T-CACM 1407-2022 結(jié)直腸癌化療期中醫(yī)診療指南

ICS11.020T/CACM1407—2022結(jié)直腸癌化療期中醫(yī)診療指南GuidelinesfordiagnosisandtreatmentofcolorectalcancerduringchemotherapywithtraditionalChinesemedicineintervention2022-07-27發(fā)布2022-07-27實(shí)施中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布I前言 4結(jié)直腸癌化療期流行病學(xué)特點(diǎn) 5.1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病因及發(fā)病機(jī)制 7.1根據(jù)結(jié)直腸癌化療期中醫(yī)辨證分型推 7.3中成藥應(yīng)用及使用注意事項(xiàng) 參考文獻(xiàn) 本文件按照GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分則》的規(guī)定起草。本文件由中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院提出。本文件由中華中醫(yī)藥學(xué)會歸口。本文件主要起草單位：中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院。省人民醫(yī)院、鄭州市中醫(yī)院、鄭州市第三人民醫(yī)院、中國人民大學(xué)、北京中醫(yī)藥大學(xué)。本文件主要起草人（按姓氏首字母順序排列）：楊宇飛。本文件編寫組成員見附錄A。T/CACM1407—2022結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）發(fā)布的全球癌癥統(tǒng)計(jì)[1]，2020年全球新增結(jié)直腸癌患者190多萬例，發(fā)病占比發(fā)病占比12.2全國排名第二，新增死亡病例20多萬例中期結(jié)直腸癌患者，根治性手術(shù)是主要的治療手段，同時(shí)給予術(shù)后輔助化療?；熢跉缒[瘤細(xì)胞的同時(shí)，會對機(jī)體正常組織造成損傷，表現(xiàn)出一系列化療毒副作用，如胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、免疫功能下降、肝腎功能損傷等[2]。這些不良反應(yīng)的發(fā)生會導(dǎo)致化療藥物劑量減量或者中斷治療，從而降低療效。臨床常用的藥物5-羥色胺3(5-HT3)受體拮抗劑、皮質(zhì)類固醇、神大量研究證實(shí)中醫(yī)藥作為一種全身性療法，其遵循辨證施治，結(jié)合患者癥狀及體征，對疾病進(jìn)行綜合判斷，再提出治療方案。整體觀念較強(qiáng)，采取扶正培本的等治則，起到減毒增效的效果[5]。中醫(yī)診療方案》[8]，制定本文件。T/CACM1407—20221結(jié)直腸癌化療期中醫(yī)診療指南本文件規(guī)定了結(jié)直腸癌根治術(shù)后輔助化療期間中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案的內(nèi)容。本文件適用于結(jié)直腸癌根治術(shù)后輔助化療期患者。本文件適合各等級醫(yī)院腫瘤科專業(yè)的中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)執(zhí)業(yè)醫(yī)師及經(jīng)過中醫(yī)培訓(xùn)的西醫(yī)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師，相關(guān)的護(hù)理人員和藥師也可參考。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1結(jié)直腸癌colorectalcancer結(jié)腸或直腸的惡性上皮性腫瘤。曲惡性腫瘤、降結(jié)腸惡性腫瘤、乙狀結(jié)腸惡3.2輔助化療adjuvantchemotherapy在根治性手術(shù)后給予的輔助性藥物治療，希望在采取有效的局部治療后，針對潛在轉(zhuǎn)移病灶，防止復(fù)發(fā)而進(jìn)行的化療[9]。3.3中醫(yī)干預(yù)traditionalChinesemedicineintervention音療、導(dǎo)引術(shù)等）。3.4西醫(yī)常規(guī)治療conventionaltherapyofwesternmedicine根治性手術(shù)聯(lián)合輔助化療聯(lián)合或不聯(lián)合對癥支持治療。T/CACM1407—202224結(jié)直腸癌化療期流行病學(xué)特點(diǎn)（3個(gè)～6個(gè)月）能夠提高根治率2030％[10]。研究表明，約1/2患者在1次3級～4級化療不良事件（消化道毒副起的不良反應(yīng)，有利患者完成對應(yīng)的化療周期，且安全性高[12]。5結(jié)直腸癌化療期發(fā)病機(jī)制和病因病機(jī)5.1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病因及發(fā)病機(jī)制常被認(rèn)為是嘔吐前胃部的一種感受，與多巴胺、組胺和毒蕈堿受體相關(guān)，化療所致嘔吐的受體分布在延腦極后區(qū)，在腸嗜鉻細(xì)胞附近的迷走神經(jīng)末端也發(fā)現(xiàn)了這些受體。傳入神經(jīng)將信號傳到腦干，進(jìn)行嘔吐反射處理，再將傳出信號傳遞到不同的器官和組織，誘導(dǎo)嘔吐[13]?；熞鸬母篂a受多種因素影響，但其共同病理生理機(jī)制是化療藥物對細(xì)胞的直接凋亡作用和其所致的炎癥、氧化應(yīng)激等導(dǎo)致的進(jìn)一步腸黏膜上皮細(xì)胞的凋亡[14]。