牙齒斷了補(bǔ)償協(xié)議書

牙齒斷了補(bǔ)償協(xié)議書?甲方：______________________身份證號碼：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________乙方：______________________身份證號碼：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方因[具體事由]導(dǎo)致牙齒斷裂，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方牙齒損傷補(bǔ)償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、牙齒損傷情況說明乙方[具體牙齒]于[損傷時間]因[詳細(xì)原因]發(fā)生斷裂，斷裂情況為[具體描述，如牙冠折斷、牙根折斷等]。乙方為此前往[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行治療，已產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用為人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]），后續(xù)仍需進(jìn)行[具體治療項目及預(yù)計次數(shù)]等治療，預(yù)計后續(xù)治療費(fèi)用為人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。二、補(bǔ)償金額及支付方式1.甲方同意向乙方支付一次性補(bǔ)償款人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]），該補(bǔ)償款包含乙方已產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、后續(xù)治療費(fèi)用、因牙齒斷裂導(dǎo)致的誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等所有與此次牙齒損傷相關(guān)的費(fèi)用。2.支付方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[x]個工作日內(nèi)，將補(bǔ)償款支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與牙齒損傷及治療相關(guān)的真實、完整的資料，包括但不限于病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等。在支付補(bǔ)償款后，有權(quán)了解乙方牙齒后續(xù)治療情況。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的金額和時間向乙方支付補(bǔ)償款。不得干擾乙方正常的牙齒治療及生活，尊重乙方的隱私。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的補(bǔ)償款。有權(quán)自主選擇正規(guī)、專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行牙齒后續(xù)治療。2.義務(wù)向甲方如實陳述牙齒損傷的原因、過程及治療情況，提供真實有效的相關(guān)資料。積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行牙齒治療，遵循醫(yī)生的治療建議，按時進(jìn)行復(fù)診和治療。本協(xié)議簽訂后，乙方不得以任何理由就此次牙齒損傷事宜再向甲方主張其他費(fèi)用或賠償。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付補(bǔ)償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部補(bǔ)償款及違約金，違約金金額為未支付金額的[x%]。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未如實提供相關(guān)資料或干擾甲方正常了解治療情況，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的部分或全部補(bǔ)償款，并承擔(dān)因此給甲方造成的損失。3.若乙方違反本協(xié)議約定，就此次牙齒損傷事宜再向甲方主張其他費(fèi)用或賠償，乙方應(yīng)向甲方返還已獲得的全部補(bǔ)償款，并按照補(bǔ)償款金額的[x%]向甲方支付違約金。同時，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此而產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：______________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字或蓋章）：______________________