院感辦管理制度

院感辦管理制度?一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院實際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政后勤人員等。（三）依據(jù)1.《醫(yī)院感染管理辦法》2.《消毒管理辦法》3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》4.《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》5.《醫(yī)療廢物管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)二、組織管理（一）院感管理委員會1.組成醫(yī)院成立院感管理委員會，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長等為成員。2.職責(zé)（1）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施。（2）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。（3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價。（4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。（5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。（6）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。（7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。（8）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）院感辦1.人員配備設(shè)主任1名，專職院感監(jiān)測人員若干名，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。2.職責(zé)（1）在院感管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染管理的具體工作，對各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和考核。（2）制定醫(yī)院感染管理工作計劃，并組織實施。（3）負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、報告、分析及反饋，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢，采取有效措施進(jìn)行控制。（4）負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒、隔離、無菌技術(shù)操作等制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位進(jìn)行定期監(jiān)測，確保消毒滅菌效果。（5）負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理的監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、貯存和處置符合相關(guān)規(guī)定。（6）組織開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，提高全體工作人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。（7）參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項目的預(yù)防性衛(wèi)生學(xué)評價，提出合理的布局和流程建議。（8）負(fù)責(zé)與上級衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行業(yè)務(wù)聯(lián)系，及時了解和掌握醫(yī)院感染管理的最新動態(tài)和要求。（9）完成院感管理委員會交辦的其他工作任務(wù)。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成各科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長擔(dān)任副組長，科室全體醫(yī)護(hù)人員為成員。2.職責(zé)（1）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，制定本科室醫(yī)院感染管理工作計劃并組織實施。（2）督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，對本科室醫(yī)院感染防控措施的落實情況進(jìn)行自查自糾。（3）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、報告和登記工作，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時報告院感辦，并積極配合調(diào)查處理。（4）組織本科室人員開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，提高本科室人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。（5）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療廢物的分類收集、暫存管理，確保醫(yī)療廢物的安全處理。（6）配合院感辦做好本科室的消毒、隔離、無菌技術(shù)操作等工作的監(jiān)督檢查，對存在的問題及時整改。（7）參與醫(yī)院感染暴發(fā)等突發(fā)事件的應(yīng)急處置工作，協(xié)助查找感染源，采取有效措施控制感染擴(kuò)散。三、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）病例監(jiān)測1.監(jiān)測范圍全院所有住院患者和醫(yī)務(wù)人員。2.監(jiān)測方法（1）臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)對本科室住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例的診斷和報告，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》上報院感辦。（2）院感辦專職人員對全院醫(yī)院感染病例進(jìn)行收集、匯總、分析，每月對醫(yī)院感染病例進(jìn)行統(tǒng)計分析，每季度向院感管理委員會匯報醫(yī)院感染監(jiān)測情況。（3）對于疑似醫(yī)院感染病例，如不能確診，應(yīng)及時組織相關(guān)專家進(jìn)行會診，明確診斷后及時報告。3.監(jiān)測指標(biāo)（1）醫(yī)院感染發(fā)病率：醫(yī)院感染病例數(shù)與同期住院患者總數(shù)之比。（2）醫(yī)院感染患病率：特定時間內(nèi)醫(yī)院感染病例數(shù)與同期住院患者總數(shù)之比。（3）醫(yī)院感染漏報率：醫(yī)院感染漏報病例數(shù)與已報病例數(shù)之比。（4）抗菌藥物使用率：使用抗菌藥物的住院患者數(shù)與同期住院患者總數(shù)之比。（5）抗菌藥物使用強(qiáng)度：住院患者抗菌藥物的使用頻度（DDDs）與同期住院患者總?cè)颂鞌?shù)之比。（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測1.