3-國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-高血壓健康管理課件

國家基本公共衛(wèi)生服務項目工作規(guī)范

高血壓患者健康管理服務規(guī)范

3-國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-高血壓健康管理高血壓的概念高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害的疾病;是最常見的慢性病；是心腦血管病最主要的危險因素經(jīng)非同日（一般間隔1-2周）三次測量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓3-國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-高血壓健康管理全國四次高血壓調(diào)查患病率比較

：為調(diào)查當年全國估計患病率。各次調(diào)查高血壓診斷標準不盡相同：1959年無資料考證；1979-80年為SBP≥141和/或DBP≥91，且未考慮2周內(nèi)服藥情況；1991年為SBP≥140和/或DBP≥90，或近兩周內(nèi)服用降壓藥；2002年同1991年。

:為年齡標化患病率。診斷標準統(tǒng)一采用1979-80年標準，標準人口統(tǒng)一采用1964年全國人口，對象均為15歲以上年齡。

3-國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-高血壓健康管理中國慢性病及其危險因素報告（2007）我國高血壓的防治形勢非常嚴峻，我國15-69歲居民高血壓患病率為23.2%，且隨著年齡在升高。不到1/3的高血壓患者知道自己患有高血壓。所有高血壓患者中只有不到1/4的患者進行藥物治療，只有不到1/10的患者能夠控制血壓。35歲以上居民有1/3的人從來沒有測過血壓，農(nóng)村和男性居民更低。3-國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-高血壓健康管理3-國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-高血壓健康管理高血壓患者健康管理服務規(guī)范

一、服務對象二、服務內(nèi)容三、服務流程四、服務要求五、考核指標

六、附件篩查隨訪評估分類干預健康體檢高血壓篩查流程高血壓患者隨訪流程高血壓患者隨訪服務記錄表3-國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-高血壓健康管理一、服務對象我國2億高血壓患者就診區(qū)域分布2千萬人9千萬人9千萬人基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍3-國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-高血壓健康管理二、服務內(nèi)容篩查隨訪評估分類干預健康體檢3-國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-高血壓健康管理（一）篩查轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測血壓

社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室對第一次發(fā)現(xiàn)SBP≥140和/或DBP≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查。對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導

3-國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-高血壓健康管理測量血壓檢查有無危險情況

測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)SBP≥180mmHg和（或）DBP≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。2.若雙側上臂血壓相差20mmHg以上，懷疑有周圍血管疾病，轉診至上級醫(yī)院。若SBP<180mmHg并且DBP<110mmHg，繼續(xù)以下步驟

>35歲社區(qū)居民無危及生命情況有意識改變嗎？是否有如下危險情況？不需轉診立即轉診既往無原發(fā)性高血壓復查、有必要時轉診已確診為原發(fā)性高血壓詢問基本信息,癥狀體征，臨床癥狀，生活方式,輔助檢查3-國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-高血壓健康管理高血壓患者健康管理服務規(guī)范

服務流程-高血壓患者篩查流程圖09年規(guī)范為3天后復查3-國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-高血壓健康管理（二）隨訪評估

社區(qū)衛(wèi)生服務站或村衛(wèi)生室對原發(fā)性高血壓患者，每年提供至少4次面對面隨訪

測量血壓并評估是否存在危急情況若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等了解患者服藥情況3-國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-高血壓健康管理對血壓控制滿意（SBP<140且DBP<90mmHg）、無藥物不良反應、無新并發(fā)癥或原并發(fā)癥無加重患者預約下一次隨訪時間(三)分類干預對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即SBP≥140和（或）DBP≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物,2周內(nèi)隨訪對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉診情況對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診3-國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-高血壓健康管理（四）健康體檢社區(qū)衛(wèi)生服務站或村衛(wèi)生室應對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，體檢內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表3-國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-高血壓健康管理《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》

健康體檢表3-國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-高血壓健康管理高血壓患者健康管理服務規(guī)范

服務流程-高血壓患者隨訪流程圖3-國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-高血壓健康管理高血壓治療目標

高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大程度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年（≥65歲）患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至

130/80mmHg；如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低。但冠心病患者舒張壓低于60mmHg時應引起關注。在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。3-國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-高血壓健康管理雙向轉診原則

