康復(fù)科醫(yī)療文書(shū)要求及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)私人版VIP

康復(fù)科醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求1.納入本要求進(jìn)行質(zhì)控管理醫(yī)療文書(shū),是指在我科進(jìn)行康復(fù)醫(yī)學(xué)診療活動(dòng)過(guò)程中所形成全部統(tǒng)計(jì),包含文字、符號(hào)、圖表、影像等資料。

2.本要求依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)指南》、《康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)規(guī)范》等法律法規(guī)和政策文件,并結(jié)合我科康復(fù)醫(yī)學(xué)開(kāi)展情況制訂而成。

3.康復(fù)醫(yī)療相關(guān)文書(shū)基礎(chǔ)要求:客觀、真實(shí)、正確、立刻、完整、符合康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)、表現(xiàn)我科康復(fù)醫(yī)學(xué)診療技術(shù)水平。

4.本要求包含醫(yī)療文本包含:門(mén)診病歷及處方;住院患者相關(guān)入院統(tǒng)計(jì)、病程統(tǒng)計(jì)、護(hù)理醫(yī)療文書(shū)、醫(yī)患溝通統(tǒng)計(jì)、病歷討論統(tǒng)計(jì)、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)申請(qǐng)單與匯報(bào)單、相關(guān)出院統(tǒng)計(jì)等《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》中要求醫(yī)療文書(shū)?？祻?fù)專業(yè)?？聘郊缈祻?fù)專業(yè)評(píng)定（包含早期、中期、末期評(píng)定）與日?？祻?fù)診療統(tǒng)計(jì)、康復(fù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)、康復(fù)診療特殊診療項(xiàng)目知情同意文書(shū)等同時(shí)納入本要求管理,作為我科痕跡統(tǒng)計(jì)由質(zhì)控管理員檢驗(yàn)、評(píng)價(jià)、建檔搜集。

5.規(guī)范康復(fù)相關(guān)醫(yī)療文書(shū)目,在于真實(shí)統(tǒng)計(jì)康復(fù)醫(yī)療全過(guò)程,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理,促進(jìn)本專科專業(yè)特色發(fā)展。6.相關(guān)醫(yī)療文書(shū)通常采取臨床醫(yī)學(xué)模式書(shū)寫(xiě)。在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中應(yīng)充足反應(yīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)特點(diǎn),圍繞患者功效情況利用康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

7.在為每一位患者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)期間,康復(fù)醫(yī)師均需進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療文書(shū)統(tǒng)計(jì),標(biāo)準(zhǔn)與要求參考《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》并表現(xiàn)康復(fù)專業(yè)特色,由科室質(zhì)控小組依據(jù)病案管理相關(guān)要求進(jìn)行質(zhì)量控制。

8.我科有統(tǒng)一規(guī)范康復(fù)診療評(píng)定統(tǒng)計(jì)表。在為每一位患者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)期間,康復(fù)診療師要依據(jù)開(kāi)展康復(fù)診療服務(wù)項(xiàng)目（如PT、OT、ST等）進(jìn)行相關(guān)專業(yè)評(píng)定,評(píng)定結(jié)果均需有文字統(tǒng)計(jì);康復(fù)診療統(tǒng)計(jì)同時(shí)由責(zé)任診療師根據(jù)病程進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。主管診療師與科主任負(fù)責(zé)定時(shí)檢驗(yàn)相關(guān)文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,科室質(zhì)控小組定時(shí)對(duì)相關(guān)文書(shū)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與反饋。

9.康復(fù)醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量由我康復(fù)醫(yī)療科質(zhì)量控制與管理小組對(duì)進(jìn)行質(zhì)控管理,并將相關(guān)要求醫(yī)療文書(shū)提交病案管理科?？祻?fù)專業(yè)評(píng)定與診療統(tǒng)計(jì)由該科質(zhì)控小組統(tǒng)一歸檔。

10.定時(shí)組織醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)及考評(píng),由三級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、主管診療師負(fù)責(zé)考評(píng)。未經(jīng)過(guò)考評(píng)者不得繼續(xù)進(jìn)行診療活動(dòng)?？祻?fù)科醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分證實(shí)病歷首頁(yè)2各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確、規(guī)范有一處不符合要求扣0.5分,藥敏不填扣1分入院統(tǒng)計(jì)通常項(xiàng)目1通常項(xiàng)目齊全、填寫(xiě)正確a姓名、年紀(jì)、性別、地址四項(xiàng)中有一項(xiàng)缺或錯(cuò)寫(xiě),扣1分。b其她項(xiàng)目有缺或錯(cuò)寫(xiě)扣0.5分。主訴2關(guān)鍵癥狀或體征簡(jiǎn)明,不超出20個(gè)字。通常不用診療名稱。病理確診再入院除外。a．如用體征代主訴,而在病史中發(fā)覺(jué)有癥狀扣1分。b．

無(wú)近況描述扣0.5分。c.

