醫(yī)療質(zhì)量管理手冊

醫(yī)療質(zhì)量管理手冊

二。二年

填表說明：

1、本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的考

核依據(jù)，必須按時如實認真填寫和記錄。

2、本手冊由科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員填寫，

注意保管，人員變更時請及時移交。

3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科

室妥善保存?zhèn)洳椤?/p>

4、如遇醫(yī)療質(zhì)量與安全管理特殊情況需記錄，可另加

附頁。

5、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗。

6、科室對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核存在的問題，要在

下月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組會議上做出小結(jié)，并提出

整改措施，以體現(xiàn)持續(xù)改進。

7、科室組織的相培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，要有講義、試卷和成績

單和培訓(xùn)小結(jié)（要寫明應(yīng)到人數(shù)、實到人數(shù)、未到原因，培

訓(xùn)取得的成效），具體內(nèi)容可另附頁備查。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員名單及職責(zé)

組長：____________

副組長：____________

成員：________________________________________

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、科室質(zhì)控小組由科室主任、護士長以及質(zhì)控醫(yī)師、護士等相

關(guān)人員3-6人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；

2、醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一

個復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)?？浦魅蔚募夹g(shù)水平、管理能力在很大程度上

決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專業(yè)評審，作為一般業(yè)務(wù)行政職

能部門是沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、

終末質(zhì)量控制、評價是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責(zé)及經(jīng)常

性工作；

3、科室質(zhì)量管理小組負責(zé)組織本科室各級人員落實質(zhì)量管理的

各項規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有

關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正；

4、科室質(zhì)量管理小組負責(zé)收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料，

進行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和醫(yī)務(wù)科匯

報質(zhì)量管理工作；

5、檢查科室質(zhì)量控制活動記錄本，是否按醫(yī)務(wù)科規(guī)定填寫，填

寫是否規(guī)范；

6、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常

規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施；制定本科室的質(zhì)控工作計劃、人

員崗位職責(zé)；

7、在醫(yī)務(wù)科和護理部的指導(dǎo)下，負責(zé)本科室醫(yī)、護質(zhì)量控制檢

查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；

8、做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投

訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，確?？剖裔t(yī)療質(zhì)量

和安全；

9、貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量與安全管

理規(guī)章制度；

10、對本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全全面負責(zé)，應(yīng)進行實時監(jiān)控、指

導(dǎo)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全；

11、制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落實；

12、本科室擬開展新技術(shù)的審議、申報與日常管理；

13、本科室手術(shù)分級授權(quán)管理；

14、建立風(fēng)險預(yù)警機制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系；

15、科室醫(yī)師資格準入、臨床崗位準入考核及本科室在本科室輪

轉(zhuǎn)培訓(xùn)的青年醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核；

16、研究制定科室單病種質(zhì)控以及臨床路徑實施辦法，做好單病

種質(zhì)控以及臨床路徑管理工作；

17、定期對本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進行檢查、研究，對違

反相關(guān)制度的責(zé)任人進行批評教育及處理，并做好有關(guān)記錄。

科室質(zhì)量與安全管理小組活動要求

一、活動時恒：每月25日至下月5日之間

二、活動頻次：每月由科室主任主持組織開展一次活動，將

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全做總結(jié)分析并提出整改措施。

三、活動內(nèi)容

1、每月必須開展的內(nèi)容：運行（b科）病歷質(zhì)量檢查。

每月開展一次，抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師3-5份運行病歷及終末

病歷（死亡病例、報病危重病歷、十八種重點疾病病歷、住院超

過30天、15天再入院、非計劃再次手術(shù)病歷，單病種、臨床路

徑病歷、輸血病歷、手術(shù)病歷每一份病歷都要重點質(zhì)控），檢查

病歷的書寫質(zhì)量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時

簽訂以及各項核心制度的落實情況等內(nèi)容，并詳細登記所查病歷

的相關(guān)信息，如住院號、患者姓名、三級醫(yī)師、病情診斷、慶位

號等內(nèi)容；對運行病歷及出科的重點質(zhì)控病歷的質(zhì)量，每一份應(yīng)