括以下幾個(gè)方面：a）化療誘導(dǎo)的細(xì)胞死亡、凋亡致使造血干細(xì)胞數(shù)量減少；b）化療誘導(dǎo)的造血干細(xì)胞衰老，導(dǎo)致造血干細(xì)胞的復(fù)制能力發(fā)生變化；c）化療損傷造血微環(huán)境，導(dǎo)致造血干細(xì)胞自我更新能力下降[15]。敏導(dǎo)致，而非神經(jīng)細(xì)胞的作用[16]?；煂?dǎo)致軸突、背根神經(jīng)節(jié)和表皮神經(jīng)纖維末端的分支受損而出現(xiàn)相關(guān)神經(jīng)癥狀，而髓鞘不受影響，這與氧化應(yīng)激反應(yīng)、線粒體損傷、神經(jīng)生長因子的作用及單核苷酸多態(tài)性等相關(guān)[17]。5.2中醫(yī)病因病機(jī)中醫(yī)認(rèn)為，脾胃與消化道關(guān)系最為密切，化療損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃功能失常，而致納食不佳、惡精微物質(zhì)運(yùn)化不利，造成氣血生化無源，新血不生，故氣血虧虛；腎主骨生髓，為先天之本，《景岳全書》云:“血即精之屬也，腎為水臟，主藏精而化血”，髓居骨中，化生血液，這是血液生成最主要的來源，腎精是否充足與骨髓造血的潛能呈正相關(guān)[19]。對于惡性腫瘤化療致外周神經(jīng)病變來講，多化療后，引起正氣損傷，脾失健運(yùn)，導(dǎo)致衛(wèi)氣營血生化乏源，四肢、經(jīng)脈、肌肉失養(yǎng)，則會出現(xiàn)手足麻木，四肢無力，肌肉萎縮等癥狀[20]。6中醫(yī)診斷與辨證分型T/CACM1407—202236.1中醫(yī)診斷與辨證分型依據(jù)根據(jù)GB/T16751.1-1997、《中醫(yī)診斷學(xué)》[21]、《臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[22]《24個(gè)專業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[8]等，結(jié)直腸癌被診斷為“腸癌”，結(jié)直腸癌化療期臨床主要表現(xiàn)根據(jù)化療不同時(shí)間有所不同，在化療第一周主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉或便秘，舌象表現(xiàn)為舌淡白、齒痕和苔白膩，脈象表現(xiàn)為虛弦。在第二周主要表現(xiàn)為乏力氣短，動(dòng)則更甚，腰膝酸軟，面色蒼白，腹部冷痛，舌象表現(xiàn)為舌淡胖，有齒痕，苔白滑，脈象表現(xiàn)為沉細(xì)弱。參考國家中醫(yī)藥管理局十一五結(jié)直腸癌專病建設(shè)組長單位西苑醫(yī)院腫瘤科方案，目前此方案正在國家科技部十三五中醫(yī)藥現(xiàn)代化重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃進(jìn)行多中心隨機(jī)對照臨床研究驗(yàn)證，化療期結(jié)直腸癌患者均會出現(xiàn)不同程度的胃腸道反應(yīng)和/或骨髓抑制(包括粒細(xì)胞減少和/或紅細(xì)胞減少和/或血小板減少)，在骨髓抑制期易并發(fā)上呼吸道病毒感染，辨階段辨證分型見6.2～6.4[23-28]。6.2脾胃不和證主證：惡心，嘔吐，食欲不振，胸脘痞脹，或胃脘嘈雜，或食后腹脹。次證：噯氣腸鳴，大便不調(diào)（腹瀉或者便秘），舌淡紅，苔薄黃，脈虛弦。6.3脾腎兩虛證主證：頭暈乏力，腰膝酸軟，夜尿頻數(shù)。次證：納差、腹脹、四肢關(guān)節(jié)不適，舌淡胖，有齒痕，脈沉細(xì)，兩尺弱。6.4外感風(fēng)熱證在整個(gè)化療期均可出現(xiàn)，特別是骨髓抑制白細(xì)胞減少時(shí)，所出現(xiàn)的病毒與細(xì)菌感染期。主證：鼻塞，流涕，或咽痛，或頭痛。次證：身熱，咳嗽，舌苔薄白微黃，舌邊尖紅，脈浮數(shù)或脈浮而無力。7.1根據(jù)結(jié)直腸癌化療期中醫(yī)辨證分型推薦方藥。7.1.1脾胃不和證六君安胃方：太子參、茯苓、炒白術(shù)、陳皮、姜半夏、炙甘草組成。7.1.2脾腎兩虛證腎，益精填髓，芪菟二至方：生黃芪、菟絲子、女貞子、墨旱蓮、補(bǔ)骨脂、當(dāng)歸組成。7.1.3外感風(fēng)熱證T/CACM1407—20224在整個(gè)化療期均可出現(xiàn)，建議化療期間患者備用，可用顆粒劑。治以辛涼解表、清熱解毒，銀翹散合桑菊飲加減：金銀花、桔梗、苦杏仁、蘆根、連翹、炙甘草、桑葉、菊花等組成。7.1.4在以上證型及方藥基礎(chǔ)上可對癥加減納差：雞內(nèi)金、炒三仙、木香、砂仁。便秘：大黃（后下）、枳實(shí)、厚樸、麻子仁、瓜蔞仁、肉蓯蓉、萊菔子等。腹瀉：加黨參、干姜、黃芩、黃連、葛根等。7.2中醫(yī)治療方法及注意事項(xiàng)在西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合化療期間，中醫(yī)湯藥應(yīng)以扶正為主，不加祛邪藥物，基本大法以健脾補(bǔ)腎為主。如果不應(yīng)用辨證湯藥，可使用益氣養(yǎng)血、健脾補(bǔ)腎功效的扶正類中成藥，如含有黃芪、人參、阿膠、雄黃等中藥成分的藥物，以免增加毒副作用。以上建議不適用于單藥化療或單純靶向治療期。針刺、艾灸、五行音樂療法、中醫(yī)食療等可在結(jié)直腸癌任何治療時(shí)期應(yīng)用，建議中醫(yī)腫瘤?？拼蠓蚺c上述各科醫(yī)師共同指導(dǎo)應(yīng)用。根治術(shù)后無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌，慎用按摩、拔罐和與光、磁、電相結(jié)合的其他中醫(yī)療法。轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌禁用上述治療方法。中醫(yī)導(dǎo)引（八段錦、五禽戲、太極、易筋經(jīng)等）治療方法可在腫瘤和康復(fù)醫(yī)師的共同指導(dǎo)下，在7.3中成藥應(yīng)用及使用注意事項(xiàng)如無法耐受則需停藥。