輸血質(zhì)量安全管理制度

輸血質(zhì)量安全管理制度?一、總則（一）目的為加強輸血質(zhì)量管理，確保臨床輸血安全、有效，保障患者的身體健康，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合本單位實際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本單位輸血科及涉及輸血相關(guān)業(yè)務(wù)的臨床科室、醫(yī)護人員、醫(yī)技人員等。（三）依據(jù)法律法規(guī)及標準1.《中華人民共和國獻血法》2.《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》3.《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》4.《血站質(zhì)量管理規(guī)范》5.《血站實驗室質(zhì)量管理規(guī)范》6.其他相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準二、組織與職責（一）輸血質(zhì)量管理委員會1.組成成立由醫(yī)院分管領(lǐng)導擔任主任，醫(yī)務(wù)科、輸血科、護理部、檢驗科、藥劑科等相關(guān)科室負責人為成員的輸血質(zhì)量管理委員會。2.職責負責制定和修訂輸血質(zhì)量安全管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量目標。定期召開會議，分析輸血質(zhì)量情況，研究解決輸血工作中存在的問題。對輸血不良反應、輸血差錯等事件進行調(diào)查、分析和處理，提出改進措施并監(jiān)督實施。組織開展輸血相關(guān)知識培訓和教育活動，提高全體員工的輸血質(zhì)量安全意識。（二）輸血科1.職責負責血液的接收、儲存、發(fā)放及輸血相容性檢測等工作。嚴格執(zhí)行輸血相關(guān)操作規(guī)程和質(zhì)量標準，確保輸血工作的準確性和安全性。定期對輸血設(shè)備進行維護、校準和質(zhì)量控制，保證設(shè)備正常運行。負責輸血不良反應的監(jiān)測、報告和處理工作，及時反饋相關(guān)信息。參與臨床輸血會診，為臨床合理用血提供技術(shù)支持和指導。（三）臨床科室1.職責負責本科室患者輸血申請的審核和填寫，確保申請信息準確、完整。嚴格掌握輸血適應證，遵循合理用血原則，根據(jù)患者病情和實驗室檢查結(jié)果決定是否輸血及輸血量。負責輸血過程的觀察和護理，及時發(fā)現(xiàn)并處理輸血不良反應，做好記錄并報告輸血科。配合輸血科做好輸血相關(guān)的核對工作，確保輸血安全。（四）醫(yī)護人員1.醫(yī)生職責正確掌握輸血適應證，規(guī)范書寫輸血申請單，注明輸血目的、品種、數(shù)量、受血者基本信息等。向患者或其家屬說明輸血的目的、風險、注意事項等，并簽署輸血治療同意書。在輸血過程中密切觀察患者反應，及時處理輸血不良反應，必要時參與搶救。協(xié)助輸血科做好輸血相關(guān)的調(diào)查和分析工作。2.護士職責嚴格執(zhí)行輸血操作規(guī)程，認真核對輸血信息，確保輸血準確無誤。負責輸血過程的床邊護理，觀察患者反應，及時記錄并報告異常情況。做好輸血相關(guān)的標本采集、送檢工作，保證標本質(zhì)量。參與輸血不良反應的應急處理工作。三、輸血流程管理（一）輸血申請1.臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情及實驗室檢查結(jié)果，判斷是否需要輸血，并填寫輸血申請單。輸血申請單應包括患者基本信息、診斷、輸血指征、擬輸血品種及數(shù)量等內(nèi)容。2.輸血申請單由主治醫(yī)生及以上職稱人員審核簽字后，連同患者血標本一并送輸血科。（二）受血者血標本采集與送檢1.