長護費用結算管理制度

長護費用結算管理制度?總則目的為加強長期護理保險費用結算管理，規(guī)范結算行為，確保基金安全、合理、有效使用，根據(jù)國家及地方有關長期護理保險政策法規(guī)，結合本地區(qū)實際情況，制定本制度。適用范圍本制度適用于本地區(qū)長期護理保險費用結算相關工作，包括但不限于定點護理服務機構（以下簡稱"定點機構"）、參保人員等涉及長護費用結算的各方?；驹瓌t1.以收定支，收支平衡：根據(jù)長期護理保險基金的收入情況，合理確定費用結算標準和規(guī)模，確?；鹗罩胶猓沙掷m(xù)發(fā)展。2.保障基本，統(tǒng)籌兼顧：保障參保人員基本護理需求，同時兼顧不同護理服務層次和需求，促進護理服務行業(yè)健康發(fā)展。3.規(guī)范操作，嚴格監(jiān)管：嚴格按照規(guī)定的結算流程和標準進行費用結算，加強對結算過程的監(jiān)督管理，防止基金浪費和違規(guī)使用。4.激勵約束，提高效率：通過建立合理的費用結算機制，激勵定點機構提高服務質量和效率，同時約束不合理費用支出。費用結算主體及職責醫(yī)保部門1.負責制定長期護理保險費用結算政策、標準和流程。2.審核定點機構報送的費用結算申請，確定結算金額。3.監(jiān)督檢查定點機構費用結算情況，對違規(guī)行為進行處理。4.定期統(tǒng)計分析長護費用結算數(shù)據(jù)，為政策調整提供依據(jù)。定點護理服務機構1.按照與醫(yī)保部門簽訂的服務協(xié)議，為參保人員提供規(guī)范、優(yōu)質的長期護理服務。2.準確記錄參保人員護理服務信息，及時、真實、完整地向醫(yī)保部門報送費用結算申請及相關資料。3.接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，對存在的問題及時整改。參保人員1.按照規(guī)定享受長期護理保險待遇，配合定點機構進行護理服務。2.對護理服務質量進行監(jiān)督，如有異議及時向相關部門反映。費用結算范圍及標準結算范圍1.符合長期護理保險規(guī)定的護理服務項目費用，包括但不限于生活照料、醫(yī)療護理、康復護理等費用。2.經醫(yī)保部門認定的與長期護理相關的輔助器具費用。不予結算范圍1.不符合長期護理保險政策規(guī)定的費用。2.超出服務協(xié)議約定范圍的費用。3.應由個人自費承擔的費用，如參保人員因自身過錯導致的額外費用等。結算標準1.按服務項目結算根據(jù)不同護理服務項目的成本和市場價格，制定具體的結算單價。例如，生活照料中的協(xié)助翻身扣背每次[X]元，更換床單每周[X]元等；醫(yī)療護理中的傷口換藥每次[X]元，導尿每周[X]元等。參保人員實際發(fā)生的符合結算范圍的服務項目費用，按照結算單價計算結算金額。2.按床日結算對于提供全日制住家護理等服務方式的，設定每日結算標準。如全日制住家護理每日[X]元。結算金額按照實際護理天數(shù)乘以床日結算標準計算。3.定額包干結算針對部分病情相對穩(wěn)定、護理需求較為固定的參保人員，經評估后實行定額包干結算。例如，對于失能等級為[具體等級]的參保人員，每月定額包干費用為[X]元。定額包干費用涵蓋該參保人員一定時期內的所有符合規(guī)定的護理服務費用，定點機構按照包干標準提供服務，超支不補，結余留用。費用結算流程申請1.定點機構應在每月[具體日期]前，向醫(yī)保部門提交上月參保人員長護費用結算申請。申請材料包括費用結算申請表、護理服務記錄單、費用明細清單、參保人員身份信息等。2.申請表應詳細填寫參保人員基本信息、護理服務類型、服務時間、費用金額等內容，并加蓋定點機構公章。審核1.醫(yī)保部門收到定點機構的結算申請后，在[規(guī)定工作日]內進行審核。2.審核人員對照服務協(xié)議、結算政策及相關規(guī)定，對申請材料的真實性、完整性、合規(guī)性進行審核。3.