1月內(nèi)出現(xiàn)肝腎功異常、尿蛋白、心血管事件等，若確定與所服用中成藥相關(guān)的應(yīng)立即停藥，并在今后避免使用。研究）可改善結(jié)直腸癌術(shù)后化療引起胃腸道反應(yīng)或骨髓抑制或神經(jīng)毒性或生活質(zhì)量或提高化療完成率的中成藥，通過試驗(yàn)報(bào)告的綜合標(biāo)準(zhǔn)（Consolidatedstandardsofreportingtrials,CONSORT）對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià)，其質(zhì)量均較差，故未在本文件中做出推薦。8臨床問題、推薦意見及證據(jù)描述8.1.1推薦意見辨證論治湯藥：現(xiàn)有證據(jù)表明在結(jié)直腸癌化療期，和西藥常規(guī)治療相比，辨證論治湯藥聯(lián)合西藥T/CACM1407—20225甘草。因此在結(jié)直腸癌術(shù)后化療期間推薦應(yīng)用健脾益氣方藥減輕化療引起的胃腸道反應(yīng)。(Ⅱ級，弱考慮清熱解毒、化瘀散結(jié)類有毒性中藥有可能加劇化療期間化療毒性，因此在應(yīng)用健脾益氣或健脾補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上慎用此類中藥。(Ⅱ級，弱推薦）8.1.2證據(jù)描述1項(xiàng)Meta分析[29]共納入34項(xiàng)RCTs，樣本量從30到122后輔助化療患者。34篇文獻(xiàn)均提到隨機(jī)，20篇文獻(xiàn)明確表明采用隨機(jī)數(shù)字表法，1篇文獻(xiàn)采用統(tǒng)計(jì)軟件生成隨機(jī)數(shù)字法，1篇文獻(xiàn)采用抽簽的方式，1篇文獻(xiàn)采用區(qū)組隨機(jī)的方式。10篇文獻(xiàn)未提具體7項(xiàng)RCTs評估了試驗(yàn)組（262例，中藥聯(lián)合化療）和對照組（259例，單純化療）對胃腸道反應(yīng)發(fā)生率的影響，I2＝3050試驗(yàn)組和對照組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率RR值0.47[0.38，0.57]，差1項(xiàng)研究為聯(lián)合口服華蟾素膠囊，本研究未納入安全性指標(biāo)，未采用盲法等，文獻(xiàn)質(zhì)量偏低?？诜辛x（P＜0.00001)。提示化療期間中醫(yī)藥協(xié)同化療能顯著降低腹瀉的發(fā)生率。15項(xiàng)研究中的患者均有明確的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中14項(xiàng)研究應(yīng)用FOLFOX化療方案，1項(xiàng)研究應(yīng)用CapeOX化療方案，試驗(yàn)者，試驗(yàn)組與對照組除中藥外的其余治療措施均一致。發(fā)生率的影響，I2＝6550試驗(yàn)組和對照組惡心嘔吐發(fā)生率RR值為0.55[0.46，0.66]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.00001)。提示化療期間中醫(yī)藥協(xié)同化療能顯著降低惡心嘔吐的發(fā)生率。23項(xiàng)研究中的患者均有明確的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中治療期間兩組患者，試驗(yàn)組與對照組除中藥外的其余治療措施均一致。通過對以上Meta分析中可改善胃腸道反應(yīng)的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有31篇文獻(xiàn)應(yīng)用健脾益氣中藥，應(yīng)用較多的方劑是四君子湯、六君子湯，多應(yīng)用黃芪、白術(shù)、黨參、陳皮、法半夏、茯苓、甘草文獻(xiàn)在應(yīng)用健脾益氣或健脾補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上，應(yīng)用清熱解毒、化瘀散結(jié)類有毒性中藥，此類中藥可能加T/CACM1407—20226劇化療期間化療毒性，通過專家共識達(dá)成一致，在結(jié)直腸癌術(shù)后化療期間不建議應(yīng)用此類中藥。因此在結(jié)直腸癌術(shù)后化療期間推薦應(yīng)用健脾益氣方藥減輕化療引起的胃腸道反應(yīng)，不推薦應(yīng)用清熱解毒、化瘀散結(jié)類有毒性中藥。中藥湯藥聯(lián)合化療相比單純應(yīng)用化療改善胃腸道反應(yīng)具有優(yōu)勢，并在國際臨床試驗(yàn)注冊平臺注冊，但此文獻(xiàn)與注冊信息相比，存在與題目不同、納入患者標(biāo)準(zhǔn)不同、樣本量差別較大等問題，且文中用藥不合理，干預(yù)療程較短，報(bào)告的療效與臨床實(shí)際差距較大，可信度較差，本文件暫不納入該文獻(xiàn)。8.2.1推薦意見辨證論治湯藥：現(xiàn)有證據(jù)表明在結(jié)直腸癌化療期，和西藥常規(guī)治療相比，中醫(yī)辨證論治湯藥聯(lián)合西藥常規(guī)治療對于改善骨髓抑制具有優(yōu)勢。應(yīng)用健脾補(bǔ)腎或健脾益氣方藥減輕結(jié)直腸癌術(shù)后化療引起的骨髓抑制，應(yīng)用較多的方劑是四君子湯、六君子湯、二至丸、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等，應(yīng)用較多的藥物是黃芪、當(dāng)歸、熟地黃、白術(shù)、女貞子、菟絲子、補(bǔ)骨脂等。因此在結(jié)直腸癌術(shù)后化療期間推薦應(yīng)用健脾補(bǔ)腎或健脾益氣方藥減輕化療引起的骨髓抑制(Ⅱ級，弱推薦）。