院感辦管理制度

院感辦管理制度?一、總則（一）目的為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關法律法規(guī)及醫(yī)院實際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及工作人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、行政后勤人員等。（三）依據(jù)1.《醫(yī)院感染管理辦法》2.《消毒管理辦法》3.《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》4.《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》5.《醫(yī)療廢物管理條例》等相關法律法規(guī)及規(guī)范標準二、組織管理（一）院感管理委員會1.組成醫(yī)院成立院感管理委員會，由醫(yī)院主要領導擔任主任，相關職能部門負責人、臨床科室主任、護士長等為成員。2.職責（1）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。（2）根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。（3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。（4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。（5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。（6）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。（7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。（8）其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）院感辦1.人員配備設主任1名，專職院感監(jiān)測人員若干名，負責醫(yī)院感染管理的日常工作。2.職責（1）在院感管理委員會的領導下，負責全院醫(yī)院感染管理的具體工作，對各科室醫(yī)院感染管理工作進行指導、監(jiān)督和考核。（2）制定醫(yī)院感染管理工作計劃，并組織實施。（3）負責醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、報告、分析及反饋，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢，采取有效措施進行控制。（4）負責醫(yī)院消毒、隔離、無菌技術操作等制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，對重點科室、重點部位進行定期監(jiān)測，確保消毒滅菌效果。（5）負責醫(yī)療廢物管理的監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療廢物的分類收集、運送、貯存和處置符合相關規(guī)定。（6）組織開展醫(yī)院感染知識培訓，提高全體工作人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。（7）參與醫(yī)院新建、改建、擴建項目的預防性衛(wèi)生學評價，提出合理的布局和流程建議。（8）負責與上級衛(wèi)生行政部門、疾病預防控制機構及其他醫(yī)療機構的醫(yī)院感染管理部門進行業(yè)務聯(lián)系，及時了解和掌握醫(yī)院感染管理的最新動態(tài)和要求。（9）完成院感管理委員會交辦的其他工作任務。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成各科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔任組長，護士長擔任副組長，科室全體醫(yī)護人員為成員。2.職責（1）負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，制定本科室醫(yī)院感染管理工作計劃并組織實施。（2）督促本科室人員嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，對本科室醫(yī)院感染防控措施的落實情況進行自查自糾。（3）負責本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、報告和登記工作，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時報告院感辦，并積極配合調(diào)查處理。（4）組織本科室人員開展醫(yī)院感染知識培訓，提高本科室人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。（5）負責本科室醫(yī)療廢物的分類收集、暫存管理，確保醫(yī)療廢物的安全處理。（6）配合院感辦做好本科室的消毒、隔離、無菌技術操作等工作的監(jiān)督檢查，對存在的問題及時整改。（7）參與醫(yī)院感染暴發(fā)等突發(fā)事件的應急處置工作，協(xié)助查找感染源，采取有效措施控制感染擴散。三、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）病例監(jiān)測1.監(jiān)測范圍全院所有住院患者和醫(yī)務人員。2.監(jiān)測方法（1）臨床醫(yī)師負責對本科室住院患者進行醫(yī)院感染病例的診斷和報告，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》上報院感辦。（2）院感辦專職人員對全院醫(yī)院感染病例進行收集、匯總、分析，每月對醫(yī)院感染病例進行統(tǒng)計分析，每季度向院感管理委員會匯報醫(yī)院感染監(jiān)測情況。（3）對于疑似醫(yī)院感染病例，如不能確診，應及時組織相關專家進行會診，明確診斷后及時報告。3.