審核過程中可通過實地核查、電話回訪參保人員等方式核實護理服務情況。如發(fā)現(xiàn)問題，及時與定點機構溝通，要求其補充或更正相關材料。結算1.經審核無誤后，醫(yī)保部門在[規(guī)定工作日]內確定結算金額，并向定點機構出具費用結算單。2.結算單應注明參保人員姓名、結算期間、服務項目、結算金額等信息。3.醫(yī)保部門按照規(guī)定的支付方式，將結算費用撥付給定點機構。支付方式可包括銀行轉賬等。支付1.定點機構收到醫(yī)保部門撥付的結算費用后，應及時核對金額。如無異議，在[規(guī)定工作日]內確認收款。2.如有異議，定點機構應在收到結算單后的[規(guī)定工作日]內，向醫(yī)保部門提出申訴。醫(yī)保部門應在接到申訴后的[規(guī)定工作日]內進行復查，并將復查結果反饋給定點機構。費用結算監(jiān)管日常監(jiān)管1.醫(yī)保部門定期對定點機構的費用結算情況進行檢查，檢查內容包括服務協(xié)議執(zhí)行情況、費用結算資料真實性、護理服務質量等。2.建立定點機構信用評價體系，根據(jù)費用結算及其他監(jiān)管情況，對定點機構進行信用評級。信用評級結果與結算政策調整、醫(yī)?；饟芨兜葤煦^。專項檢查1.針對群眾舉報、媒體曝光等涉及長護費用結算的突出問題，醫(yī)保部門及時開展專項檢查。2.專項檢查可采取現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)比對、調查取證等多種方式，對違規(guī)行為依法依規(guī)嚴肅處理。違規(guī)處理1.對于定點機構存在的違規(guī)結算行為，如虛報費用、分解住院、掛床服務等，醫(yī)保部門責令其限期整改，并追回違規(guī)結算的費用。2.根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，對定點機構給予警告、暫停結算資格、解除服務協(xié)議等處理措施。3.對涉及違規(guī)行為的相關責任人，依法依規(guī)追究責任；構成犯罪的，移交司法機關處理。費用結算信息管理信息系統(tǒng)建設1.醫(yī)保部門建立長期護理保險費用結算信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與定點機構信息系統(tǒng)的對接，實時傳輸護理服務數(shù)據(jù)和費用結算信息。2.信息系統(tǒng)應具備數(shù)據(jù)錄入、審核、結算、統(tǒng)計分析、查詢等功能，確保費用結算工作的信息化、規(guī)范化管理。數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析1.醫(yī)保部門定期對長護費用結算數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，包括結算金額、服務項目、參保人員分布等情況。2.通過數(shù)據(jù)分析，評估基金使用效益、護理服務需求變化等，為政策調整、服務監(jiān)管等提供決策依據(jù)。信息安全管理1.加強費用結算信息系統(tǒng)的安全防護，采取數(shù)據(jù)加密、訪問控制、備份恢復等措施，確保信息安全。2.嚴格規(guī)范信息系統(tǒng)操作人員的權限管理，防止信息泄露和濫用。費用結算爭議處理爭議提出1.參保人員、定點機構對費用結算結果有異議的，可在規(guī)定時間內以書面形式向醫(yī)保部門提出爭議申請。2.爭議申請應說明爭議事項、理由及相關證據(jù)材料。爭議受理1.醫(yī)保部門收到爭議申請后，在[規(guī)定工作日]內進行受理，并向申請人出具受理回執(zhí)。2.對不屬于本部門受理范圍的爭議申請，告知申請人向相關部門提出。爭議調查與處理1.醫(yī)保部門組織專人對爭議事項進行調查核實，可通過查閱資料、實地核查、詢問相關人員等方式進行。2.根據(jù)調查結果，在[規(guī)定工作日]內