考慮清熱解毒、化瘀散結(jié)類有毒性的中藥可能加劇化療期間化療毒性，因此在應(yīng)用健脾益氣或健8.2.2證據(jù)描述結(jié)局評價(jià)員判斷結(jié)局不會受到未施盲法的影響，8項(xiàng)研究報(bào)告了數(shù)據(jù)缺失且組間缺失人數(shù)和原因不平衡、或采用了不恰當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行缺失數(shù)據(jù)的處理，24項(xiàng)研究無缺失數(shù)據(jù)，所有研究均未提注冊相關(guān)信息，所有研究均報(bào)告了基線資料的可比性，通過以上各方面的評價(jià)，文獻(xiàn)質(zhì)量總體較低，因而影響了本系統(tǒng)評價(jià)的證據(jù)強(qiáng)度，應(yīng)用AMSTAR2對該Meta分析評價(jià)結(jié)果為極低質(zhì)量。26項(xiàng)RCTs評估了試驗(yàn)組（315例，中藥聯(lián)合化療）和對照組（462例，單發(fā)生率的影響，I2＝2950試驗(yàn)組和對照中的患者均有明確的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中17項(xiàng)研究應(yīng)用FOLFOX化療方案，8項(xiàng)研究應(yīng)用CapeOX化療證論治湯藥，1項(xiàng)研究為聯(lián)合口服復(fù)方斑蝥膠囊?？陂g兩組患者，試驗(yàn)組與對照組除中藥外的其余治療措施均一致。14項(xiàng)RCTs評估了試驗(yàn)組（125例，中藥聯(lián)合T/CACM1407—20227差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001)。提示化療期間中醫(yī)藥協(xié)同化療能顯著降低血紅蛋白減少的發(fā)生率。CapeOX化療方案，1項(xiàng)研究應(yīng)用L-OHP+CF+替加氟化療方案，試驗(yàn)組患者在化療的基礎(chǔ)上13項(xiàng)研究為等，治療期間兩組患者，試驗(yàn)組與對照組除中藥外的其余治療措施均一致。20項(xiàng)RCTs評估了試驗(yàn)組（167例，中藥聯(lián)合化療）和對照組（235例，單純化發(fā)生率的影響，I2＝2850試驗(yàn)組和對照組血小板減少發(fā)生率的RR值RR=0.71[0.60，0.82]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001)。提示化療期間中醫(yī)藥協(xié)同化療能顯著降低血小板減少發(fā)生療期間兩組患者，試驗(yàn)組與對照組除中藥外的其余治療措施均一致。10項(xiàng)RCTs評估了試驗(yàn)組（379例，中藥聯(lián)合生率的影響，I2＝050試驗(yàn)組和對照組骨髓抑制統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001)。提示化療期間中醫(yī)藥協(xié)同化療能顯著降低骨髓抑制發(fā)生患者均有明確的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中3項(xiàng)研究應(yīng)用FOLFOX化療方案，5項(xiàng)研究應(yīng)用Ca者，試驗(yàn)組與對照組除中藥外的其余治療措施均一致。項(xiàng)研究中的患者均有明確的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中3項(xiàng)研究應(yīng)用FOLFOX化療方案，試驗(yàn)組患者在化療的試驗(yàn)組與對照組除中藥外的其余治療措施均一致。率的影響，I2＝050試驗(yàn)組和對照組紅細(xì)胞減少患者均有明確的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中1項(xiàng)研治療期間兩組患者，試驗(yàn)組與對照組除中藥外的其余治療措施均一致。因此在結(jié)直腸癌術(shù)后化療期間推薦應(yīng)用健脾補(bǔ)腎或健脾益氣方藥減輕化療引起的骨髓抑制，不推薦應(yīng)用清熱解毒、化瘀散結(jié)類有毒性中藥。T/CACM1407—202288.3.1推薦意見辨證論治湯藥：現(xiàn)有證據(jù)表明在結(jié)直腸癌化療期，和西藥常規(guī)治療相比，中醫(yī)辨證論治湯藥聯(lián)合西藥常規(guī)治療對于改善神經(jīng)毒性具有優(yōu)勢。應(yīng)用健脾益氣方藥聯(lián)合少量化瘀通絡(luò)中藥減輕結(jié)直腸癌術(shù)后化療引起的神經(jīng)毒性，應(yīng)用較多的方劑是四君子湯、六君子湯等，應(yīng)用較多的藥物是黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、丹參、赤芍等。因此在結(jié)直腸癌術(shù)后化療期間推薦應(yīng)用健脾益氣方藥聯(lián)合少量化瘀通絡(luò)中藥減輕化療引起的神經(jīng)毒性(Ⅱ級，弱推薦）?？紤]清熱解毒、化瘀散結(jié)類有毒性的中藥有可能加劇化療期間化療毒性，因此在應(yīng)用健脾益氣或8.3.2證據(jù)描述評價(jià)的證據(jù)強(qiáng)度，應(yīng)用AMSTAR2對該Meta分析評價(jià)結(jié)果為極低質(zhì)量。11項(xiàng)RCTs評估了試驗(yàn)組（538例，中藥聯(lián)合生率的影響，I2＝050試驗(yàn)組和對照組神經(jīng)毒性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001)。提示化療期間中醫(yī)藥協(xié)同化療能顯著降低神經(jīng)毒性發(fā)生率中藥外的其余治療措施均一致。藥物是黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、丹參、赤芍等。因此在結(jié)直腸癌術(shù)后化療期間推薦應(yīng)用健脾益氣方藥聯(lián)合少量化瘀通絡(luò)中藥減輕化療引起的神經(jīng)毒性。