查術(shù)。消化道出血的急救處理消化道出血上消化道出血下消化道出血消化道出血概述：消化道出血是消化系統(tǒng)疾病中最常見的急癥之一，常因出血量大，病情嚴重而危及生命

分類：（部位）以屈式韌帶為界：其上---上消化道出血其下---下消化道出血

上消化道出血定義：是指屈式韌帶以上的消化道出血

出血部位和病因食管胃十二指腸胰腺膽道吻合術(shù)胃空腸空腸消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張急性胃粘膜損害腫瘤Mallory-Weiss綜合征憩室Dieulafory病

膽道疾病

下消化道出血定義：是指屈式韌帶以下的消化道出血

出血部位和病因空腸回腸盲腸結(jié)腸直腸炎性病變腫瘤性疾病血管疾病腸道憩室全身性疾病

急性消化道大出血客觀指標：在單位時間內(nèi)失血量超過1000毫升或循環(huán)血量丟失20%以上2.常伴有急性周圍循環(huán)衰竭（休克狀態(tài)）3.臨床表現(xiàn)不同形式的嘔血、黑便（血便）

出血嚴重程度的估計

糞便潛血出現(xiàn)（陽性）：消化道出血

>5~l0ml黑便：出血在

50~100ml嘔血：胃內(nèi)儲積血量在

250~300ml出血量<400ml不引起全身周圍循環(huán)衰竭

出血量400ml--500ml引起全身癥狀

1000ml引起周圍循環(huán)衰竭

出血嚴重程度的估計

注意：

出血積存于胃腸道

嘔血中混有胃內(nèi)容物

黑便、血便中混有糞便

出血嚴重程度的判斷指標

血壓脈率HB周圍循環(huán)狀況

mmHg次/分g/L輕度〈15%基本正常正常無變化興奮緊張頭暈中度20%下降10070-100口渴少尿壓差重度30%<80>120<70心悸冷汗四肢涼恍惚輸血指征：血壓<90mmHg

體位改變心率>120次/分或加快10次/分消化道出血的治療

治療原則：

及早糾正失血防治繼續(xù)出血病因治療急救措施積極補充血容量止血措施內(nèi)科（藥物.內(nèi)鏡）手術(shù)介入治療方法：

消化道出血的治療

（一）一般急救措施臥床（體位）氧氣禁食心電監(jiān)護（P.BP.R）尿量、神志動態(tài)觀察（嘔血、黑便、血便）復查HB.RBC.BUN消化道出血的治療

（二）積極補充血容量

1.立即配血（血型鑒定、交叉配合）

2.盡快建立靜脈通道（靜脈切開、中心靜脈置管）

3.補液：先輸平衡液或葡萄糖（宜快）后輸血、血漿代用品（低右、林格、706代血漿）

4.另開通道予止血治療消化道出血的治療

緊急輸血指征：突發(fā)暈厥（改變體位）血壓下降(收縮壓<90mmHg

較基礎(chǔ)血壓<25%)脈率加快（>120次/分）失血性休克HB低于70g/L或血細胞比積<25%如何判斷活動性出血1.反復嘔血、黑便、血便次數(shù)：

增多，糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進；2.周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化；

3.HB濃度、RBC計數(shù)：繼續(xù)下降,4.網(wǎng)織紅細胞：

持續(xù)增高；5.血尿素氮：持續(xù)或再次增高

止血措施

方法：藥物治療局部治療內(nèi)鏡治療介入治療手術(shù)治療食管靜脈曲張所致大出血的止血治療

（一）藥物止血1.血管加壓素（腦垂體后葉素）推薦療法:20u+5%GS200ml，20min滴完，4h后可重復作用機制：內(nèi)臟小動脈收縮，減少門V血流和壓力不良反應(yīng)：腹痛.血壓升高.心絞痛.心律失常.心梗

