T-CACM 1398-2022 病理性近視眼底病變黃斑出血中醫(yī)診療指南

GuidelineforthediagnosisandtreatmentChineseMedicinemacularhemorrhageinpathologicalmyopicfunduslesions中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布I 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 4 6 6 6 6 6附錄A（資料性）GRADE證據(jù)確定性分級(jí)及推薦意見強(qiáng)度 7附錄B（資料性）2018年近視黃斑病變ATN分類系統(tǒng) 8 9 本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)請(qǐng)注意本文件中的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的本文件起草單位：中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所、首都醫(yī)科大學(xué)附屬同仁醫(yī)院、深圳市眼科醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、遼寧省中醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、榆林市中醫(yī)醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院、河北省眼科醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)銀海眼科醫(yī)院、黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州中藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、云南大學(xué)附屬醫(yī)病理性近視是以眼軸進(jìn)行性增長(zhǎng)為特征并伴有眼底退行性改變的眼病。隨著病情的進(jìn)展，病理性近視常常引起玻璃體變性、后鞏膜葡萄腫、黃斑部漆樣裂紋、黃斑出血等多種并發(fā)癥。病理性近視在亞洲人群的發(fā)病率大約為1%～3%，亞洲地區(qū)0.2%～1.5%的人群因明[1]。我國近視發(fā)病率有逐年增高、發(fā)病年齡提前的趨勢(shì)，病理性近視已成為引起視力損害的主要原黃斑出血是病理性近視的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者視功能和生活質(zhì)量。由于當(dāng)前病理性近視黃斑出血的機(jī)制尚不明確，因此針對(duì)病理性近視黃斑出血尚無有效的治愈措施。目前認(rèn)為病理性近視黃斑出血可分為兩個(gè)類型：漆裂紋樣黃斑出血（單純型黃斑出血）和新生血管型黃斑出血（choroidalfactor，VEGF）藥物療法已經(jīng)取代傳統(tǒng)的光動(dòng)力療法，成為當(dāng)前的一線治療方法[2]。而對(duì)于漆裂紋樣中醫(yī)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不同于一般意義上的“能近怯精氣血不足，虛火傷絡(luò)或氣血失于統(tǒng)攝，致血溢絡(luò)外。各醫(yī)家在辨證論治的基礎(chǔ)上根據(jù)發(fā)病時(shí)間進(jìn)行分期論治、根據(jù)臨床癥狀局部與整體論治，均發(fā)揮了不錯(cuò)的療效。但中醫(yī)藥治療病理性近視黃斑出血中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院亢澤峰教授團(tuán)隊(duì)通過整合和吸納中醫(yī)藥治療病理性近視黃斑出血的研究成果和成功經(jīng)驗(yàn)，借鑒流行病學(xué)的研究方法，采用GRADE證據(jù)分礎(chǔ)上，充分考慮患者偏好和價(jià)值觀、利弊平衡和資源利用，形成此外，本文件的專家指導(dǎo)組、起草工作組和外審組專家均不存在與本文件相關(guān)的任何商業(yè)、專業(yè)1病理性近視眼底病變黃斑出血中醫(yī)診療指南本文件適用于眼科、中醫(yī)科等相關(guān)科室臨床醫(yī)生對(duì)病理性近視黃斑出血的診斷、治療和預(yù)病理性近視pathologicalm由于眼軸過度伸長(zhǎng)(≥26mm），眼底結(jié)構(gòu)出現(xiàn)一系列病變（包括后鞏膜葡萄腫、黃斑病變和高度），病理性近視黃斑病變pathologicalmyopiamaculardegenera病理性近視引起的眼軸過度伸長(zhǎng)導(dǎo)致后極部出現(xiàn)的一系列視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜病變的統(tǒng)），5病因病機(jī)2病機(jī)方面認(rèn)為肝血腎精耗傷，氣血生化乏源，目絡(luò)空虛失榮而致視物昏花視力下降?！