有3篇文獻(xiàn)化瘀散結(jié)類中藥，此類中藥可加劇化療期間化療毒性，通過專家共識達(dá)成一致，在結(jié)直腸癌術(shù)后化療期間不建議應(yīng)用此類中藥。因此，在結(jié)直腸癌術(shù)后化療期間推薦應(yīng)用健脾益氣方藥聯(lián)合少量化瘀通絡(luò)中藥減輕化療引起的神經(jīng)毒性，不推薦應(yīng)用清熱解毒、化瘀散結(jié)類有毒性中藥。安慰劑速溶顆粒進(jìn)行手足泡洗，泡洗水溫35℃~40℃,每日泡洗20min，干預(yù)時(shí)間為14d。結(jié)果顯示總有效率試驗(yàn)藥為41.30對照組為32.61安慰劑為32.61三組有效率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在既往化療方案包含奧沙利鉑或紫杉醇為分層因素的統(tǒng)計(jì)中，試驗(yàn)組總體有效率較其他兩組均具有顯著差異。研究結(jié)果提示活血通絡(luò)方外洗可從一定程度上改善化療所致周圍神經(jīng)損傷，尤其是既往化療方案包含奧沙利鉑及紫杉醇的患者。T/CACM1407—202298.4.1推薦意見辨證論治湯藥：現(xiàn)有證據(jù)表明在結(jié)直腸癌化療期，和西藥常規(guī)治療相比，中醫(yī)辨證論治湯藥聯(lián)合西藥常規(guī)治療對于改善術(shù)后化療患者的生活質(zhì)量具有優(yōu)勢。通過改善化療引起的胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)，進(jìn)而改善生活質(zhì)量。應(yīng)用健脾益氣方藥或者健脾補(bǔ)腎中藥改善結(jié)直腸癌術(shù)白術(shù)、黨參、陳皮、姜半夏、茯苓、丹參、赤芍、甘草等。因此在結(jié)直腸癌術(shù)后化療期間推薦應(yīng)用健脾益氣方藥或健脾補(bǔ)腎中藥改善生活質(zhì)量(Ⅱ級，弱推薦）。考慮清熱解毒、化瘀散結(jié)類有毒性的中藥有可能加劇化療期間化療毒性，因此在應(yīng)用健脾益氣或8.4.2證據(jù)描述通過對2項(xiàng)Meta分析[29,30]納入RCTs進(jìn)行分析，可改善生活質(zhì)量，上述兩篇研究中具有對生活質(zhì)故在此不再贅述，可參考8.1和8.3中的證據(jù)描述。8.5.1推薦意見辨證論治湯藥：現(xiàn)有證據(jù)表明在結(jié)直腸癌化療期，和西藥常規(guī)治療相比，中醫(yī)辨證論治湯藥聯(lián)合西藥常規(guī)治療對于提高化療完成率是否具有優(yōu)勢。通過改善化療引起的胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)，進(jìn)而使患者耐受化療，提高化療完成率。多應(yīng)用健脾益氣或健脾補(bǔ)腎方藥，因此在結(jié)直腸癌術(shù)后化療期間推薦應(yīng)用健脾益氣方藥或健脾補(bǔ)腎中藥提高化療完成率(Ⅱ級，弱推薦）?？紤]清熱解毒、化瘀散結(jié)類有毒性的中藥有可能加劇化療期間化療毒性，因此在應(yīng)用健脾益氣或8.5.2證據(jù)描述例。試驗(yàn)組采用加味香砂六君子湯（黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、陳皮、法半夏、木香、砂仁、菟絲為1個(gè)療程，3個(gè)療程后評價(jià)療效。對照組示對照組39例患者中，完成6周期化療31例，化療期間因主觀因素放棄化療3例，因化療不良反應(yīng)T/CACM1407—20222次口服，直到化療后至隨訪結(jié)束，總使用療程約9個(gè)月。對照組采用CapeOX方案化療，化療療程總<0.05）。1項(xiàng)RCT研究[34]將80例Duke’s分期B、C期結(jié)直腸癌根治術(shù)后化療患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組40例周期。結(jié)果顯示試驗(yàn)組40例完成化療病例35例，完成率87.5對照組40例完成化療病例65例，％，T/CACM1407—2022本文件編寫組成員A.1指導(dǎo)組（按照姓氏拼音首字母排序）劉建平教授北京中醫(yī)藥大學(xué)李萍萍主任醫(yī)師北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院教授中國人民大學(xué)楊宇飛主任醫(yī)師中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院A.2專家組（按照姓氏拼音首字母排序）倉順東主任醫(yī)師河南省人民醫(yī)院程建平主任醫(yī)師民航總醫(yī)院陳楠副主任醫(yī)師北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院初玉平副主任醫(yī)師首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院刁德昌主任醫(yī)師廣東省中醫(yī)院費(fèi)宇彤教授北京中醫(yī)藥大學(xué)何斌主任醫(yī)師中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院許云主任醫(yī)師中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院趙愛光主任醫(yī)師上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院曾寶珠主任醫(yī)師鄭州市中醫(yī)院張彤副主任醫(yī)師中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院張春澤主任醫(yī)師天津市人民醫(yī)院A.3工作組（按照姓氏拼音首字母排序）覃霄燕主治醫(yī)師鄭州市第三人民醫(yī)院孫凌云主治醫(yī)師中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院吳存恩主治醫(yī)師江蘇省中醫(