時(shí)間不正確扣0.5分?，F(xiàn)病史121）起病時(shí)間與誘因。（1分）2）關(guān)鍵癥狀、體征部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述;伴隨病情,癥狀與體征描述。（5分）3）有判別診療意義陰性癥狀與體征。（1分）4）疾病發(fā)展情況,入院前診治經(jīng)過(guò)。（3分）5）通常情況（飲食、睡眠、二便等）。（0.5分）6）

統(tǒng)計(jì)與本病雖無(wú)緊密關(guān)系,但需同時(shí)診療疾病。（1.5分）a．時(shí)間不準(zhǔn),無(wú)誘因各扣1分。b．部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情不明確各扣1分。

c．疾病發(fā)展情況未描述扣1.5分。d．入院前曾就診如診療無(wú)統(tǒng)計(jì)扣0.5分,診療未具體統(tǒng)計(jì)扣1分。確未診治不扣分。e．同治病應(yīng)相關(guān)鍵病情與診療,太簡(jiǎn)單扣0.5～1.0分既往史31）既往通常健康情況、心、腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等關(guān)鍵疾病史。（1.5分）2）手術(shù)、外傷史,關(guān)鍵傳染病史,輸血史。（1.5分）3）

藥品過(guò)敏史必問(wèn)。a．關(guān)鍵臟器疾病史如不具體扣0.5～1.0分。b．

藥品過(guò)敏史缺,扣2分;與首頁(yè)不一致,扣1分。c．

手術(shù)史、傳染病史、輸血史缺一項(xiàng)扣0.5分。個(gè)人史21）個(gè)人史。（1分）2）婚育史:婚姻、月經(jīng)、生育史。（1分）a．個(gè)人史是相關(guān)生活習(xí)慣、癖好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史。b．婚育史不全扣0.5分,三項(xiàng)中缺一項(xiàng)扣0.5分。家族史11）與疾病相關(guān)遺傳或含有遺傳傾向病史及類似本病病史。2）直系家族組員健康、疾病及死亡情況。a．如系遺傳疾病,病史問(wèn)詢少于三代家族組員,扣0.5分。b．

家族中有死亡者,死因未描述扣0.5分,父母必問(wèn),如未記扣0.5分,（年久確實(shí)不明者不扣分）。體格檢驗(yàn)91）項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確（2分）2）與該病癥判別診療相關(guān)體檢項(xiàng)目充足。（3分）3）?？茩z驗(yàn)情況全方面、正確、（4分）a頭顱四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)如缺扣2分。b體表、腹腫塊應(yīng)圖示,缺扣0.5分c腫瘤或診療需判別者應(yīng)查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié),缺相關(guān)區(qū)域扣1分d?？茩z驗(yàn)不全方面酌情扣1-2分,應(yīng)有判別診療體征不全或未記扣1.5-3分。診療31）有輔助檢驗(yàn)（試驗(yàn)室、影像學(xué)、內(nèi)鏡等）結(jié)果（1分）2）初步診療合理、主次分明、全方面。（1分）3）有醫(yī)師署名并注明日期。（1分）a輔助包含試驗(yàn)室、影像學(xué)、特殊檢驗(yàn),據(jù)病種不一樣而定。b關(guān)鍵診療以癥狀、體征待查替換診療,扣2分c非執(zhí)業(yè)醫(yī)師寫(xiě)入院統(tǒng)計(jì),無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、署名超扣10分。病程統(tǒng)計(jì)首次病程統(tǒng)計(jì)51）入院病史、體檢及輔助檢驗(yàn)歸納關(guān)鍵突出,邏輯性強(qiáng)。（1分）2）診療依據(jù)、判別診療合理。（1分）3）診療、診療計(jì)劃具體明確（2分）4）首次病程統(tǒng)計(jì)患者入院8h內(nèi)完成。（1分）5）必需由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。a如書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與住院志有嚴(yán)重不一致者扣2分b非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě),此項(xiàng)不得分,扣5分c單純外（燒）傷、骨折,有病理結(jié)果、生理妊娠及同病一年內(nèi)再次入院者,可免寫(xiě)判別診療d診療計(jì)劃不全或不具體扣1分上級(jí)醫(yī)師查房61）主管醫(yī)生對(duì)新病人、危重、疑難病人、搶救病人立刻查房。（2分）2）主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。（1分）3)每七天必需有一次副高以上醫(yī)生（或科主任）查房（1分）4）查房診療意見(jiàn)明確、具體,副高以上醫(yī)生查房應(yīng)有診治分析（尤其首次）,診療未明應(yīng)有判別分析、處理方案（2分）a對(duì)危重疑難及搶救病人查房統(tǒng)計(jì)須注明時(shí)、分,違者扣1分b上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)未標(biāo)示或未署名各扣0.5分,扣至1.5分止c副高以上查房無(wú)診治分析扣1分,不明確或太簡(jiǎn)單扣0.5分d上級(jí)醫(yī)師簽字如為她人冒簽,發(fā)覺(jué)一處超扣5分e危重患者缺上級(jí)醫(yī)生查房統(tǒng)計(jì)或請(qǐng)示、匯報(bào)統(tǒng)計(jì),超扣10分f疑難患者缺上級(jí)醫(yī)生查房、科室討論統(tǒng)計(jì),超扣10分備注:1、本表依據(jù)衛(wèi)生部規(guī)范