醫(yī)院培訓(xùn)課件：《急診急救-急性肺源性心臟病的處理》

急診急救

急性肺源性心臟病的處理急性肺源性心臟?。ˋcuteCorPulmonale，ACP）主要是由肺動脈主干或其主要分支突然栓塞，肺循環(huán)大部受阻，以致肺動脈壓急劇增高、急性右心室擴(kuò)張和右心室功能衰竭的心臟病；我國極少見。定義：病程急性發(fā)展，當(dāng)右心室無法適應(yīng)肺動脈高壓升高時，右心室擴(kuò)張并不伴有右室壁肥厚為主要特征的疾病表現(xiàn)。急性病程出現(xiàn)肺動脈高壓是主要原因，常見肺栓塞、重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等。栓子來源：周圍靜脈血栓、右心血栓、癌栓、脂肪栓塞。誘發(fā)因素：高齡、心臟病、腫瘤、妊娠分娩、寄生蟲病、肥胖、藥物、深靜脈炎、下肢靜脈曲張、手術(shù)后、置管。病因：臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸困難、乏力、暈厥、心絞痛。呼吸困難最先出現(xiàn)，隨后是乏力、最后是勞力性暈厥?；顒雍笮慕g痛也可見于沒有冠狀動脈基礎(chǔ)疾病的患者，主要由于在肺源性心臟病患者的心肌氧需量增加，而右心室跨室壁張力增加，冠脈灌注減少，進(jìn)一步導(dǎo)致氧供減少，心臟氧供氧需不平衡所致。還有可能因?yàn)榉蝿用}的擴(kuò)張壓迫冠狀動脈左主干，導(dǎo)致心肌缺血，此類情況較罕見。臨床表現(xiàn)體格檢查：當(dāng)出現(xiàn)右心室衰竭時，由于平均體循環(huán)充盈壓升高，發(fā)生頸靜脈怒張、外周性水腫、胸腹腔積液、肝臟腫大等。后期肺源性心臟病患者可能出現(xiàn)全心衰的癥狀，如低血壓、脈壓差降低，心動過速、少尿、肢端涼等，右心壓力增加引起室間隔左移，損傷左心室舒張功能，與常見的左心功能不全相比，ACP最后出現(xiàn)的體征才是肺底濕啰音。診斷超聲心動圖：金標(biāo)準(zhǔn)胸片心電圖右心導(dǎo)管術(shù)治療一般治療：臥床休息，吸氧，有嚴(yán)重胸痛時可用嗎啡5~1mg皮下射，休克者應(yīng)慎用。同時補(bǔ)充血容量，糾正休克?？剐菘顺Ｓ枚喟桶?0mg加入200ml液體中，開始20滴/min，根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)，使收縮壓維持在12kPa（90mmhg）。病情急劇，應(yīng)立即搶救溶栓治療：一般新鮮血栓或發(fā)病5天內(nèi)效果最好，在發(fā)病2周內(nèi)亦可采用。通常用于大塊肺栓塞(>2個肺葉)或肺栓塞伴休克者。常規(guī)治療方法：首先檢查血常規(guī)、血小板、凝血酶原時間(PT)，激活的部分凝血酶原時間(APTT)。若無異常，尿激酶2萬U/kg加入100ml生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，于2h內(nèi)滴完。每4小時測次APTT，當(dāng)其恢復(fù)至對照組1.5~2.5倍時，給予低分子肝素鈣溶液0.3~0.4ml皮下注射,2次/d,共7天。治療：治療抗凝治療：首選肝素，可防止肺栓塞的復(fù)發(fā)。具體給藥方法：①連續(xù)靜脈滴注法：負(fù)荷量為每小時2000-3000或25U(kg·h)維持。②間歇靜脈注射法：每小時500U，每8~12小時1次，24h后劑量減半。③間歇靜脈、皮下注射法：5000U靜脈注射同時1萬U皮下注射，以后每8~12小時皮下注射1次。應(yīng)用肝素使凝血時間延長1倍或APTT延長至對照值的15~2.5倍為所需用的肝素劑量。肝素治療48h后開始口服抗凝藥，常用的藥物為華法林。首次劑量為4mg，以后參考凝血酶原時間及活動度調(diào)整劑量，凝血酶原活動度維持在20%~30%之間，凝血時間為正常1.5~2倍,療程3-6個月。手術(shù)治療：主要用于大肺動脈栓塞(>50%肺動脈)；患者處于嚴(yán)重休克或低氧血癥經(jīng)內(nèi)科治療不改善；抗凝或溶栓治療有禁忌證，經(jīng)肺動脈造影證實(shí)后均可行手術(shù)。治療預(yù)后急性肺心病的病程長短不一,發(fā)展較快者于1h內(nèi)死亡。較慢者可存活達(dá)15年之久。這主要取決于是否伴有肺動脈高壓、右心室壓、右心房壓和靜脈壓增高,引起右心室擴(kuò)大,右心衰竭,以及復(fù)發(fā)性肺栓塞及慢性肺動脈高壓。護(hù)理：來自靜脈的栓子各異，涉及各種操作中都要注意的護(hù)理問題、如氣栓在注空氣時(如輸卵管通氣)壓力不宜過大，鼻竇沖洗盡量不注入空氣。對長期臥床病人，護(hù)士要每日提醒病人主動或被動地活動病人的肢體，尤其是下肢，如抬高下肢45度—作踝關(guān)節(jié)的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動10次(腹、過時鐘方向各5次)一膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)的屈與伸運(yùn)動10次一放平下肢如此重復(fù)10次。若下肢骨折者可作抬高，放平肢體運(yùn)動或活動未被動固定的關(guān)節(jié)。對手術(shù)后或產(chǎn)后的人，在身體情況允許時應(yīng)早期下床活動,以利下肢靜脈的順暢回流。術(shù)后胸帶、腹帶及下肢固定繃帶不宜過緊，使下肢靜脈回血良好。對靜脈插入導(dǎo)管或留置導(dǎo)管者應(yīng)用適量肝素沖洗，以減少管內(nèi)血凝塊形成或形成血栓(同時又要注意觀察有無出血傾向)。發(fā)現(xiàn)有血栓可疑時(靜脈回流障礙的體證）建議行溶血栓治療。護(hù)理：高脂血癥病人尤其是不愛活動的病人應(yīng)在服降脂藥同時給予抗凝療法，如阿斯匹林25mg1~2天服一次。久坐后要1h行走一次，手術(shù)者在術(shù)后要早期活動。戒煙有利于防止血整形成。已發(fā)生過肺動脈栓塞的病人,要對病人及家人作如下指導(dǎo):a.長