監(jiān)測對象手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、新生兒室、血液透析室、口腔科、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)科室的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械等。2.監(jiān)測頻率（1）重點(diǎn)科室每月進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測。（2）空氣監(jiān)測采用平板暴露法或空氣采樣器采樣，物體表面和醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測采用棉拭子涂抹法采樣，醫(yī)療器械監(jiān)測按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行采樣。3.監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。對監(jiān)測不合格的科室，應(yīng)及時查找原因，采取有效措施進(jìn)行整改，直至監(jiān)測結(jié)果合格。（三）消毒滅菌效果監(jiān)測1.監(jiān)測對象使用中的消毒劑、滅菌劑、消毒器械、一次性使用醫(yī)療用品等。2.監(jiān)測頻率（1）使用中的消毒劑、滅菌劑每季度進(jìn)行一次濃度監(jiān)測，同時進(jìn)行生物監(jiān)測，消毒劑每季度監(jiān)測一次，滅菌劑每月監(jiān)測一次。（2）消毒器械每半年進(jìn)行一次消毒效果監(jiān)測。（3）一次性使用醫(yī)療用品每批進(jìn)行抽樣監(jiān)測，每季度對在用的一次性使用醫(yī)療用品進(jìn)行質(zhì)量抽檢。3.監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。對監(jiān)測不合格的消毒劑、滅菌劑等應(yīng)立即停止使用，查找原因并采取相應(yīng)的處理措施。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）消毒隔離1.消毒管理（1）根據(jù)物品的性能及病原體的特性，選擇合適的消毒方法，確保消毒效果。（2）按照消毒技術(shù)規(guī)范要求，定期對醫(yī)院的診療環(huán)境、醫(yī)療器械、物品等進(jìn)行消毒。（3）對進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。（4）加強(qiáng)對消毒藥械的管理，建立消毒藥械進(jìn)貨檢查驗收制度，查驗產(chǎn)品三證（生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證、產(chǎn)品備案證或衛(wèi)生許可批件），確保所購消毒藥械符合質(zhì)量要求。2.隔離管理（1）根據(jù)醫(yī)院感染的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離等。（2）在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的傳播途徑，對患者采取相應(yīng)的隔離措施，標(biāo)識明確，限制無關(guān)人員進(jìn)入隔離區(qū)域。（3）隔離病房應(yīng)配備必要的防護(hù)用品，如口罩、手套、護(hù)目鏡、隔離衣等，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離病房時應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程穿戴防護(hù)用品。（4）對隔離患者的分泌物、排泄物、嘔吐物等應(yīng)進(jìn)行規(guī)范處理，防止交叉感染。（5）隔離患者轉(zhuǎn)出或出院后，應(yīng)對隔離病房進(jìn)行終末消毒。（二）無菌技術(shù)操作1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，進(jìn)行各項診療操作時，必須戴帽子、口罩，保持手衛(wèi)生，避免交叉感染。2.進(jìn)行注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一用一滅菌制度，使用后的銳器應(yīng)放入耐刺、防滲漏的利器盒內(nèi)，按照醫(yī)療廢物管理要求進(jìn)行處置。3.無菌物品應(yīng)存放于無菌物品存放間，按要求分類放置，并有明顯標(biāo)識。無菌物品應(yīng)保持清潔干燥，有效期內(nèi)使用，過期或受潮應(yīng)重新滅菌。4.取用無菌物品時，應(yīng)使用無菌持物鉗（鑷），無菌持物鉗（鑷）應(yīng)定期更換和滅菌，干式保存的無菌持物鉗（鑷）每4小時更換一次，濕式保存的無菌持物鉗（鑷）及容器應(yīng)每天更換并滅菌。（三）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類收集（1）按照醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于專用的包裝物或者容器內(nèi)，包裝物或者容器應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，并設(shè)有明顯的警示標(biāo)識。（2）醫(yī)療廢物應(yīng)在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行分類收集，不得混放，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物與生活垃圾混放。2.醫(yī)療廢物運(yùn)送（1）醫(yī)療廢物由專人負(fù)責(zé)收集、運(yùn)送，每天定時收集，收集人員應(yīng)穿戴防護(hù)用品，使用專用的運(yùn)送工具，將醫(yī)療廢物運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存處。（2）醫(yī)療廢物運(yùn)送過程中應(yīng)防止流失、泄漏和擴(kuò)散，確保安全。3.醫(yī)療廢物暫存（1）醫(yī)院應(yīng)設(shè)置醫(yī)療廢物暫存處，暫存處應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動區(qū)，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等措施。（2）醫(yī)療廢物暫存時間不得超過2天，應(yīng)及時交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行集中處置。4.醫(yī)療廢物登記（1）建立醫(yī)療廢物登記制度，對醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等進(jìn)行詳細(xì)登記。（2）醫(yī)療廢物登記資料應(yīng)保存3年以上。（四）抗菌藥物合理使用1.建立抗菌藥物分級管理制度，根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級。2.臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果，合理選用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，避免濫用。3.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物使用審批制度，限制使用級抗菌藥物須經(jīng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方，特殊使用級抗菌藥物須經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方，并經(jīng)科主任審核同意。