口腔治療自費協(xié)議書

口腔治療自費協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（口腔醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________法定代表人：__________________鑒于甲方有口腔治療需求，乙方具備提供相應(yīng)口腔治療服務(wù)的資質(zhì)和能力，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方處進行口腔治療自費事宜達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.治療項目乙方將為甲方提供以下口腔治療服務(wù)：[具體列出各項治療項目，如牙齒美白、補牙、拔牙、鑲牙、正畸等，并對每個項目進行簡要說明]。2.治療方案乙方將根據(jù)甲方的口腔狀況、需求及診斷結(jié)果，為甲方制定個性化的治療方案。該方案包括治療步驟、預(yù)期效果、所需時間、可能出現(xiàn)的風(fēng)險及應(yīng)對措施等內(nèi)容。甲方應(yīng)在充分了解治療方案后，簽字確認同意按照該方案進行治療。3.治療材料乙方承諾在治療過程中使用符合國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的口腔治療材料。治療材料的品牌、規(guī)格、產(chǎn)地等信息將在治療前向甲方詳細說明，甲方有權(quán)要求乙方提供相關(guān)材料的質(zhì)量證明文件。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平、治療流程、收費標(biāo)準(zhǔn)等信息。有權(quán)要求乙方按照雙方約定的治療方案進行治療。對治療過程中涉及的醫(yī)療決策、治療措施等享有知情權(quán)，并有權(quán)提出疑問和建議。在治療過程中如出現(xiàn)不適或其他異常情況，有權(quán)要求乙方采取相應(yīng)的處理措施。有權(quán)拒絕乙方提出的不合理治療要求。2.義務(wù)如實向乙方告知自己的健康狀況、過敏史、疾病史等與口腔治療相關(guān)的信息，如因隱瞞或不實告知導(dǎo)致治療出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。按照雙方約定的時間和方式支付治療費用。積極配合乙方進行治療，遵守乙方的治療流程和醫(yī)囑，按時復(fù)診。在治療期間保持口腔清潔，遵循乙方提供的口腔護理指導(dǎo)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定收取治療費用。根據(jù)甲方的口腔狀況和治療需求，制定合理的治療方案，并有權(quán)要求甲方配合實施。在治療過程中，如因甲方原因?qū)е轮委煙o法正常進行或出現(xiàn)不良后果，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)具備合法的口腔醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)，并向甲方出示相關(guān)證明文件。嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，為甲方提供安全、有效的口腔治療服務(wù)。按照雙方約定的治療方案進行治療，不得擅自更改治療項目或降低治療標(biāo)準(zhǔn)。向甲方詳細說明治療的風(fēng)險、注意事項、預(yù)后情況等，并取得甲方的書面同意。對甲方的個人信息和醫(yī)療資料嚴格保密，不得泄露給任何第三方。在治療過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方的病情發(fā)生變化或出現(xiàn)其他異常情況，應(yīng)及時告知甲方并采取相應(yīng)的治療措施。三、費用及支付方式（一）治療費用1.雙方經(jīng)協(xié)商確定，甲方本次口腔治療的總費用為人民幣[具體金額]元。該費用包括但不限于治療費、檢查費、治療費、材料費用等乙方為甲方提供口腔治療服務(wù)所產(chǎn)生的一切費用，但不包括可能產(chǎn)生的額外費用（如因甲方個人原因?qū)е碌闹貜?fù)檢查、治療費用增加等）。2.乙方應(yīng)在治療前向甲方提供詳細的費用清單，明確各項費用的明細及金額。如甲方對費用有疑問，乙方應(yīng)負責(zé)解釋說明。（二）支付方式甲方應(yīng)在[具體支付時間節(jié)點]前，將治療費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方收到款項后，應(yīng)向甲方出具合法有效的收款憑證。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付治療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)暫停治療，并要求甲方支付已發(fā)生的治療費用及違約金。2.如甲方違反本協(xié)議中關(guān)于如實告知健康狀況等義務(wù)，導(dǎo)致乙方無法準(zhǔn)確評估治療風(fēng)險或制定合理治療方案，由此引發(fā)的不良后果由甲方自行承擔(dān)，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。同時，甲方應(yīng)按照治療費用的[x%]向乙方支付違約金。3.若甲方未按照乙方的醫(yī)囑按時復(fù)診或不配合治療，導(dǎo)致治療延誤或效果不佳，乙方不承擔(dān)責(zé)任，且甲方仍需按照本協(xié)議約定支付全部治療費用。如因甲方原因造成乙方額外的人力、物力損失，甲方應(yīng)予以賠償。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的治療方案進行治療，或擅自更改治療項目、降低治療標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)負責(zé)免費為甲方重新進行治療，直至達到約定的治療效果。如因乙方原因給甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、精神損害撫慰金等。2.若乙方泄露甲方的個人信息或醫(yī)療資料，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失，并按照治療費用的[x%]向甲方支付違約金。3.如乙方的醫(yī)療服務(wù)不符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，導(dǎo)致甲方出現(xiàn)醫(yī)療事故或其他損害后果，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于甲方因此遭受的直接經(jīng)濟損失、后續(xù)治療費用、精神損害撫慰金等，并按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進行處理。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人信息等予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[x]年。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充