yī)院腫瘤科A.4編寫秘書李高彪研究生北京中醫(yī)藥大學(xué)西苑醫(yī)院王磊研究生中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院王萌萌研究生中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院T/CACM1407—2022研究生中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院丁亞叢研究生中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院研究生北京中醫(yī)藥大學(xué)西苑醫(yī)院梁昌昊研究生北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心翟嘉威研究生北京中醫(yī)藥大學(xué)西苑醫(yī)院T/CACM1407—2022證據(jù)分級建議及方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)參考劉建平教授在《基于證據(jù)體的中醫(yī)藥臨床證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)》[6]、《中醫(yī)藥真實(shí)世界研究證據(jù)的構(gòu)成及分級標(biāo)準(zhǔn)建議》[7]中提出的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級的建議，本文件結(jié)合臨床實(shí)際作適當(dāng)修訂，具體分級如下：——Ⅱ級：非隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、N-of-1試驗(yàn)；——Ⅲ級：病例對照研究、前瞻性病例系列；——Ⅳ級：規(guī)范化的專家共識、回顧性病例系列、歷史性對照研究；——Ⅴ級：非規(guī)范化專家共識、病例報(bào)告、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。表B.1RCT方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1隨機(jī)序列的透光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無法預(yù)知分配序列2交替分配、病歷號、星期日數(shù)開放式隨機(jī)號碼表、系列編碼信封34不完整結(jié)局5選擇性報(bào)告6提供了樣本含量估算公式，樣本含量計(jì)算正T/CACM1407—2022表B.2AMSTAR2評價(jià)清單（http://amstar.ca/docs）分“是”：□人群□干預(yù)措施□對照組□結(jié)局指標(biāo)□隨訪期限□是□否“部分是”，作者聲明其有成文的計(jì)劃書或指導(dǎo)文件，包括以下內(nèi)□研究問題□檢索策略□納入/排除標(biāo)準(zhǔn)□偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估□meta分析/合并的方案(如果□異質(zhì)性原因分析的方案□說明與研究方案不一致的理由□是□部分是□否□說明僅納入RCTs的理由□或說明僅納入NRSI的理由□或說明納入RCTs和NRSI的理由□是□否略□至少檢索2個(gè)與研究問題相關(guān)的□提供關(guān)鍵詞和/或檢索策略□說明文獻(xiàn)發(fā)表的限制情況，如語□檢索納入研究的參考文獻(xiàn)或/□檢索試驗(yàn)/研究注冊庫□納入/咨詢相關(guān)領(lǐng)域合適的專家□檢索相關(guān)灰色文獻(xiàn)□在完成系統(tǒng)評價(jià)的前24個(gè)月□是□部分是□否□至少應(yīng)有兩名評價(jià)員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，并對納入的文獻(xiàn)達(dá)成共識□或兩名評價(jià)者選取同一文獻(xiàn)樣本，且取得良好的一致性（kappa值≥80余下可由一名評價(jià)員完成□是□否□至少應(yīng)有兩名評價(jià)者對納入研究的數(shù)據(jù)提取達(dá)成共識□或兩名評價(jià)者選取同一文獻(xiàn)樣本，且取得良好的一致性（kappa值≥80余下可由一名評價(jià)員完成□是□否“部分是”：□提供了全部潛在有關(guān)研究的清□說明從系統(tǒng)評價(jià)中每篇文獻(xiàn)□是□部分是□否表B.2AMSTAR2評價(jià)清單（http://amstar.ca/docs續(xù)）□描述研究人群□描述干預(yù)措施□描述對照措施□描述結(jié)局指標(biāo)□描述研究類型□詳細(xì)描述研究人群□詳細(xì)描述干預(yù)措施（包括相關(guān)□詳細(xì)描述對照措施（包括相關(guān)□描述研究的場所□隨訪期限□是□部分是□否險(xiǎn)對于RCTs：□未進(jìn)行分配隱藏，且□評價(jià)結(jié)局指標(biāo)時(shí)，未對患者和評□分配序列不是真隨機(jī)，且□從多種測量指標(biāo)中選擇性報(bào)□是□部分是□否□僅納入NRSINRSI：□混雜偏倚，且□選擇偏倚□用于確定暴露和結(jié)局指標(biāo)的□從多種測量指標(biāo)中選擇性報(bào)□是□部分是□否□僅納入RCTs“是”：□應(yīng)報(bào)告各個(gè)納入研究的資助來源情況注：評價(jià)者查找了相關(guān)信息，但納入研究的原□是□否對于RCTs：“是”：□作meta分析時(shí)，說明合并數(shù)據(jù)的理由□且采用合適的加權(quán)方法合并研究結(jié)果；當(dāng)存在異質(zhì)性時(shí)予以調(diào)整□且對異質(zhì)性的原因進(jìn)行分析□是□否□未行Meta分析對于NRSI：“是”：□作meta分析時(shí)，說明合并數(shù)據(jù)的理由□且采用合適的加權(quán)方法合并研究結(jié)果；當(dāng)存在異質(zhì)性時(shí)予以調(diào)整□且當(dāng)納入RCTs和NRSI時(shí)，需分別報(bào)告RCTs合并效應(yīng)估計(jì)和NRSI□是□否□未行Meta分析表B.2AMSTAR2評價(jià)清單（http://amstar.ca/docs續(xù)）“是”：□僅納入偏倚風(fēng)險(xiǎn)低的RCTs□或當(dāng)合并效應(yīng)估計(jì)是基于不同等級偏倚風(fēng)險(xiǎn)的RCTs和/或NRSI研究□是□否□未行Meta分析“是”：□僅納入偏倚風(fēng)險(xiǎn)低的RCTs□是□否“是”：□研究結(jié)果不存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的異質(zhì)性□或存在異質(zhì)性時(shí)，分析其來源并討論其對研究結(jié)果的影響□是□否“是”：□采用圖表檢驗(yàn)或統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)評估發(fā)表偏倚，并討論發(fā)表偏倚存在的□是□否□未行Meta分析“是”：□報(bào)告不存在任何利益沖突，或描述資助的來源以及如何處理潛在的□是□否表B.3CONSORT聲明核查清單體的指導(dǎo)建議參見“CONSORTforabstracts”）59受試者流程（極力表B.3CONSORT聲明核查清單（續(xù)）“CONSORTforharms”）T/CACM1407—20222017年《AJCC癌癥分期手冊》（第八版）提出的TNM分期C.1TNM含義C.1.1T——原發(fā)腫瘤：Tx：原發(fā)腫瘤無法評價(jià)；T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)；T1：腫瘤侵及粘膜下層；T2：腫瘤侵及固有肌層；T3：腫瘤穿透固有肌層，至漿膜；T4：腫瘤侵犯腹膜臟層或侵犯或粘連于鄰近器官或結(jié)構(gòu)；T4a：腫瘤穿透臟層腹膜（包括通過腫瘤的腸穿孔和通過內(nèi)臟腹膜表明的炎癥區(qū)域的連續(xù)侵入T4b：腫瘤直接侵入或粘附于鄰近器官和結(jié)構(gòu)。C.1.2N——區(qū)域淋巴結(jié)：Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評價(jià)；N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：1個(gè)～3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移灶≥0.2mm或者任何數(shù)量的癌結(jié)節(jié)存在且所有可識別的淋巴結(jié)N1a：1個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)陽性；N1b：2個(gè)～3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)陽性；N2：≥4個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2a：4個(gè)～6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2b：7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C.1.3M——遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（影像學(xué)證實(shí)M1c：有腹膜轉(zhuǎn)移，伴/不伴其他器官轉(zhuǎn)移。C.2結(jié)直腸癌TNM分期T/CACM1407—2022結(jié)直腸癌TNM分期見表C.1。TNMTisN0M0N0M0T3N0M0T4aN0M0T4bN0M0T1～T2N1或N1cM0T1N2aM0T3～T4aN1或N1cM0T2～T3N2aM0T1～T2N2bM0T4aN2aM0T3～T4aN2bM0T4bN1～N2M0M1aM1bM1cT/CACM1407—2022臨床問題形成過程及清單工作組將文獻(xiàn)檢索和對診療結(jié)直腸癌擁有豐富經(jīng)驗(yàn)的專家訪談相結(jié)合的形式，進(jìn)一步通過兩輪Delphi法專家問詢的方法和質(zhì)量控制，問詢79位東北、西北、西南中國七大地理分區(qū)區(qū)域，回收78份有效問卷，最終確定了本文件需要解決以下5個(gè)臨床問題，見表D.1。表D.1臨床問題清單12345T/CACM1407—2022證據(jù)來源及證據(jù)篩選流程E.1檢索E.1.1檢索的研究類型系統(tǒng)綜述/Meta分析、隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）、病例報(bào)告、專家觀點(diǎn)。E.1.2檢索的數(shù)據(jù)庫常用檢索數(shù)據(jù)庫見表E.1。表E.1常用檢索數(shù)據(jù)庫1CNKI2/index.html34EMBASE/solutions/embase-biomedical-research5CENTRAL/about/central-landing.html6PUBMEDE.1.3檢索策略根據(jù)PICO化的臨床問題，確定檢索策略：a)檢索詞：臨床專家確定疾病和藥物的檢索詞，方法學(xué)專家確定研究類型的檢索詞；PublicationType等。E.2篩選根據(jù)確定好的PICO，制定納入排除標(biāo)準(zhǔn)。由2位工作者獨(dú)立根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，對篩選結(jié)果進(jìn)行核對，若存在分歧，兩者討論決定，討論后仍然不一致，由第三方專家裁決。篩選流程如T/CACM1407—2022b)閱讀題目、摘要初篩；d)確定納入文獻(xiàn)。所有排除文獻(xiàn)均需注明排除原因。