針灸診所病歷管理制度

針灸診所病歷管理制度?一、總則1.目的為加強(qiáng)針灸診所病歷管理，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)、保存與使用，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于本針灸診所全體醫(yī)護(hù)人員及與病歷管理相關(guān)的工作人員。3.定義本制度所稱(chēng)病歷，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。4.管理原則病歷管理應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。病歷內(nèi)容應(yīng)清晰、準(zhǔn)確地反映患者的病情變化、診療過(guò)程及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.基本要求病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。2.門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)由患者或其代理人填寫(xiě)。要求字跡清楚，不得涂改，如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。病歷記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，條理清楚，準(zhǔn)確記錄患者就診時(shí)的癥狀、體征、診斷、治療等情況。診斷應(yīng)明確，治療措施應(yīng)合理。對(duì)需要進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)的患者，接診醫(yī)師應(yīng)開(kāi)具相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)單，并在病歷中記錄檢查、檢驗(yàn)結(jié)果。門(mén)（急）診病歷使用完畢后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)回收、整理、歸檔，防止丟失。3.住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。入院記錄應(yīng)包括患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、專(zhuān)科情況、輔助檢查、初步診斷等內(nèi)容。病程記錄應(yīng)包括患者病情變化、診療經(jīng)過(guò)、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、治療方案調(diào)整等內(nèi)容。病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，體現(xiàn)診療的連續(xù)性和動(dòng)態(tài)性。手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)等應(yīng)在實(shí)施相關(guān)操作前由患者或其代理人簽署，充分告知患者操作的風(fēng)險(xiǎn)、益處及替代方案等信息。病危（重）通知書(shū)應(yīng)在患者病情危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能衰竭等情況時(shí)及時(shí)下達(dá)，并由患者或其代理人簽署。醫(yī)囑單應(yīng)包括長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，包括藥物名稱(chēng)、劑量、用法、用藥時(shí)間等。醫(yī)囑開(kāi)具后應(yīng)及時(shí)執(zhí)行，并在執(zhí)行后注明執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者簽名。輔助檢查報(bào)告單應(yīng)及時(shí)粘貼在病歷中，并注明檢查日期、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果等。醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等應(yīng)妥善保存，并按照規(guī)定整理歸檔。體溫單應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征及出入量等情況。三、病歷審核與修改1.審核職責(zé)科室負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷進(jìn)行定期審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促修改。診所醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，并跟蹤整改情況。2.審核內(nèi)容病歷書(shū)寫(xiě)是否符合規(guī)范要求，包括格式、內(nèi)容、字跡、簽名等。病歷內(nèi)容是否客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，診療過(guò)程是否合理，診斷與治療措施是否相符。各種知情同意書(shū)的簽署是否規(guī)范，是否充分告知患者相關(guān)信息。3.修改程序經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)病歷存在問(wèn)題需要修改時(shí)，應(yīng)由書(shū)寫(xiě)病歷的醫(yī)務(wù)人員及時(shí)修改。修改時(shí)應(yīng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。如涉及重要內(nèi)容修改或病歷存在重大缺陷時(shí)，應(yīng)由書(shū)寫(xiě)病歷的醫(yī)務(wù)人員在修改處詳細(xì)說(shuō)明修改原因，并提交科室負(fù)責(zé)人審核后報(bào)診所醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)備案。四、病歷保存與歸檔1.保存期限門(mén)（急）診病歷由診所負(fù)責(zé)保存，保存期限不得少于15年。住院病歷由診所負(fù)責(zé)保存，保存期限不得少于30年。涉及醫(yī)療糾紛的病歷，在糾紛處理終結(jié)后按照相關(guān)規(guī)定保存。2.保存方式病歷應(yīng)采用紙質(zhì)病歷與電子病歷相結(jié)合的方式保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序裝訂成冊(cè)，妥善保管。電子病歷應(yīng)進(jìn)行備份，并存儲(chǔ)在安全可靠的服務(wù)器或存儲(chǔ)設(shè)備中，確保數(shù)據(jù)的完整性和安全性。病歷保存地點(diǎn)應(yīng)具備防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜等條件，防止病歷損壞、丟失。3.歸檔要求病歷應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和順序及時(shí)歸檔。門(mén)（急）診病歷應(yīng)在患者就診結(jié)束后及時(shí)整理歸檔，住院病歷應(yīng)在患者出院后7個(gè)工作日內(nèi)整理歸檔。