有總結(jié)性評價或點評C

2、重點開展的內(nèi)容：抗生素的合理應(yīng)用分析、急危重癥患

者的管理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標(biāo)的落實、住院超

30天患者的管理等內(nèi)容。

3、定期開展的內(nèi)容：

3.1各類統(tǒng)計指標(biāo)的分析（參照《尉犁縣人民醫(yī)院科室質(zhì)量

與安全管理目標(biāo)》），每月開展一次。如住院重點疾病的總例數(shù)、

死亡例數(shù)；兩周與一個月再住院例數(shù)；非預(yù)期手術(shù)例數(shù)；患者安

全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)等內(nèi)容，重點統(tǒng)計指標(biāo)的分析要

明確到個人。

3.2各類技術(shù)準入、人員資質(zhì)準入等重點環(huán)節(jié)，參照相關(guān)準

入管理辦法，定期開展分析。

（注：定期開展活動內(nèi)容及活動頻次，參照醫(yī)院等級評畝標(biāo)

準第四章相關(guān)要求進行。）

四、活動記錄模板：提供記錄格式模板，供臨床科室參考使用。

各科室在開展活動的過程中，可根據(jù)科室實際活動內(nèi)容，認真分

析、總結(jié)存在的問題，并有針對性的制定措施，整改提高，逐步

將科室質(zhì)量與安全小組活動建設(shè)成為加強科室規(guī)范化管理的長

效機制，并實現(xiàn)與綜合質(zhì)量目標(biāo)管理相掛鉤。

科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組

年度工作計劃

科主任:

2020年1月質(zhì)量與安全管理小組活動記錄模板

時間：2020-X-X

地點：XX科辦公室

主持人：XXX

參加人員：XXX（職稱）、XXX（職稱）、XXX（職稱）

記錄者：XXX

X月份醫(yī)療任務(wù)與醫(yī)療質(zhì)量

工作量指標(biāo)：收治例，出院（轉(zhuǎn)出）例，門診工作量：人。

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：非計劃再次手術(shù)：例，平均住院日：天，

抗生素使用率：%,

醫(yī)療文書質(zhì)量：甲級病案率：%

進入臨床路徑：例，完成例，變異例，退出例。

醫(yī)療安全（不良）事件：例，

醫(yī)療投訴：件，其中引起糾紛件。

?病歷質(zhì)量評價分析及整改措施

一、檢查依據(jù)及方式

1、根據(jù)《病歷書寫規(guī)范詳解》（2018年版）進行檢查。

2、病歷抽取方式：抽查X月份運行病歷（出科病歷）X份

（抽取的病歷根捱患者的病情依次為病危、病重、疑難、住院時

間長、非計劃再次手術(shù)者、重點病種等）。

3、抽取病歷（記錄內(nèi)容）：

第1份病歷：患者姓名：，住院號：，性別：，年齡：，

診斷：，分管三級醫(yī)師：XXX主任醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師、XXX住

院醫(yī)師；

第2份病歷：患者姓名：，住院號：，性別：，年齡：，

診斷：，分管三級醫(yī)師：XXX主任醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師、XXX住

院醫(yī)師；

第3份病歷.......

第4份病歷.......

二、檢查結(jié)果

（一）優(yōu)點

1、首次病程記錄、入院記錄均在規(guī)定時間內(nèi)完成。

2、主要診斷王確率達100%o

3、診療計劃全面、針對性強，有副高以上審查簽字。

4、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師首次查房記錄均在規(guī)定時間內(nèi)進行。

5、能體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度。

6、會診、重要檢查、化驗及醫(yī)囑改動，病程記錄中有記錄

7、疑難、危重病例討論及時、質(zhì)量較高，對病人救治發(fā)揮

了重要作用。

8、搶救病人后，搶救記錄、搶救醫(yī)囑在搶救結(jié)束6小時內(nèi)

，完成C

9、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作均有患者或患者家屬簽署

意見及知情同意書。

10、手術(shù)病人的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄，并在規(guī)