護士按照無菌操作原則采集患者血標本，一般為EDTA抗凝全血35ml。2.血標本采集后應及時貼上標簽，注明患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、采集日期、時間等信息，并在規(guī)定時間內(nèi)送輸血科。3.輸血科接收血標本時，應認真核對標本信息與輸血申請單是否一致，不符合要求的標本應及時退回重新采集。（三）交叉配血1.輸血科收到血標本后，應及時進行血型鑒定和交叉配血試驗。2.血型鑒定應采用準確可靠的方法，確保結(jié)果準確無誤。交叉配血試驗應嚴格按照操作規(guī)程進行，包括鹽水介質(zhì)交叉配血和非鹽水介質(zhì)交叉配血（如抗球蛋白法、凝聚胺法等）。3.交叉配血試驗結(jié)果應及時記錄，并由雙人核對簽字確認。如發(fā)現(xiàn)交叉配血不合，應立即查找原因，并重新進行試驗，同時報告上級主管人員。（四）血液的接收與儲存1.輸血科接收血液時，應核對運輸條件、血液外觀、血袋標簽等信息，確保血液質(zhì)量符合要求。2.核對內(nèi)容包括獻血者編碼、血型、血液品種、規(guī)格、數(shù)量、采血日期、有效期等。如發(fā)現(xiàn)血液有異常情況，應及時與供血機構(gòu)聯(lián)系，不得接收。3.血液入庫后，應按照不同血型、品種、規(guī)格分類存放于專用儲血冰箱或冷藏箱內(nèi)，儲存溫度應符合要求（全血、紅細胞懸液等儲存溫度為26℃，血小板儲存溫度為2024℃）。4.儲血設(shè)備應定期進行維護、校準和質(zhì)量控制，記錄設(shè)備運行情況和溫度變化，確保血液儲存安全。（五）血液的發(fā)放1.臨床科室根據(jù)輸血申請單和醫(yī)囑，提前到輸血科預約取血。2.輸血科工作人員發(fā)放血液時，應認真核對輸血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗結(jié)果等信息，確保準確無誤。3.發(fā)放的血液應附帶輸血記錄單，內(nèi)容包括患者信息、血型、血液品種、規(guī)格、數(shù)量、采血日期、有效期、交叉配血結(jié)果等。4.血液發(fā)出后，原則上不得退回。如因特殊原因需要退回，應在30分鐘內(nèi)通知輸血科，并說明原因。輸血科工作人員應認真檢查退回血液的質(zhì)量，如無異常情況，方可重新儲存?zhèn)溆谩＃┹斞?.輸血前，護士應再次核對患者信息、輸血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗結(jié)果等，確保準確無誤。2.輸血過程中，應嚴格按照無菌操作原則進行，使用符合標準的輸血器。輸血速度應根據(jù)患者病情、年齡等因素合理調(diào)整，開始輸血時速度宜慢，觀察15分鐘后如無不良反應，再根據(jù)需要調(diào)整速度。3.輸血過程中，護士應密切觀察患者反應，包括面色、呼吸、脈搏、血壓等生命體征變化，以及有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢等輸血不良反應。如發(fā)現(xiàn)異常情況，應立即停止輸血，更換輸血器，保持靜脈通路通暢，并及時報告醫(yī)生進行處理。4.輸血完畢后，應將輸血袋、輸血器等妥善保存，按照醫(yī)療廢物處理規(guī)定進行處理。同時，護士應在輸血記錄單上記錄輸血時間、輸血量、患者反應等情況，并簽名。四、質(zhì)量控制與持續(xù)改進（一）質(zhì)量控制指標1.輸血前檢查項目完整率：應達到100%。2.血型鑒定準確率：應達到100%。3.交叉配血相合率：應達到100%。4.輸血不良反應發(fā)生率：應控制在規(guī)定范圍內(nèi)（具體指標根據(jù)相關(guān)標準或醫(yī)院實際情況確定）。5.臨床輸血適應證合格率：應達到規(guī)定標準（具體指標根據(jù)相關(guān)標準或醫(yī)院實際情況確定）。（二）質(zhì)量控制措施1.