食管靜脈曲張所致大出血的止血治療2.三甘氨酰賴氨酸加壓素（特立加壓素，可立新，glypressin）推薦療法:1~2mg靜滴，Q6h，有效率可達70%

作用機制：為合成的加壓素衍生物，對平滑肌無作用，半衰期長，不良反應(yīng)少。

食管靜脈曲張所致大出血的止血治療3.生長抑素：機制：減少內(nèi)臟血流量，門脈血量減少（奇靜脈）用法：思他寧（14肽天然生長抑素）首劑250ugiv，以后250ug/hivdrip2~4d

奧曲肽（8肽生長抑素）首劑50ugiv，以后25~50ug/hivdrip2~4d食管靜脈曲張所致大出血的止血治療

（二）局部治療三腔二囊管壓迫止血目的：短期止血，贏得手術(shù)時機方法：插入胃腔，胃囊注氣150~200ml，0.25~0.5kg重物牽引，洗胃，如仍出血則食管囊注氣60~100ml，放置24~72h。指征：食管靜脈曲張所致大出血注意事項：壓迫時間-糜爛出血插管-反流.滑脫-窒息食管靜脈曲張所致大出血的止血治療（三）內(nèi)鏡治療

內(nèi)鏡硬化劑注射（EVS）是通過內(nèi)鏡將硬化劑注入曲張靜脈內(nèi)常用硬化劑：油酸乙純胺.魚肝油酸鈉.無水酒精

經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎（EVL）是通過內(nèi)鏡將皮圈套扎住曲張靜脈目的：緊急止血防止早期再出血并發(fā)癥：形成潰瘍.出血.穿孔.疤痕狹窄（術(shù)后護理，熟練操作）非食管靜脈曲張大出血的止血治療

常用種類H2組織胺受體阻滯劑質(zhì)子泵抑制劑西米替定(cimetidine)奧美拉唑(omeprazole)

雷尼替定潘妥拉唑法莫替定蘭索拉唑尼扎替定雷貝拉唑

非食管靜脈曲張所致大出血的藥物治療

（二）局部治療是通過不同的給藥途徑.是藥物—出血局部—止血給藥途徑：常用種類胃管內(nèi)注入.去甲腎上腺素內(nèi)鏡下噴灑凝血酶口服云南白藥適應(yīng)癥：PU.AGMD孟式液（鹼式硫酸亞鐵）非食管靜脈曲張所致大出血的藥物治療1.去甲腎上腺素機制：使胃腸黏膜出血的小動脈收縮，減少胃酸分泌劑量：8mg+NS100ml途徑：分次口服或注入胃管方法：每隔1/2h-1h灌注一次重復3-4次，無效停用非食管靜脈曲張所致大出血的藥物治療

2.凝血酶機制:使胃腸粘膜小動脈出血凝固劑量：2000u

+NS100ml途徑：分次口服或注入胃管方法：每隔2h-4h灌注一次首次2000u–3000u，以后3-4h重復出血停止、潛血陰轉(zhuǎn)停藥，食管出血可用本法。非食管靜脈曲張所致大出血的治療

（三）內(nèi)鏡治療1.內(nèi)鏡下高頻電凝.

經(jīng)內(nèi)鏡采用高頻電凝發(fā)生器、高頻電極熱活檢鉗在直視下電凝止血。2.內(nèi)鏡下激光止血采用激光照射出血組織，使組織蛋白凝固、血管閉塞、血栓形成，出血停止。常用氬激光、釔鋁石榴石激光光凝止血。

下消化道出血的治療一般治療：輸液、輸血，維持水、電解質(zhì)平衡；藥物治療：思他寧（14肽天然生長抑素）首劑250ugiv，以后3~6mgivdrip

奧曲肽（8肽生長抑素）首劑100ugiv，以后600~1000ug24h持續(xù)ivdrip內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡下電切、電凝、激光照射、噴灑止血劑或注射硬化劑、微波等；介入治療：選擇性動脈造影栓塞；手術(shù)治療：確定病變后急診手術(shù)治療。消化道大出血的介入治療

介入治療常用選擇性腸系膜動脈造影

進行血管栓塞治療

確定出血

目的消化道大出血的介入治療介入治療適應(yīng)癥：

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