定時間內(nèi)完成，手術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄。

11、病情評估、手術(shù)安全核查表齊全

（二）存在恒題

1、病程記錄簽字不及時（XXX醫(yī)師、XXX醫(yī)師）

2、入院記錄中現(xiàn)病史缺一般狀況描述（飲食、睡眠、二便

等）（XXX醫(yī)師）

3、多處化驗檢查未寫明原因（XXX醫(yī)師）

4、血氣分析無復(fù)核者簽名（XXX醫(yī)師）

5、有多名家屬可以授權(quán)的病人，知情同意書簽字較亂。

6、病程記錄中的入院時間與護理記錄的入院時間不一致。

（XXX醫(yī)師）

7、病例討論時護理發(fā)言少。

（三）原因分析

1、電子病歷重復(fù)打印后未及時告知其他醫(yī)師。

2、上級醫(yī)師未及時審查病歷以發(fā)現(xiàn)問題。

3、病人入院后醫(yī)師忙于搶救病人、書寫入院記錄，醫(yī)師未

與護理人員溝通好入院時間。

4、ICU化驗頻繁（包括血氣分析），書寫病程、粘貼化驗單

時易出錯誤。

5、患者家屬更換頻繁，導(dǎo)致同意書簽字亂。

（四）整改措施

1、重打印病歷時及時通知有關(guān)醫(yī)師簽字。

2、匕級醫(yī)師應(yīng)及時檢杳所分管的醫(yī)療組病歷，以便及時發(fā)

現(xiàn)問題。

3、加強醫(yī)護溝通

4、病例討論時要求護理人員積極發(fā)表意見。

5、更換家屬時知情同意書簽字要注明首位簽字者不在場。

（五）整改效果

1、針對上月本科室檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況的記錄如：上個

月檢查手衛(wèi)生時發(fā)現(xiàn)的問題，本月進行了復(fù)查，抽查4名醫(yī)務(wù)人

員，現(xiàn)場進行水洗手演練，結(jié)果洗手步驟、洗手時間等均達到了

要求……

2、針對上級對本科室檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況的記錄如：2012

年X月X日醫(yī)院督導(dǎo)檢查問題整改效果評價：……

?抗菌藥物使用及管理情況評價分析

2011年11月我科室共收治病人148人，其中抗菌藥物使用

為28人（手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1人），抗菌藥物使用率為18.9%o衣月

我科共行冠脈造影/PCI手術(shù)32例，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物為0

例；射頻消融手術(shù)（陣發(fā)性室上速患者）3例，預(yù)防性應(yīng)用抗菌

藥物為0例；起搏器安置術(shù)1例，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物為1例（應(yīng)

用二代頭匏菌素）。

我科室2011年11月應(yīng)用抗菌藥物共28人，其中治療性應(yīng)

用為27人，手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用為1人；治療性應(yīng)用抗菌藥物者均

有抗菌藥物應(yīng)用適應(yīng)征：包括癥狀、體征、血液及影像學(xué)檢查等，

并送檢微生物標(biāo)本率大于30%；若為入院后院內(nèi)感染者，均已上

報院內(nèi)感染科后應(yīng)用抗菌藥物及送檢痰標(biāo)本；起搏器手術(shù)后預(yù)防

性應(yīng)用抗菌藥物1例，符合抗菌藥物管理條例中要求的手術(shù)種

類、抗菌藥物選擇及應(yīng)用時間。

抗菌藥物管理改進措施：1）平時住院患者需要有明確抗菌

藥物應(yīng)用適應(yīng)征（包括癥狀、體征、血液及影像學(xué)檢查等），并

應(yīng)常規(guī)送檢痰標(biāo)本，不能越級使用，由各組組長負責(zé)，嚴格控制；

2）心內(nèi)科介入手術(shù)（除起搏器外）不允許預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,

責(zé)任至人，嚴格處罰；起搏器手術(shù)若預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)符