巴窠j(luò)病”指出，新生血管的形成是久病氣虛運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生，津液不運(yùn)則聚為痰濕，痰濕“邪阻”于目絡(luò)，血不養(yǎng)脈，絡(luò)道亢進(jìn)，久生“敗絡(luò)”，即新生血管[8]；敗絡(luò)本身就別于正常絡(luò)道，脈道脆弱，加之絡(luò)中陰陽失衡，正虛邪盛，若遇感或正虛更甚、邪之更盛，則血溢脈外而發(fā)為出血[視物模糊，視物遮擋，或有變形。頭暈?zāi)垦?，咽干，目澀，心煩失眠，腰膝酸軟，遺精盜汗。眼視物模糊，視物遮擋，或有變形。面乏華澤，肢體乏力，納食不馨，口淡無味，視物疲勞，不能久視，或有便溏泄瀉。眼底見黃斑出血。舌質(zhì)淡，有齒痕，苔薄白視物模糊，視物遮擋，或有變形。久視則眼球酸脹，干澀疼痛，目眶紫暗，眉棱骨疼，或見情志不舒、頭暈、耳鳴、視疲勞。眼底見黃斑出血。舌質(zhì)紫暗或有瘀視物模糊，視物遮擋，或有變形。眼底黃斑部出現(xiàn)血斑，神志不舒、心情失暢、頭目作脹、口苦視物模糊，視物遮擋，或有變形。眼底出血新舊并存，常伴有機(jī)化滲出或色素紊亂，眼目干澀、）；3寬窄不一，邊緣不整齊或呈鋸齒狀，類似舊漆器裂紋，故稱漆裂紋樣損害（lacquercrack7.3.1熒光素眼底血管造影檢查（F漆裂紋樣黃斑出血在黃斑區(qū)可見類圓形邊界清楚的遮蔽熒光，其內(nèi)及周圍未見滲漏，出血灶周圍漆裂紋樣黃斑出血患者的出血形狀為類圓形，出現(xiàn)弱熒光，造影后期周界清晰，可能出現(xiàn)漆樣裂染，亮度在造影后期仍增強(qiáng)，其周圍均有漆樣裂紋所致條帶狀低熒光，其周界及分布在造影后期最清漆裂紋樣黃斑出血表現(xiàn)為與眼底出血區(qū)相應(yīng)處視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下中度強(qiáng)反射團(tuán)，其下視網(wǎng)膜色素上皮（RetinalPigmentEpithelium，RPE）和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層反射衰減，RPE7.3.4光學(xué)相干斷層掃描血管成像（OC在漆裂紋樣黃斑出血中，可見黃斑區(qū)或周圍片狀視網(wǎng)膜下出血灶，出血處脈絡(luò)膜毛細(xì)血管反射被遮擋，出血吸收后，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層血流圖可暴露出完整的漆樣裂紋形態(tài)，呈線狀或星狀；在CNV型黃斑出血中，可見黃斑出血處脈絡(luò)膜毛細(xì)血管反射被遮擋，外層視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層血流圖——初期當(dāng)以涼血止血為主，如仙鶴草、三七粉、生炒蒲黃等加減；48.2病理性近視漆裂紋樣黃斑出血治療）：虛，兼具養(yǎng)肝補(bǔ)脾之功，補(bǔ)后天以充先天，共為臣藥。澤瀉滲濕泄?jié)?，防熟地黃滋膩戀邪；牡丹皮清泄相火，制山茱萸之溫；茯苓健脾、淡滲利濕，助山藥又助澤瀉，共為佐藥。六味相合，平補(bǔ)平瀉。）：b）歸脾湯加減[17-18]（證據(jù)級(jí)別：D；推薦強(qiáng)度：弱推薦）：人參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、甘草、茯.2方藥：血府逐瘀湯加減（《醫(yī)林改錯(cuò)》）[17]（證據(jù)級(jí)別：D；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）：生地5瘀；牛膝活血通經(jīng)，祛瘀止痛，引血下行，共為臣藥。生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，清熱活血；桔梗、枳殼，一升一降，寬胸行氣；柴胡疏肝解郁，升達(dá)清陽，與桔梗、枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行，以上均為佐藥。桔梗并能載藥上行，兼有使藥之用；甘草調(diào)和諸藥，亦為使藥。