轉診原則確?；颊叩陌踩陀行е委煴M量減輕患者的經(jīng)濟負擔最大限度發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用轉出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）患者就診時病情較重連續(xù)2次隨訪血壓不滿意連續(xù)2次隨訪藥物不良反應沒有改善有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重

轉入（上級醫(yī)院轉向社區(qū)衛(wèi)生服務機構）

診斷明確治療方案確定血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定

3-國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-高血壓健康管理三、服務要求

高血壓患者的健康管理應由醫(yī)生負責，與門診服務結合，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式

社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。3-國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-高血壓健康管理服務要求

有條件的地區(qū)，對人員規(guī)范培訓后，參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務

加強宣傳，使更多患者和居民愿意接受服務每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案3-國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-高血壓健康管理社區(qū)高血壓防治管理流程圖《中國高血壓防治指南基層版》社區(qū)人群高血壓篩查檢查評估危險因素靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層（一級管理）隨訪6個月血壓高于140/90開始藥物治療至少3個月一次血壓、體重等血壓達標中危層（二級管理）隨訪3個月血壓高于140/90開始藥物治療至少2個月一次血壓、體重、RF等高危/很高危（三級管理）立即開始藥物治療至少1個月一次血壓、體重、RF等血壓未達標或需轉出者檢出診斷評估開始非藥物治療開始藥物治療隨訪管理規(guī)范治療上級醫(yī)院開始健康教育并持之以恒高血壓危險分層常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容轉回有條件地區(qū)應開展！3-國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-高血壓健康管理四、考核指標

高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總人數(shù)×100％

高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％3-國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-高血壓健康管理五、組織和實施

衛(wèi)生行政部門：負責轄區(qū)內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務高血壓患者健康管理服務工作的組織領導和管理；制定相關工作計劃并組織實施；落實基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費；協(xié)調(diào)解決工作中的問題；組織開展督導、考核和評價。3-國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-高血壓健康管理

疾病預防控制機構：

負責轄區(qū)內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務高血壓患者健康管理服務的技術指導工作，具體包括：制定相關工作規(guī)范或技術方案；對醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展業(yè)務培訓和技術指導；定期匯總、審核、分析數(shù)據(jù)信息并及時上報。協(xié)助衛(wèi)生行政部門開展考核評估，按時完成評估報告。3-國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-高血壓健康管理

醫(yī)療機構（縣級以上醫(yī)院）對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的高血壓患者健康管理服務給予技術指導和業(yè)務培訓；與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建立雙向轉診機制：接受基層醫(yī)療衛(wèi)生機構轉診的患者，將已確診和病情平穩(wěn)患者轉診到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按要求收集、管理和上報患者發(fā)現(xiàn)和隨訪管理信息；參與轄區(qū)高血壓管理工作的督導、質(zhì)控和效果評價3-國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-高血壓健康管理社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次前來就診時為其測量血壓；組織對轄區(qū)高危人群開展生活方式指導，并建議其每半年至少測量一次血壓；組織對轄區(qū)已確診的原發(fā)性高血壓患者按《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》要求進行隨訪評估和分類干預，有條件的地區(qū)應參考《中國高血壓防治指南》對患者進行管理；對轄區(qū)內(nèi)已確診的原發(fā)性高血壓患者每年進行1次較全面的健康體檢；3-國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-高血壓健康管理社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）建立與縣及縣以上醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）上下互助的雙向轉診機制，將病情復雜的病例及時轉診到上級醫(yī)院，將病情穩(wěn)定的病例轉回所屬社區(qū)管理；結合本地區(qū)社區(qū)診斷和門診服務等工作，組織開展轄區(qū)高血壓患者篩查工作；組織開展本地區(qū)高血壓防治知識和健康管理服務宣傳工作，使更多的患者和居民愿意接受服務；建立轄區(qū)高血壓病人管理信息登記、報告制度，定期匯總上報轄區(qū)高血壓病人健康管理情況。3-國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-高血壓健康管理社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）對社區(qū)35歲及以上常住居民，每年在其第一次前來就診時為其測量血壓；對社區(qū)高危人群開展生活方式指導，并建議其每半年至少測量一次血壓；對社區(qū)已確診的原發(fā)性高血壓患者按《國家基本公共衛(wèi)生