受傷私了協(xié)議書范文

受傷私了協(xié)議書范文?甲方：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在[具體事件]中受傷，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，就甲方受傷賠償事宜自愿達(dá)成如下協(xié)議：一、事件經(jīng)過及受傷情況[詳細(xì)描述事件發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過，重點描述甲方受傷的具體部位、傷情程度等]二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付賠償款。有權(quán)要求乙方協(xié)助辦理與受傷賠償相關(guān)的合理手續(xù)（如有）。2.義務(wù)如實向乙方陳述受傷情況及相關(guān)事實，提供真實有效的證明材料（如醫(yī)院診斷證明、病歷等）。積極配合乙方辦理與賠償事宜相關(guān)的手續(xù)，按照乙方要求提供必要的協(xié)助。保證本協(xié)議約定的賠償事宜未涉及任何第三方責(zé)任，如因甲方原因?qū)е碌谌街鲝垯?quán)利，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實陳述受傷情況及提供相關(guān)證明材料。在甲方未履行本協(xié)議約定義務(wù)時，有權(quán)拒絕支付后續(xù)賠償款或采取相應(yīng)法律措施維護自身權(quán)益。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時間和方式向甲方支付賠償款。協(xié)助甲方辦理與受傷賠償相關(guān)的合理手續(xù)（如有），提供必要的幫助。承擔(dān)因自身過錯導(dǎo)致甲方受傷或未按照本協(xié)議履行義務(wù)給甲方造成的額外損失。三、賠償內(nèi)容及支付方式（一）賠償內(nèi)容1.醫(yī)療費：乙方同意支付甲方因本次受傷產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用，共計人民幣[x]元。該費用包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。甲方應(yīng)提供真實有效的醫(yī)療費用票據(jù)作為乙方支付的依據(jù)。2.誤工費：根據(jù)甲方的誤工時間和收入狀況，乙方賠償甲方誤工費人民幣[x]元。誤工時間根據(jù)醫(yī)院出具的診斷證明確定，收入狀況按照甲方受傷前三個月的平均工資計算（如甲方無法提供工資證明，則按照當(dāng)?shù)赝袠I(yè)平均工資計算）。3.護理費：考慮到甲方受傷后的護理需求，乙方賠償甲方護理費人民幣[x]元。護理期限根據(jù)醫(yī)生建議確定，護理費標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)計算。4.營養(yǎng)費：為促進(jìn)甲方身體恢復(fù)，乙方賠償甲方營養(yǎng)費人民幣[x]元。營養(yǎng)費的賠償根據(jù)甲方的傷情及醫(yī)生的營養(yǎng)建議確定。5.交通費：甲方因就醫(yī)及處理本次受傷事宜產(chǎn)生的交通費用，乙方同意賠償人民幣[x]元。甲方應(yīng)提供真實有效的交通費用票據(jù)，且費用支出應(yīng)與就醫(yī)及處理事故相關(guān)。6.其他費用：雙方確認(rèn)，除上述各項費用外，本次受傷賠償事宜一次性解決，乙方不再承擔(dān)其他任何費用（如有其他合理費用，雙方可另行協(xié)商確定）。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[x]個工作日內(nèi)，將上述賠償款一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實陳述受傷情況或提供虛假證明材料，乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的賠償款，并承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失。2.若甲方未按照本協(xié)議約定配合乙方辦理相關(guān)手續(xù)，導(dǎo)致乙方無法順利履行賠償義務(wù)或產(chǎn)生額外費用的，甲方應(yīng)承擔(dān)該等費用及給乙方造成的損失。3.若甲方違反本協(xié)議約定，就本次受傷賠償事宜再向乙方或任何第三方主張權(quán)利的，甲方應(yīng)向乙方返還已收取的全部賠償款，并按照賠償款總額的[x]%向乙方支付違約金，同時承擔(dān)乙方因應(yīng)對甲方再次主張權(quán)利而產(chǎn)生的全部費用（包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等）。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付全部賠償款及違約金，同時承擔(dān)甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的全部費用（包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等）。2.若乙方違反本協(xié)議約定，拒絕協(xié)助甲方辦理相關(guān)手續(xù)或故意拖延辦理，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。五、爭議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，雙方就本次受傷賠償事宜再無任何糾紛，任何一方不得就本次事件向?qū)Ψ郊跋嚓P(guān)第三方主張任何權(quán)利。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日以上協(xié)議書符合《民法典》中關(guān)于合同訂立、效力、履行、違約責(zé)任等相關(guān)規(guī)定。在合同訂立方面，雙方基于真實意思表示達(dá)成協(xié)議