諸藥合用共奏.2方藥：丹梔逍遙散加減（《內(nèi)科摘要》）[19-24]（證據(jù)級(jí)別：D；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）：牡丹皮、梔子、薄荷、柴胡、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、白芍、炙甘）：助金水；當(dāng)歸和氣血而益肝脾；川椒補(bǔ)火，祛下焦之虛寒；車前子明目利水，瀉肝腎邪熱，使補(bǔ)藥更和血明目片[26]（證據(jù)級(jí)別：D；推薦強(qiáng)度：.1處方來源：《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2021年）》[28]、《中.2功效：涼血止血、滋陰化瘀、養(yǎng)肝68.3.2加減駐景丸方聯(lián)合雷珠單抗玻璃體腔注射[30-31]（證據(jù)級(jí)別：D；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦）8.3.3歸芍地黃湯加減聯(lián)合康柏西普玻璃體腔注射[32]（證據(jù)級(jí)別：D；推薦強(qiáng)度：弱9.1概述避免近視發(fā)展為病理性近視，做到病理性近視及其并發(fā)癥的早診斷與早治療，有助于避免因病理9.2健康宣教蹦極、跳傘等劇烈運(yùn)動(dòng)。如已發(fā)現(xiàn)眼底病理改變的病理性近視患者需定期進(jìn)行眼底檢查，外出佩戴防9.3生活起居注意營(yíng)養(yǎng)均衡，不挑食，少食甜食和油膩食物，多吃水果蔬菜。早睡早起，保持規(guī)律作息，不熬7本文件采用2004年制訂的推薦分級(jí)的評(píng)估、制定和評(píng)價(jià)(TheGradingofRecommendationsAssessmentDevelopmentandEvaluation,GRADE)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證據(jù)確定性分級(jí)，見表A.1。表A.1GRADE證據(jù)確定性分級(jí)（GRADE非常確信觀察值接近真實(shí)值，進(jìn)一步研究不大可能對(duì)觀察值有中等強(qiáng)度信息：真實(shí)值有可能接近觀察值，但仍存在兩者不同對(duì)觀察值的確信程度有限：真實(shí)值可能與觀察值差別很大，進(jìn)一步研究極對(duì)觀察值幾乎沒有信息：真實(shí)值很可能與觀察值不同，真實(shí)值可能與觀察A.2推薦意見強(qiáng)度的定義本文件推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)綜合臨床試驗(yàn)、中醫(yī)古籍、醫(yī)保目錄、中國藥典等標(biāo)準(zhǔn)化文件形成證據(jù)，結(jié)合臨床專家調(diào)研結(jié)果、藥品說明書信息、患者偏好與價(jià)值觀以及相關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)，由名義組會(huì)議對(duì)于臨床醫(yī)生，認(rèn)識(shí)到不同患者有各自適合的方案，需幫助每個(gè)患者做出體現(xiàn)愿的決定；對(duì)于患者，大多數(shù)患者會(huì)采納推薦意見，但仍有不少患者不采8成分（neovascularization）分為4級(jí)，用N0-N2s表示。A0:無近視視網(wǎng)膜病變A1:豹紋狀眼底N1:黃斑漆裂紋A2:彌漫性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮T2:內(nèi)層＋外層黃斑劈裂A3:斑片狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮A4:黃斑萎縮---9DDDDDDDDD2021;62(5):5.[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼視光學(xué)組.重視高度近視防控的專家共識(shí)(2017)[J].中華眼視光學(xué)review.AmJOphthalmol.2014Jan;15VisSci.2012Jul24;53(8[7]方嚴(yán)，石一寧.病理性近視眼底改indegenerativemyopia.Ophthalmology，[12]黃叔仁，張曉峰.眼底病診斷與治[13]陳卉，文峰，左成果，張雄澤，黃時(shí)洲，羅光偉.病理性近視黃斑病變熒光素眼底血管造影表現(xiàn)類型及相關(guān)影響因素分析[J].中華眼底病雜志，2012,(04):350-35[16]王大虎，劉新泉，江丹，董志國，張殷建.滋陰補(bǔ)腎片治療陰虛火旺型病理性近視黃斑出血早期的臨床研究[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2015，25(06):41[22]任征，張玨，韓紅波.中醫(yī)治療高度近視性黃斑出血的臨床觀察[J].中國中醫(yī)眼科雜志，[23]許靜，任征.任征論治高度近視性黃斑出血經(jīng)驗(yàn)[J][25]劉艷莉，陳國孝.辨證治療單純性高度近視黃斑出血臨床觀察[J].浙江中醫(yī)雜志，2011，[26]張新彥，孫成暉，郭齊亮，李學(xué)品，黃炳才.加減駐景方治療單純型高度近視黃斑出血的臨床觀察[J].中國民間療法，2