歸檔病歷應(yīng)確保資料齊全、完整，病歷封面填寫(xiě)清晰、準(zhǔn)確。病歷歸檔后應(yīng)建立病歷索引，便于查詢(xún)和使用。五、病歷查閱與復(fù)印1.查閱權(quán)限診所內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷的，應(yīng)填寫(xiě)病歷查閱申請(qǐng)表，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在指定地點(diǎn)查閱病歷。查閱病歷應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者隱私。醫(yī)療機(jī)構(gòu)外單位因科研、教學(xué)等工作需要查閱病歷的，應(yīng)持單位介紹信，經(jīng)診所負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在指定地點(diǎn)查閱病歷。查閱病歷應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)和診所的規(guī)定，不得擅自復(fù)印、拍照或傳播病歷內(nèi)容。2.復(fù)印規(guī)定患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)印病歷。申請(qǐng)復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)病歷復(fù)印申請(qǐng)表，并提供有效身份證件。診所應(yīng)在受理申請(qǐng)后及時(shí)為患者或其代理人復(fù)印病歷，并在復(fù)印病歷的每一頁(yè)上加蓋診所病歷復(fù)印專(zhuān)用章。復(fù)印病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行，包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單等。對(duì)于涉及患者隱私或不宜復(fù)印的內(nèi)容，診所應(yīng)告知患者或其代理人不予復(fù)印，并做好解釋工作。六、病歷封存與啟封1.封存條件在醫(yī)療糾紛處理過(guò)程中，患者或其代理人提出病歷封存申請(qǐng)的，診所應(yīng)及時(shí)受理。涉及死因、爭(zhēng)議較大的醫(yī)療糾紛，在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。在尸檢前，診所應(yīng)告知患者或其代理人病歷封存的相關(guān)事宜，并按照規(guī)定進(jìn)行病歷封存。2.封存程序病歷封存時(shí)，醫(yī)患雙方當(dāng)事人應(yīng)共同在場(chǎng)。診所應(yīng)準(zhǔn)備至少兩份相同的病歷復(fù)印件，雙方當(dāng)事人對(duì)病歷復(fù)印件進(jìn)行核對(duì)無(wú)誤后，分別在病歷復(fù)印件上簽字確認(rèn)。診所應(yīng)將病歷原件及一份病歷復(fù)印件裝入專(zhuān)用病歷封存袋中，在封口處貼上封條，雙方當(dāng)事人在封條上簽字確認(rèn)。病歷封存袋上應(yīng)注明患者姓名、病歷號(hào)、封存日期、封存科室等信息。診所應(yīng)將病歷封存件交雙方當(dāng)事人各保存一份，另一份病歷封存件由診所妥善保管。3.啟封規(guī)定醫(yī)療糾紛處理終結(jié)后，如需要啟封病歷，應(yīng)由醫(yī)患雙方當(dāng)事人共同在場(chǎng)，按照病歷封存時(shí)的程序進(jìn)行啟封。啟封后的病歷應(yīng)繼續(xù)按照規(guī)定保存。如因司法機(jī)關(guān)等有權(quán)機(jī)構(gòu)需要查閱、調(diào)取封存病歷時(shí)，診所應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求，配合提供病歷封存件，并做好記錄。七、病歷質(zhì)量考核1.考核標(biāo)準(zhǔn)制定詳細(xì)的病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，包括病歷書(shū)寫(xiě)的準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性、及時(shí)性等方面?？己藰?biāo)準(zhǔn)應(yīng)明確各項(xiàng)指標(biāo)的具體要求和評(píng)分細(xì)則。病歷質(zhì)量考核應(yīng)采用百分制，根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每份病歷進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分結(jié)果分為優(yōu)秀（90分及以上）、合格（6089分）、不合格（60分以下）三個(gè)等級(jí)。2.考核方式診所醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查考核，每月至少抽查一定比例的病歷?？剖邑?fù)責(zé)人應(yīng)定期對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷進(jìn)行自查考核，并將考核結(jié)果上報(bào)診所醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)。3.結(jié)果應(yīng)用病歷質(zhì)量考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效、職稱(chēng)晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤。對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病歷質(zhì)量不合格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行批評(píng)教育，并責(zé)令其限期整改。如多次出現(xiàn)病歷質(zhì)量問(wèn)題，將按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。八、病歷安全管理1.保密措施全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保密制度，不得泄露患者的病歷信息。病歷內(nèi)容屬于患者隱私，未經(jīng)患者本人或其代理人同意，不得向任何第三方透露。在病歷書(shū)寫(xiě)、查閱、復(fù)印、封存等過(guò)程中，應(yīng)采取必要的保密措施，防止病歷信息泄露。如因工作需要使用病歷信息，應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)使用，并妥善保管相關(guān)資料。2.安全防護(hù)加強(qiáng)病歷保存地點(diǎn)的安全防護(hù)設(shè)施建設(shè)，配備必要的防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜等設(shè)備。定期對(duì)病歷保存環(huán)境進(jìn)行檢查，確保病歷安全。對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行安全管理，設(shè)置不同的用戶(hù)權(quán)限，防止未經(jīng)授權(quán)的人員訪(fǎng)問(wèn)和修改病歷數(shù)據(jù)。定期對(duì)電子病