E.3提取根據(jù)實(shí)際需求設(shè)計(jì)資料提取表，提取內(nèi)容可包括研究者的基本信息（第一作者、發(fā)表年份等）、研究對象的基本特征（性別、年齡、病程等）、干預(yù)措施和對照措施的基本信息、結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測核對，若存在分歧，兩者討論決定，討論后仍然不一致，由第三方專家裁決。E.4綜合可根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的證據(jù)綜合方法。經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)：如有相關(guān)證據(jù)，可采用成本效果分析、成本效益分析或經(jīng)濟(jì)學(xué)模型。T/CACM1407—2022證據(jù)檢索流程工作組根據(jù)擬解決的臨床問題檢索了PubMed、TheCochranelibrarORSU％'犬'ORSU％'細(xì)胞')。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrial，RCT)、meta分析；研究對象為明確診斷為結(jié)直腸癌且在化療期；試驗(yàn)組干預(yù)措施:單個(gè)中藥方劑或者中成藥聯(lián)合化療常規(guī)治療；對照組干預(yù)措施:a)結(jié)直腸癌西醫(yī)常規(guī)化療治療；b)安慰劑加西醫(yī)常規(guī)化療治療。法提取數(shù)據(jù)；無參考價(jià)值。通過數(shù)據(jù)庫檢索獲及入選文獻(xiàn)數(shù)量的流程見圖F.1。圖F.1通過數(shù)據(jù)庫檢索獲及入選文獻(xiàn)數(shù)量流程T/CACM1407—2022中成藥證據(jù)來源及證據(jù)篩選流程本文件擬納入的中成藥以國家醫(yī)療保障局頒發(fā)的《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工商保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品及專家共識會對既往所作的臨床研究進(jìn)行證據(jù)等級評定來決定是否納入本文件，形成推薦等級。秉持進(jìn)行討論或請教第三方達(dá)成一致。證據(jù)的檢索通過計(jì)算機(jī)檢索MEDLINE、Embase、TheCochraneLibrary、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，檢索日期為各數(shù)據(jù)庫建庫至2022年2月20日。檢索策略由中國中醫(yī)科學(xué)院信息所提供。將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress3.0軟件進(jìn)行文獻(xiàn)管理，具體文獻(xiàn)檢索策略如圖G.1。+‘直腸惡性腫瘤’+‘大腸惡性腫瘤’+‘直乙交界惡性腫瘤’))andSU%=(參麥注射液）圖G.1以參麥注射液的CNKI檢索為例的示意圖康力欣膠囊、芪珍膠囊、生白顆粒（口服液、合劑）、養(yǎng)血飲口服液、養(yǎng)正合劑、益肺清化膏、豬苓多糖注射液、養(yǎng)陰生血合劑、參麥注射液、西黃丸（膠囊）、注射用黃芪多糖、康艾注射液、安康欣膠囊、參丹散結(jié)膠囊。通過系統(tǒng)檢索在國家醫(yī)保目錄中規(guī)定應(yīng)用于結(jié)直腸癌化療期且有明確臨床證據(jù)（Meta分析或RCT研究）可改善結(jié)直腸癌術(shù)后化療引起胃腸道反應(yīng)或骨髓抑制或神經(jīng)毒性或生活質(zhì)件中做出推薦。T/CACM1407—20222021,71(3):209-249.Patients[J].PlosOne,2016,11(12).[3]閆韶花,許云,閆蘊(yùn)孜,等.口服中藥改善結(jié)直腸癌輔助化療所致骨髓抑制的系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析[J].世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2021，23(05):1598-1609.[4]葛婷,周建偉,劉志勇,等.化療惡心嘔吐治療的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2021,27(01):95-99.[5]劉學(xué)偉,婁彥妮,馮哲,等.從國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目淺談中醫(yī)藥在惡性腫瘤治療中的增效減毒作用研究現(xiàn)狀[J].中國中藥雜志,2022,47(01):253-258.[6]楊克虎．世界衛(wèi)生組織指南制定手冊［M]．甘肅：蘭州大學(xué)出版社，2013：0-75.[7]陳薇,方賽男,劉建平.基于證據(jù)體的中醫(yī)藥臨床證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)建議[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2019,39(03):358-364.[8]國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司，24個(gè)專業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案［M]．國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司：2011：330-335.[9]王冠軍.腫瘤學(xué)概論[M].withStageIIIcoloncancer[J].ColorectalDis,2013,15(10):e582-591.Oncol,2017,24(6):1610-1617.Pharmacol,2018,9:1442.Vomitin