打擊欺詐騙保規(guī)范醫(yī)保行為

打擊欺詐騙保規(guī)范醫(yī)保行為演講人：日期：目錄CATALOGUE欺詐騙保行為概述專項(xiàng)排查行動(dòng)部署重點(diǎn)打擊對(duì)象與措施監(jiān)管機(jī)制與處罰措施社會(huì)共治與舉報(bào)機(jī)制未來(lái)工作重點(diǎn)與展望01欺詐騙保行為概述PART欺詐騙保的定義指通過(guò)虛構(gòu)、偽造、篡改等手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。欺詐騙保的常見形式包括虛假報(bào)銷、冒名就醫(yī)、偽造醫(yī)療文書、虛開醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等。欺詐騙保的定義與形式欺詐騙保的危害醫(yī)?；鹗軗p欺詐騙保行為導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇?，影響了醫(yī)保制度的可持續(xù)運(yùn)行。損害參保人利益欺詐騙保行為導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用上漲，降低了參保人的醫(yī)療保障水平。破壞社會(huì)信任欺詐騙保行為破壞了社會(huì)的公平和誠(chéng)信，影響了公眾對(duì)醫(yī)保制度的信任。國(guó)家醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策背景法律法規(guī)依據(jù)國(guó)家頒布了《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，為打擊欺詐騙保提供了法律依據(jù)。監(jiān)管部門的職責(zé)信息化監(jiān)管手段國(guó)家醫(yī)保局等相關(guān)部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)保政策、監(jiān)督醫(yī)?；鸬氖褂茫⒁婪ú樘幤墼p騙保行為。運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管的效率和精確度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處欺詐騙保行為。12302專項(xiàng)排查行動(dòng)部署PART自查自糾階段：重點(diǎn)場(chǎng)所排查醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查要求各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照醫(yī)保政策和規(guī)定，對(duì)自身服務(wù)行為進(jìn)行全面自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)行為。030201醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自查醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需對(duì)內(nèi)部管理、審核流程、支付結(jié)算等環(huán)節(jié)進(jìn)行自查，確保程序合法合規(guī)。重點(diǎn)場(chǎng)所排查對(duì)醫(yī)?；鹗褂昧看?、參保人員集中的場(chǎng)所，如大型醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店等進(jìn)行重點(diǎn)排查。醫(yī)保部門檢查醫(yī)保部門組織專業(yè)團(tuán)隊(duì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店等進(jìn)行實(shí)地檢查，核實(shí)其服務(wù)行為、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品質(zhì)量等。實(shí)地檢查階段：分輪次排查第三方機(jī)構(gòu)審計(jì)委托第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂们闆r進(jìn)行審計(jì)，確保基金使用的合法性和合規(guī)性。分輪次排查根據(jù)實(shí)際情況，分輪次、分階段進(jìn)行排查，確保全面覆蓋，不留死角。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店需每日對(duì)醫(yī)保服務(wù)情況進(jìn)行自查，并將自查結(jié)果及時(shí)上報(bào)。建立“日排查、日上報(bào)”機(jī)制每日排查各級(jí)醫(yī)保部門需每日匯總上報(bào)自查和檢查情況，確保問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。每日上報(bào)利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常行為并進(jìn)行處理。實(shí)時(shí)監(jiān)控03重點(diǎn)打擊對(duì)象與措施PART以非法占有為目的，采取虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相等手段，騙取醫(yī)?；鸬娜?。職業(yè)騙保人定義通常具備較高的醫(yī)保知識(shí)水平和技能，能夠偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等；行為具有隱蔽性，不易被發(fā)現(xiàn)；通常涉及大量金額，對(duì)醫(yī)?；鹪斐删薮髶p失。職業(yè)騙保人特征職業(yè)騙保人的定義與特征醫(yī)保支付資格管理：“駕照式記分”借鑒交通管理中的駕照記分制度，對(duì)醫(yī)保支付資格進(jìn)行管理和約束。醫(yī)保支付資格“駕照式記分”概念根據(jù)違規(guī)行為嚴(yán)重程度，對(duì)違規(guī)人員進(jìn)行記分，達(dá)到一定分?jǐn)?shù)將限制其醫(yī)保支付資格。記分規(guī)則提高了違規(guī)成本，增強(qiáng)了參保人員的自律意識(shí)，有效減少了違規(guī)行為的發(fā)生。實(shí)施效果藥品追溯碼的應(yīng)用與監(jiān)管藥品追溯碼應(yīng)用通過(guò)在藥品包裝上印制追溯碼，實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品生產(chǎn)、流通、使用等環(huán)節(jié)的全程追溯，確保藥品質(zhì)量和安全。