監(jiān)測指標（1）醫(yī)院感染發(fā)病率：醫(yī)院感染病例數(shù)與同期住院患者總數(shù)之比。（2）醫(yī)院感染患病率：特定時間內(nèi)醫(yī)院感染病例數(shù)與同期住院患者總數(shù)之比。（3）醫(yī)院感染漏報率：醫(yī)院感染漏報病例數(shù)與已報病例數(shù)之比。（4）抗菌藥物使用率：使用抗菌藥物的住院患者數(shù)與同期住院患者總數(shù)之比。（5）抗菌藥物使用強度：住院患者抗菌藥物的使用頻度（DDDs）與同期住院患者總人天數(shù)之比。（二）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測1.監(jiān)測對象手術室、重癥醫(yī)學科、產(chǎn)房、新生兒室、血液透析室、口腔科、內(nèi)鏡室、消毒供應中心等重點科室的空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、醫(yī)療器械等。2.監(jiān)測頻率（1）重點科室每月進行一次環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，應及時進行監(jiān)測。（2）空氣監(jiān)測采用平板暴露法或空氣采樣器采樣，物體表面和醫(yī)務人員手監(jiān)測采用棉拭子涂抹法采樣，醫(yī)療器械監(jiān)測按照相關標準進行采樣。3.監(jiān)測標準環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結果應符合《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》等相關標準要求。對監(jiān)測不合格的科室，應及時查找原因，采取有效措施進行整改，直至監(jiān)測結果合格。（三）消毒滅菌效果監(jiān)測1.監(jiān)測對象使用中的消毒劑、滅菌劑、消毒器械、一次性使用醫(yī)療用品等。2.監(jiān)測頻率（1）使用中的消毒劑、滅菌劑每季度進行一次濃度監(jiān)測，同時進行生物監(jiān)測，消毒劑每季度監(jiān)測一次，滅菌劑每月監(jiān)測一次。（2）消毒器械每半年進行一次消毒效果監(jiān)測。（3）一次性使用醫(yī)療用品每批進行抽樣監(jiān)測，每季度對在用的一次性使用醫(yī)療用品進行質(zhì)量抽檢。3.監(jiān)測標準消毒滅菌效果監(jiān)測結果應符合《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》等相關標準要求。對監(jiān)測不合格的消毒劑、滅菌劑等應立即停止使用，查找原因并采取相應的處理措施。四、醫(yī)院感染預防與控制措施（一）消毒隔離1.消毒管理（1）根據(jù)物品的性能及病原體的特性，選擇合適的消毒方法，確保消毒效果。（2）按照消毒技術規(guī)范要求，定期對醫(yī)院的診療環(huán)境、醫(yī)療器械、物品等進行消毒。（3）對進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。（4）加強對消毒藥械的管理，建立消毒藥械進貨檢查驗收制度，查驗產(chǎn)品三證（生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證、產(chǎn)品備案證或衛(wèi)生許可批件），確保所購消毒藥械符合質(zhì)量要求。2.隔離管理（1）根據(jù)醫(yī)院感染的傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離等。（2）在標準預防的基礎上，根據(jù)疾病的傳播途徑，對患者采取相應的隔離措施，標識明確，限制無關人員進入隔離區(qū)域。（3）隔離病房應配備必要的防護用品，如口罩、手套、護目鏡、隔離衣等，醫(yī)務人員進入隔離病房時應嚴格按照操作規(guī)程穿戴防護用品。（4）對隔離患者的分泌物、排泄物、嘔吐物等應進行規(guī)范處理，防止交叉感染。（5）隔離患者轉出或出院后，應對隔離病房進行終末消毒。（二）無菌技術操作1.醫(yī)務人員應嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，進行各項診療操作時，必須戴帽子、口罩，保持手衛(wèi)生，避免交叉感染。2.進行注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作時，應嚴格執(zhí)行一人一針一管一用一滅菌制度，使用后的銳器應放入耐刺、防滲漏的利器盒內(nèi)，按照醫(yī)療廢物管理要求進行處置。3.無菌物品應存放于無菌物品存放間，按要求分類放置，并有明顯標識。無菌物品應保持清潔干燥，有效期內(nèi)使用，過期或受潮應重新滅菌。4.取用無菌物品時，應使用無菌持物鉗（鑷），無菌持物鉗（鑷）應定期更換和滅菌，干式保存的無菌持物鉗（鑷）每4小時更換一次，濕式保存的無菌持物鉗（鑷）及容器應每天更換并滅菌。（三）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類收集（1）按照醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于專用的包裝物或者容器內(nèi)，包裝物或者容器應符合國家相關標準要求，并設有明顯的警示標識。（2）醫(yī)療廢物應在產(chǎn)生地點進行分類收集，不得混放，嚴禁將醫(yī)療廢物與生活垃圾混放。2.醫(yī)療廢物運送（1）醫(yī)療廢物由專人負責收集、運送，每天定時收集，收集人員應穿戴防護用品，使用專用的運送工具，將醫(yī)療廢物運送至醫(yī)療廢物暫存處。（2）醫(yī)療廢物運送過程中應防止流失、泄漏和擴散，確保安全。3.醫(yī)療廢物暫存（1）醫(yī)院應設置醫(yī)療廢物暫存處，暫存處應遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動區(qū)，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等措施。（2）醫(yī)療廢物暫存時間不得超過2天，應及時交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進行集中處置。