中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南主要精神介紹培訓課件

內(nèi)容背景介紹液體治療相關內(nèi)容感染相關內(nèi)容其他SSC---WorldSepsisDayThefirsteverWorldSepsisDay(WSD),agreatopportunitytoincreaseawarenessaboutsepsis,beheldonSept.13.2012SSCSurvivingSepsisCampaign(SSC)2002年由歐美組織發(fā)起，全球參與的運動目標：5年內(nèi)降低死亡率25%SSC指南的歷程SSC指南2004年第一版，SurvivingSepsisCampaignGuidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CCM,2004,32(3):858-873；2008年第二版，SurvivingSepsisCampaign：Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock..CCM,2008,36(1):296-327.IntensiveCareMed,2008,34(1):17-60；而2012年2月6日，在美國Houston危重癥年會上對上述指南予以了再次更新(UptateofTheSurvivingSepsisCampaignGuidelines.)。Sepsis中國指南修訂工作2007年《嚴重感染與感染性休克血流動力學支持治療指南》制定《2014中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》指南修訂工作2013年8月啟動成立指南修訂前期工作小組22位杭州重癥醫(yī)學中青年專家，共10組，兩組成員負責同一問題的前期工作目前已進行8次會議討論指南修訂前期工作小組啟動會議2013年8月啟動如何查找文獻如何做meta分析如何做grade分級2014年5月和12月膿毒癥指南工作組

二次全國會議指南修訂前期工作小組工作通過文獻復習提出可能的topic及參考文獻完成meta及grade完成初步的指南提交學會指南工作組討論內(nèi)容背景介紹液體治療相關內(nèi)容感染相關內(nèi)容其他InitialResuscitation初始復蘇隨機分三組:EGDT組

標準治療組：不要求深靜脈導管置入不要求強心藥不要求輸注紅細胞（僅建議Hb小于7.5g時輸注）常規(guī)治療組：不要求深靜脈導管置入及監(jiān)測CVP及ScvO2以管理靜脈輸液、升壓藥、多巴酚丁胺、或紅細胞輸注主要終點－－60天病死率無差異常規(guī)組ProCESS、ARISE不需要EGDT？EGDT也沒有增加病死率！常規(guī)治療組同樣強調(diào)了快速液體復蘇、血管活性藥、目標血壓等等的重要性EGDT需要不斷完善與改進我們的meta分析由于到目前為止，6項RCT的Meta分析仍支持EGDT可降低膿毒癥患者的短期病死率（院內(nèi)病死率、ICU病死率或28天病死率）3項RCT的Meta分析結(jié)果表明EGDT組和對照組對患者遠期（60或90天）病死率的影響并無統(tǒng)計學差異。GradeBGradeCGradeB我們的meta分析初始復蘇的乳酸對存在乳酸水平升高為標志的組織低灌注者，復蘇目標為盡快達到乳酸正常強調(diào)乳酸清除率的重要性（2004、2008指南沒形成推薦）。GradeD監(jiān)測動態(tài)參數(shù)（乳酸清除率）并使其改善能降低死亡率？大多以往的爭議仍然存在如何定義早期？血管活性藥的滴定？血管活性藥的撤離？指標的爭議：實施的爭議：

CVP反應容量？理想的血壓（BP）？ScVO2的問題？如何取舍液體or血管活性藥？可能的EGDT方案沒有推薦內(nèi)容背景介紹液體治療相關內(nèi)容感染相關內(nèi)容其他二，感染相關問題常規(guī)篩查；聯(lián)合VS單一；療程1，常規(guī)篩查對有潛在感染的重癥患者進行常規(guī)篩查，確定是否發(fā)生了嚴重膿毒癥/膿毒性休克。SSC2012推薦級別1C常規(guī)篩查早期識別能夠改善膿毒癥預后，降低膿毒癥相關病死率目前臨床上已有多種膿毒癥的篩查手段一些觀察性研究已經(jīng)證實它們的實施能夠在一定程度上降低膿毒癥的病死率但尚無RCT研究證明這些篩查手段的影響。G試驗、GM試驗鑒別診斷涉及侵襲性念珠菌感染時，建議采用1,3-β-D葡聚糖檢測(G試驗)和/或甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體檢測（GM試驗）。SSC2012推薦級別2B（G）；2C（GM）META：G實驗作為診斷指標ROC為0.84

敏感性0.73,特異性0.82META：GM實驗作為診斷指標ROC為0.93敏感性0.59，特異性1.002，聯(lián)合VS單一應用抗生素聯(lián)合治療作為嚴重膿毒癥/膿毒性休克的初始經(jīng)驗性治療。SSC2012推薦級別2B我們Meta分析：初始聯(lián)合用藥與單藥治療對severesepsis或shock死亡或預后的影響（12RCT）3，療程

膿毒癥患者的抗生素應用療程一般為7-10天。臨床療效不明顯、感染灶不能引流和/或合并免疫缺陷（包括中性粒細胞缺乏）的患者可能需要適當延長療程。SSC2012推薦級別2C；UG3，療程每日評價抗生素治療方案，評估有無降階梯可能，防止出現(xiàn)耐藥，降低毒性，減少費用。采用低水平的降鈣素原作為停止經(jīng)驗性抗菌藥物的輔助7項RCT的meta分析包含7項RCT共1075名嚴重膿毒癥/膿毒性休克患者的meta分析顯示，應用PCT指導抗生素應用，可以減少抗生素的應用時間，但未能降低住院時間、住院死亡率及28天病死率META分析：28天病死率META分析：ICU住院時間META分析：住院時間內(nèi)容背景介紹液體治療相關內(nèi)容感染相關內(nèi)容其他重要的內(nèi)容1，皮質(zhì)醇激素對感染性休克成人患者，若充分液體復蘇和縮血管治療可恢復血流動力學穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松（HC）200mg/天靜滴持續(xù)輸注.不采用ACTH刺激試驗來確定哪些亞組患者應接受皮質(zhì)醇激素。2，Sepsis所致ARDS的機械通氣建議對ARDS患者的潮氣量目標是6ml/kg建議對ARDS患者測量平臺壓。平臺壓上限目標為≤30cmH2O。對更嚴重的頑固性低氧血癥患者采用肺復張手法提議對嚴重ARDS患者、實施肺復張后仍然PaO2/FiO2＜100,采用俯臥位通氣。3，腎臟替代治療（CRRT）對血流動力學不穩(wěn)定，有AKI（表現(xiàn)為無尿或少尿）的