4.加強(qiáng)抗菌藥物使用監(jiān)測，定期對全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，對抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥率等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)措施進(jìn)行干預(yù)。5.開展抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的抗菌藥物合理使用水平，定期組織抗菌藥物合理使用知識考核，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績效考核掛鉤。五、醫(yī)院感染培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.院感辦每年制定醫(yī)院感染培訓(xùn)計劃，根據(jù)不同崗位、不同層次人員的需求，確定培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式和培訓(xùn)時間。2.培訓(xùn)計劃應(yīng)涵蓋醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控知識、消毒隔離技術(shù)、無菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物合理使用等方面。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)培訓(xùn)組織全體工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)，如《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》等，增強(qiáng)法律意識，自覺遵守法律法規(guī)。2.醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)（1）醫(yī)院感染的概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)、流行趨勢及防控策略。（2）醫(yī)院感染的傳播途徑、危險因素及預(yù)防措施。（3）重點(diǎn)科室醫(yī)院感染防控要點(diǎn)，如手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房等。3.消毒隔離技術(shù)培訓(xùn)（1）消毒滅菌的基本原理、方法及適用范圍。（2）不同物品的消毒方法及注意事項。（3）隔離技術(shù)操作規(guī)范，如標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、各種隔離措施的實施等。4.無菌技術(shù)操作培訓(xùn)無菌技術(shù)操作規(guī)程、無菌物品的管理、無菌持物鉗（鑷）的使用等。5.醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)醫(yī)療廢物的分類、收集、運(yùn)送、暫存及處置要求，醫(yī)療廢物管理的法律法規(guī)及相關(guān)制度。6.抗菌藥物合理使用培訓(xùn)抗菌藥物的分類、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用原則、細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀及應(yīng)對策略等。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)定期組織全院性的醫(yī)院感染知識集中培訓(xùn)，邀請專家授課，講解醫(yī)院感染防控的最新知識和技能。2.科室培訓(xùn)各科室每月組織本科室人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，由科室醫(yī)院感染管理小組組長或業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任培訓(xùn)講師，結(jié)合本科室實際情況進(jìn)行培訓(xùn)。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布醫(yī)院感染相關(guān)知識課件、視頻等資料，供工作人員自主學(xué)習(xí)。4.現(xiàn)場指導(dǎo)院感辦人員深入科室，對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)操作進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，及時糾正不規(guī)范的行為。（四）培訓(xùn)考核1.對參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核方式包括理論考試、操作考核等。2.培訓(xùn)考核成績與工作人員的績效考核掛鉤，對考核不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。3.定期對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)內(nèi)容，提高培訓(xùn)質(zhì)量。六、醫(yī)院感染暴發(fā)處置（一）報告與啟動應(yīng)急預(yù)案1.當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，臨床科室應(yīng)立即報告院感辦。2.院感辦接到報告后，應(yīng)立即進(jìn)行初步調(diào)查核實，如確認(rèn)為醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)在2小時內(nèi)報告醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。3.醫(yī)院立即啟動醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急處置小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查、控制和處置工作。（二）調(diào)查與分析1.應(yīng)急處置小組對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行全面調(diào)查，包括病例的基本情況、感染時間、感染部位、臨床表現(xiàn)、診療過程、消毒隔離措施落實情況、抗菌藥物使用情況等。2.收集相關(guān)標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測，查找感染源，分析感染途徑，確定感染的傳播因素。3.對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析，評估醫(yī)院感染暴發(fā)的嚴(yán)重程度和影響范圍，制定控制措施。（三）控制措施1.隔離患者對感染患者或疑似感染患者進(jìn)行隔離治療，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散。2.加強(qiáng)消毒隔離對感染病房、相關(guān)區(qū)域及物品進(jìn)行嚴(yán)格消毒，增加消毒頻次，確保消毒效果。3.限制人員流動限制無關(guān)人員進(jìn)入感染區(qū)域，減少人員聚集，防止交叉感染。4.調(diào)整抗菌藥物使用根據(jù)病原學(xué)檢測結(jié)果，合理調(diào)整抗菌藥物使用，避免盲目用藥。5.開展健康教育對全體工作人員和患者及家屬進(jìn)行健康教育，提高防控意識，做好自我防護(hù)。