門診診療行為管理制度VIP

門診診療行為管理制度?一、總則1.目的為規(guī)范門診診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者權(quán)益，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院門診各科室及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中的行為規(guī)范。3.基本原則遵循以患者為中心、依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療、優(yōu)質(zhì)高效的原則，確保門診診療工作的科學(xué)性、準確性和安全性。二、門診診療服務(wù)規(guī)范1.掛號與候診掛號處應(yīng)提供清晰、準確的掛號指引，包括科室分布、專家信息等，方便患者掛號。合理安排候診區(qū)域，確?；颊哂惺孢m、安靜的候診環(huán)境。設(shè)置足夠的座椅，配備必要的便民設(shè)施，如飲水機、衛(wèi)生間等。工作人員應(yīng)及時引導(dǎo)患者按序就診，維持良好的就診秩序，避免擁擠和混亂。2.就診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熱情接待患者，主動詢問病情，認真進行體格檢查，耐心解答患者疑問。嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制，對患者的診斷、治療、轉(zhuǎn)診等負責(zé)到底。不得推諉患者，對疑難病癥應(yīng)及時組織會診。書寫門診病歷應(yīng)規(guī)范、準確、完整，字跡清晰，表述準確。記錄患者的癥狀、體征、診斷、治療方案及醫(yī)囑等。合理檢查、合理用藥，嚴格掌握檢查和用藥指征，避免不必要的檢查和治療。優(yōu)先使用基本藥物，控制醫(yī)療費用。3.檢查與檢驗檢查科室應(yīng)嚴格按照操作規(guī)程進行檢查，確保檢查結(jié)果的準確性。及時向臨床科室反饋檢查結(jié)果，并做好登記和存檔工作。檢驗科室應(yīng)保證檢驗質(zhì)量，嚴格執(zhí)行標本采集、送檢、檢測等流程。對危急值結(jié)果應(yīng)及時報告臨床科室，并做好記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情合理開具檢查和檢驗申請單，注明檢查項目、目的、部位等，避免重復(fù)檢查。4.治療治療科室應(yīng)嚴格執(zhí)行治療操作規(guī)范，確保治療安全有效。對手術(shù)、穿刺、注射等有創(chuàng)治療，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證。治療前應(yīng)向患者或其家屬充分說明治療方案、風(fēng)險及注意事項，取得患者或其家屬的同意并簽字確認。治療過程中應(yīng)密切觀察患者病情變化，及時處理突發(fā)情況。治療后應(yīng)做好隨訪和康復(fù)指導(dǎo)工作。5.轉(zhuǎn)診對于超出本科室診療范圍的患者，應(yīng)及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。轉(zhuǎn)診科室應(yīng)向接收科室詳細介紹患者病情，提供相關(guān)病歷資料。接收科室應(yīng)認真評估患者病情，不得推諉轉(zhuǎn)診患者。對病情緊急的患者應(yīng)優(yōu)先安排診治。三、門診病歷書寫規(guī)范1.基本要求門診病歷應(yīng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時書寫，不得拖延。病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、就診日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見等。病歷書寫應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水或中性筆，字跡工整，不得涂改。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。2.主訴書寫主訴應(yīng)簡潔明了，能準確反映患者最主要的痛苦或不適癥狀及其持續(xù)時間。一般用一兩句話概括，避免使用診斷性術(shù)語。3.現(xiàn)病史書寫詳細描述患者當前疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解因素等。記錄診療經(jīng)過，如是否就診、做過哪些檢查、治療情況及效果等。4.既往史、過敏史書寫準確記錄患者過去的健康狀況，包括患過的疾病、手術(shù)史、輸血史、傳染病史等。詳細列出患者的藥物過敏史、食物過敏史等，注明過敏藥物或食物名稱及過敏反應(yīng)。5.體格檢查書寫應(yīng)按照系統(tǒng)順序進行全面、細致的體格檢查，記錄陽性體征和重要陰性體征。檢查結(jié)果應(yīng)客觀、準確，避免主觀臆斷。6.輔助檢查結(jié)果書寫及時記錄各項輔助檢查結(jié)果，注明檢查日期、檢查機構(gòu)等。對重要異常結(jié)果應(yīng)進行分析和說明。7.診斷書寫診斷應(yīng)明確、規(guī)范，按照疾病的主次順序列出。對初步診斷和修正診斷應(yīng)分別注明，必要時進行鑒別診斷。8.治療意見書寫根據(jù)患者病情制定合理的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等。注明藥物名稱、劑量、用法、療程，手術(shù)名稱及手術(shù)日期等。四、門診醫(yī)療質(zhì)量控制1.質(zhì)量控制組織成立門診醫(yī)療質(zhì)量控制小組，由門診辦、醫(yī)務(wù)科、護理部等相關(guān)部門人員組成。負責(zé)制定門診醫(yī)療質(zhì)量控制標準、計劃和措施，定期對門診診療質(zhì)量進行檢查、評估和分析。2.質(zhì)量控制標準門診病歷書寫合格率應(yīng)達到[X]%以上。門診診斷符合率應(yīng)達到[X]%以上。門診處方合格率應(yīng)達到[X]%以上。門診手術(shù)、操作并發(fā)癥發(fā)生率應(yīng)控制在[X]%以下?；颊邔﹂T診服務(wù)滿意度應(yīng)達到[X]%以上。3.質(zhì)量檢查與評估質(zhì)量控制小組定期對門診病歷、處方、檢查檢驗報告等進行抽查，檢查內(nèi)容包括書寫規(guī)范、診斷準確性、治療合理性等。每月對門診醫(yī)療質(zhì)量指標進行統(tǒng)計分析，如門診人次、平均候診時間、平均診療時間等，評估門診工作效率和質(zhì)量。