定期對輸血科設(shè)備進行維護、校準和質(zhì)量控制，確保設(shè)備正常運行和檢測結(jié)果準確可靠。2.輸血科工作人員應嚴格按照操作規(guī)程進行各項輸血操作，定期進行內(nèi)部質(zhì)量審核，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。3.臨床科室應定期對輸血病例進行質(zhì)量分析，檢查輸血申請、輸血過程記錄等是否規(guī)范，對存在的問題及時反饋給輸血科和相關(guān)管理部門。4.醫(yī)院輸血質(zhì)量管理委員會定期組織對輸血質(zhì)量進行檢查和評估，對存在的問題進行分析和總結(jié)，制定改進措施并監(jiān)督實施。（三）持續(xù)改進1.建立輸血質(zhì)量信息反饋機制，及時收集輸血過程中的質(zhì)量問題、患者及醫(yī)護人員的意見和建議。2.定期召開輸血質(zhì)量分析會議，對輸血質(zhì)量情況進行總結(jié)和分析，針對存在的問題制定改進措施，并跟蹤改進效果。3.根據(jù)輸血技術(shù)的發(fā)展和法律法規(guī)的要求，及時修訂輸血質(zhì)量安全管理制度和操作規(guī)程，不斷提高輸血質(zhì)量水平。五、輸血不良反應監(jiān)測與處理（一）監(jiān)測1.輸血科負責建立輸血不良反應監(jiān)測登記制度，對輸血過程中發(fā)生的不良反應進行詳細記錄。2.臨床科室醫(yī)護人員在輸血過程中及輸血后應密切觀察患者反應，發(fā)現(xiàn)可疑輸血不良反應時，應及時報告輸血科。3.輸血科對收集到的輸血不良反應信息進行整理、分析，定期總結(jié)輸血不良反應發(fā)生情況。（二）處理1.一旦發(fā)生輸血不良反應，應立即停止輸血，更換輸血器，保持靜脈通路通暢，并及時報告醫(yī)生進行處理。2.醫(yī)生應根據(jù)患者反應情況進行相應的檢查和治療，如抗過敏治療、抗休克治療、防治DIC等。3.輸血科負責對輸血不良反應進行調(diào)查和分析，查找原因，采取相應的措施，如對血液進行復查、檢查輸血操作過程等。4.輸血不良反應發(fā)生后，應及時填寫輸血不良反應報告表，上報醫(yī)院輸血質(zhì)量管理委員會和當?shù)匦l(wèi)生行政部門。5.對輸血不良反應的處理結(jié)果應進行跟蹤和評估，總結(jié)經(jīng)驗教訓，不斷改進輸血工作。六、培訓與教育（一）培訓計劃1.輸血科制定年度培訓計劃，明確培訓內(nèi)容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。2.培訓內(nèi)容包括輸血相關(guān)法律法規(guī)、輸血技術(shù)操作規(guī)程、輸血不良反應防治、輸血質(zhì)量管理等方面。（二）培訓實施1.定期組織輸血科工作人員參加內(nèi)部培訓和外部學術(shù)交流活動，不斷更新知識，提高業(yè)務(wù)水平。2.對新上崗的輸血科工作人員進行崗前培訓，培訓合格后方可上崗。3.針對臨床科室醫(yī)護人員開展輸血知識培訓，提高其合理用血意識和輸血操作技能。培訓方式可采用專題講座、病例討論、網(wǎng)絡(luò)培訓等多種形式。（三）教育與考核1.加強輸血質(zhì)量安全意識教育，使全體員工充分認識輸血安全的重要性，嚴格遵守輸血相關(guān)制度和操作規(guī)程。2.對參加培訓的人員進行考核，考核結(jié)果與個人績效掛鉤。對考核不合格的人員進行補考或再次培訓，直至合格為止。七、文件與記錄管理（一）文件管理1.輸血質(zhì)量安全管理制度、操作規(guī)程、質(zhì)量目標等文件應明確、規(guī)范，并定期進行修訂和更新。2.文件的起草、審核、批準、發(fā)放、回收、存檔等應按照規(guī)定的程序進行，確保文件的有效管理。3.工作人員應熟悉與本崗位相關(guān)的文件內(nèi)容，嚴格按照文件要求開展工作。（二）記錄管理1.輸血過程中的各項記錄應及時、準確、完整，