追溯碼監(jiān)管追溯碼作用建立藥品追溯碼信息平臺(tái)，對(duì)追溯碼進(jìn)行統(tǒng)一管理和監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理問題藥品。能夠有效防止假藥、劣藥的流入，保障患者用藥安全；同時(shí)，也有助于追溯藥品質(zhì)量問題，維護(hù)藥品市場(chǎng)秩序。12304監(jiān)管機(jī)制與處罰措施PART多部門信息共享各部門協(xié)同開展聯(lián)合執(zhí)法行動(dòng)，加大打擊力度，提高執(zhí)法效果。聯(lián)合執(zhí)法行動(dòng)案件移送和偵辦加強(qiáng)部門間案件移送和偵辦工作，確保違法違規(guī)行為得到及時(shí)處理。建立公安、市場(chǎng)監(jiān)管、醫(yī)保等多部門信息共享機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和打擊欺詐騙保行為。聯(lián)合執(zhí)法：公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門協(xié)作三重處罰資格暫停對(duì)涉嫌欺詐騙保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員，采取暫停醫(yī)保結(jié)算資格等措施。追繳違法所得對(duì)查實(shí)的欺詐騙保行為，依法追繳違法所得和利息，并加大處罰力度。司法移送對(duì)涉嫌犯罪的欺詐騙保行為，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。數(shù)據(jù)分析與監(jiān)控運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常結(jié)算行為。大數(shù)據(jù)篩查異常結(jié)算行為預(yù)警機(jī)制建立預(yù)警機(jī)制，對(duì)異常結(jié)算行為進(jìn)行提示和跟蹤，防止違規(guī)行為發(fā)生。精準(zhǔn)打擊通過(guò)數(shù)據(jù)分析，精準(zhǔn)鎖定涉嫌欺詐騙保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人，提高打擊的準(zhǔn)確性和效率。05社會(huì)共治與舉報(bào)機(jī)制PART舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制的落實(shí)設(shè)立專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)資金由政府部門或相關(guān)機(jī)構(gòu)設(shè)立專項(xiàng)資金，用于獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)欺詐騙保行為的個(gè)人或單位。030201獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)公開透明明確獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)多種渠道向社會(huì)公開，確保獎(jiǎng)勵(lì)的公平、公正。簡(jiǎn)化獎(jiǎng)勵(lì)申領(lǐng)程序優(yōu)化獎(jiǎng)勵(lì)申領(lǐng)流程，減少不必要的環(huán)節(jié)，確保獎(jiǎng)勵(lì)及時(shí)發(fā)放到舉報(bào)人手中。建立多種形式的舉報(bào)投訴平臺(tái)，包括電話、網(wǎng)絡(luò)、信函等，方便公眾隨時(shí)舉報(bào)。拓寬線索來(lái)源：公眾參與設(shè)立舉報(bào)投訴平臺(tái)鼓勵(lì)社會(huì)各界參與醫(yī)保監(jiān)督，包括媒體、社會(huì)組織、志愿者等，形成強(qiáng)大的社會(huì)監(jiān)督力量。加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督力量嚴(yán)格保護(hù)舉報(bào)人的個(gè)人信息和隱私，避免泄露，確保舉報(bào)人的安全。保護(hù)舉報(bào)人隱私宣傳教育：提高社會(huì)防范意識(shí)普及醫(yī)保法規(guī)知識(shí)通過(guò)媒體、宣傳欄、講座等多種形式，普及醫(yī)保法規(guī)和政策，提高公眾的知曉率和遵守率。宣傳欺詐騙保的危害培訓(xùn)醫(yī)保工作人員加強(qiáng)欺詐騙保行為的警示教育，提高公眾的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和法律意識(shí)。定期開展醫(yī)保工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和法律教育，提高他們的專業(yè)素質(zhì)和法律意識(shí)。12306未來(lái)工作重點(diǎn)與展望PART醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查加強(qiáng)醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。醫(yī)保部門檢查第三方審計(jì)引入第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審計(jì)，確保自查自糾效果。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部開展自查自糾，對(duì)存在的問題及時(shí)整改。擴(kuò)大自查自糾范圍推進(jìn)藥品追溯碼全流程應(yīng)用藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)建立藥品采購(gòu)追溯體系，確保藥品來(lái)源合法、質(zhì)量可靠。藥品流通環(huán)節(jié)加強(qiáng)藥品在流通環(huán)節(jié)的追溯管理，防止假藥、劣藥流入市場(chǎng)。醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)藥品追溯碼與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的對(duì)接，確保用藥信