4.醫(yī)療廢物登記（1）建立醫(yī)療廢物登記制度，對醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等進行詳細登記。（2）醫(yī)療廢物登記資料應保存3年以上。（四）抗菌藥物合理使用1.建立抗菌藥物分級管理制度，根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級。2.臨床醫(yī)師應根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗結果，合理選用抗菌藥物，嚴格掌握抗菌藥物的使用指征，避免濫用。3.嚴格執(zhí)行抗菌藥物使用審批制度，限制使用級抗菌藥物須經(jīng)具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方，特殊使用級抗菌藥物須經(jīng)具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方，并經(jīng)科主任審核同意。4.加強抗菌藥物使用監(jiān)測，定期對全院抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計分析，對抗菌藥物使用率、使用強度、細菌耐藥率等指標進行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應措施進行干預。5.開展抗菌藥物合理使用培訓，提高醫(yī)務人員的抗菌藥物合理使用水平，定期組織抗菌藥物合理使用知識考核，將考核結果與醫(yī)務人員的績效考核掛鉤。五、醫(yī)院感染培訓與教育（一）培訓計劃1.院感辦每年制定醫(yī)院感染培訓計劃，根據(jù)不同崗位、不同層次人員的需求，確定培訓內(nèi)容、培訓方式和培訓時間。2.培訓計劃應涵蓋醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控知識、消毒隔離技術、無菌技術操作、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物合理使用等方面。（二）培訓內(nèi)容1.法律法規(guī)培訓組織全體工作人員學習醫(yī)院感染管理相關法律法規(guī)，如《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》等，增強法律意識，自覺遵守法律法規(guī)。2.醫(yī)院感染防控知識培訓（1）醫(yī)院感染的概念、診斷標準、流行趨勢及防控策略。（2）醫(yī)院感染的傳播途徑、危險因素及預防措施。（3）重點科室醫(yī)院感染防控要點，如手術室、重癥醫(yī)學科、產(chǎn)房等。3.消毒隔離技術培訓（1）消毒滅菌的基本原理、方法及適用范圍。（2）不同物品的消毒方法及注意事項。（3）隔離技術操作規(guī)范，如標準預防、各種隔離措施的實施等。4.無菌技術操作培訓無菌技術操作規(guī)程、無菌物品的管理、無菌持物鉗（鑷）的使用等。5.醫(yī)療廢物管理培訓醫(yī)療廢物的分類、收集、運送、暫存及處置要求，醫(yī)療廢物管理的法律法規(guī)及相關制度。6.抗菌藥物合理使用培訓抗菌藥物的分類、作用機制、臨床應用原則、細菌耐藥現(xiàn)狀及應對策略等。（三）培訓方式1.集中培訓定期組織全院性的醫(yī)院感染知識集中培訓，邀請專家授課，講解醫(yī)院感染防控的最新知識和技能。2.科室培訓各科室每月組織本科室人員進行醫(yī)院感染知識培訓，由科室醫(yī)院感染管理小組組長或業(yè)務骨干擔任培訓講師，結合本科室實際情況進行培訓。3.網(wǎng)絡培訓利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡平臺，發(fā)布醫(yī)院感染相關知識課件、視頻等資料，供工作人員自主學習。4.現(xiàn)場指導院感辦人員深入科室，對重點環(huán)節(jié)、重點操作進行現(xiàn)場指導，及時糾正不規(guī)范的行為。（四）培訓考核1.對參加培訓的人員進行考核，考核方式包括理論考試、操作考核等。2.培訓考核成績與工作人員的績效考核掛鉤，對考核不合格的人員進行補考或再次培訓，直至考核合格。3.定期對培訓效果進行評估，根據(jù)評估結果調(diào)整培訓計劃和培訓內(nèi)容，提高培訓質(zhì)量。六、醫(yī)院感染暴發(fā)處置（一）報告與啟動應急預案1.當出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，臨床科室應立即報告院感辦。2.院感辦接到報告后，應立即進行初步調(diào)查核實，如確認為醫(yī)院感染暴發(fā)，應在2小時內(nèi)報告醫(yī)院主要領導和當?shù)匦l(wèi)生行政部門。3.醫(yī)院立即啟動醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案，成立應急處置小組，負責醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查、控制和處置工作。（二）調(diào)查與分析1.應急處置小組對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行全面調(diào)查，包括病例的基本情況、感染時間、感染部位、臨床表現(xiàn)、診療過程、消毒隔離措施落實情況、抗菌藥物使用情況等。2.收集相關標本進行病原學檢測，查找感染源，分析感染途徑，確定感染的傳播因素。3.對調(diào)查結果進行分析，評估醫(yī)院感染暴發(fā)的嚴重程度和影響范圍，制定控制措施。（三）控制措施1.隔離患者對感染患者或疑似感染患者進行隔離治療，防止感染進一步擴散。2.加強消毒隔離對感染病房、相關區(qū)域及物品進行嚴格消毒，增加消毒頻次，確保消毒效果。3.限制人員流動限制無關人員進入感染區(qū)域，減少人員聚集，防止交叉感染。4.調(diào)整抗菌藥物使用根據(jù)病原學檢測結果，合理調(diào)整抗菌藥物使用，避免盲目用藥。5.開展健康教育對全體工作人員和患者及家屬進行健康教育，提高防控意識，做好自我防護。