定期收集患者對門診服務(wù)的意見和建議，通過問卷調(diào)查、現(xiàn)場訪談等方式進行滿意度調(diào)查，了解患者需求和期望，發(fā)現(xiàn)存在的問題。4.質(zhì)量改進措施根據(jù)質(zhì)量檢查和評估結(jié)果，針對存在的問題制定改進措施，明確責(zé)任部門和責(zé)任人，限期整改。組織醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和質(zhì)量意識，加強對門診診療規(guī)范的學(xué)習(xí)和掌握。建立門診醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進機制，定期對改進措施的效果進行跟蹤評估，不斷完善門診診療行為管理制度。五、門診醫(yī)療安全管理1.醫(yī)療風(fēng)險評估各門診科室應(yīng)定期對本科室診療過程中存在的醫(yī)療風(fēng)險進行評估，識別潛在的危險因素，如藥物不良反應(yīng)、手術(shù)風(fēng)險、檢驗誤差等。根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果制定相應(yīng)的防范措施，降低醫(yī)療風(fēng)險。2.醫(yī)療安全制度執(zhí)行嚴格執(zhí)行醫(yī)療安全核心制度，如首診負責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、病歷書寫制度、醫(yī)療廢物管理制度等。加強對醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的管理，定期進行維護、保養(yǎng)和校準，確保設(shè)備正常運行，保障醫(yī)療安全。3.醫(yī)療糾紛防范與處理加強醫(yī)患溝通，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)耐心傾聽患者訴求，及時解答患者疑問，避免因溝通不暢引發(fā)醫(yī)療糾紛。發(fā)生醫(yī)療糾紛時，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，積極采取措施妥善處理，保護患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。同時，應(yīng)及時進行調(diào)查分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出改進措施。4.醫(yī)療安全培訓(xùn)與教育定期組織醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療安全培訓(xùn)，內(nèi)容包括醫(yī)療風(fēng)險防范、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)患溝通技巧等。新入職醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受專門的醫(yī)療安全培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。六、門診藥品管理1.藥品采購與供應(yīng)藥劑科應(yīng)按照醫(yī)院藥品采購計劃，及時采購臨床所需藥品，確保藥品供應(yīng)。加強與藥品供應(yīng)商的溝通與協(xié)調(diào)，保證藥品質(zhì)量和供應(yīng)渠道的暢通。建立藥品庫存管理制度，定期盤點藥品庫存，確保藥品數(shù)量準確、質(zhì)量完好。2.藥品調(diào)劑藥房工作人員應(yīng)嚴格按照調(diào)劑操作規(guī)程進行藥品調(diào)配，認真核對處方，確保藥品品種、劑量、用法準確無誤。向患者詳細交代藥品的用法、用量、注意事項等，指導(dǎo)患者正確用藥。加強對特殊藥品的管理，如麻醉藥品、精神藥品等，嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)和管理制度。3.藥品不良反應(yīng)監(jiān)測醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)和報告藥品不良反應(yīng)。藥劑科應(yīng)定期收集、分析藥品不良反應(yīng)報告，采取相應(yīng)的措施，保障患者用藥安全。七、門診收費與退費管理1.收費管理收費處應(yīng)嚴格按照物價部門規(guī)定的收費標準進行收費，做到收費準確、及時。提供多種收費方式，如現(xiàn)金、銀行卡、微信、支付寶等，方便患者繳費。收費人員應(yīng)認真核對患者繳費信息，開具合法有效的收費票據(jù)，并妥善保管。2.退費管理患者因特殊原因需要退費的，應(yīng)按照醫(yī)院退費管理制度辦理。退費申請應(yīng)由相關(guān)科室醫(yī)師簽字確認，經(jīng)審核批準后到收費處辦理退費手續(xù)。收費處應(yīng)認真核對退費信息，將款項原路退回患者繳費賬戶，并做好記錄。八、門診信息管理1.患者信息采集與錄入掛號處、接診科室等應(yīng)準確采集患者基本信息、就診信息等，并及時錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)。確?；颊咝畔⒌恼鎸嵭?、完整性和準確性，為門診診療工作提供可靠依據(jù)。2.信息系統(tǒng)維護與管理信息科應(yīng)定期對醫(yī)院信息系統(tǒng)進行維護和升級，保障系統(tǒng)的穩(wěn)定運行。加強對信息系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置不同權(quán)限的用戶賬號，防止信息泄露和惡意操作。3.信息共享與利用實現(xiàn)門診各科室之間的信息共享，方便醫(yī)務(wù)人員查閱患者病歷資料、檢查檢驗結(jié)果等。利用信息系統(tǒng)對門診醫(yī)療數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)院管理決策提供支持。九、門診醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范1.職業(yè)道德樹立正確的職業(yè)道德觀，愛崗敬業(yè)，誠實守信，服務(wù)患者，奉獻社會。遵守醫(yī)療行業(yè)紀律，廉潔奉公，嚴禁收受紅包、回扣等不正當利益。2.服務(wù)態(tài)度對待患者應(yīng)熱情、耐心、細心、周到，使用文明禮貌用語，尊重患者的人格和隱私。積極主動為患者解決問