合抗菌藥物管理條例的種類、時間；3）抗菌藥物在門診使用時

也應(yīng)嚴格把握適應(yīng)征，按抗菌藥物管理條例規(guī)定使用，并送檢微

生物學(xué)檢查。

?非計劃再次手術(shù)病例原因分析及預(yù)防改進措施

隨著科室社會影響力擴大以及介入治療技術(shù)的發(fā)展，近來我

科開展復(fù)雜冠狀動脈病變的介入治療，介入治療的并發(fā)癥難以避

免，本月發(fā)生2例非計劃再次手術(shù)，1例術(shù)后死亡，質(zhì)管小組成

員現(xiàn)討論一下，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)。

病歷摘要：

病例分析：

并發(fā)癥預(yù)防是關(guān)鍵：

1、急性支架內(nèi)血栓形成，一旦出現(xiàn)可危及患者生命；術(shù)前

積極抗凝、抗血小板等系統(tǒng)治療。術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流或凝血流者，

術(shù)后則應(yīng)給予強化抗凝、抗血小板治療以預(yù)防支架內(nèi)血栓形成。

2、前降支開通后再灌注損傷，嚴重時可導(dǎo)致急性心肌梗死、

再灌注型心律失常，無復(fù)流。術(shù)前、術(shù)后需強化抗凝、抗血小板、

他汀應(yīng)用、擴冠、營養(yǎng)心肌等系統(tǒng)治療。球囊多次、低壓、較長

時間預(yù)擴張造成缺血后適應(yīng)，以減輕缺血再灌注損傷。

3、術(shù)中斑塊脫落堵塞微血管造成循環(huán)障礙。術(shù)中應(yīng)用遠端

保護裝置可有效避免此類并發(fā)癥。

對于復(fù)雜高危患者術(shù)后，一旦出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，及時給予正

確處理至關(guān)重要。

病歷摘要：

病例分析：

經(jīng)驗與教訓(xùn)：

1、急性支架內(nèi)血栓形成，一旦出現(xiàn)可危及患者生命；術(shù)前

積極抗凝、抗血小板等系統(tǒng)治療。術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流或凝血流者，

術(shù)后則應(yīng)給予強化抗凝、抗血小板治療以預(yù)防支架內(nèi)血栓形成。

2、前降支開通后再灌注損傷，嚴重時可導(dǎo)致急性心肌梗死、

再灌注型心律失常，無復(fù)流。術(shù)前、術(shù)后需強化抗凝、抗血小板、

他汀應(yīng)用、擴冠、營養(yǎng)心肌等系統(tǒng)治療。球囊多次、低壓、較長

時間預(yù)擴張造成缺血后適應(yīng)，以減輕缺血再灌注損傷。

3、術(shù)中斑塊脫落堵塞微血管造成循環(huán)障礙。術(shù)中應(yīng)用遠端

保護裝置可有效避免此類并發(fā)癥。

4、加強患者圍手術(shù)期管理，尤其是患者生活護理，避免劇

烈情緒激動及早期下地、大便干燥。這些因素易導(dǎo)致患者迷走神

經(jīng)張力增高，血壓下降，尤其是體位改變時，及時發(fā)現(xiàn)，盡早應(yīng)

用多巴胺保護血壓。

?臨床科室合理用血檢查結(jié)果情況及評價分析

近期，由醫(yī)務(wù)科，輸血科共同組織對各臨床科室合理用血情

況（2011年12月1日-12月20日）進行了檢查，結(jié)果公示如下:

1、全院共用血為：紅細胞296u,血漿18850ml,冷沉淀20

袋，血小板15個治療量；心內(nèi)科用血情況僅為紅細胞5u,血漿

350ml,無論在用血量以及用血數(shù)次上，都屬于醫(yī)院公示排名中

后名次，且都符合臨床輸血適應(yīng)癥，說明我科嚴格遵守規(guī)章制度,

嚴格把握臨床用血適應(yīng)癥。

2、輸血科共收到的全院臨床用血日請單164份，統(tǒng)計內(nèi)容

包括：臨床輸血申請單內(nèi)的輸血目的、檢驗九項、醫(yī)師簽名、患

者資料填寫、輸血劑量及日期、大量用血的報批、是否備血等；

統(tǒng)計結(jié)果為：164份臨床用血申請單中124份填寫規(guī)范，輸血適

應(yīng)癥符合占75.6機另有40份輸血申請單存在缺陷；我科無論

在填寫規(guī)范以及輸血適應(yīng)癥方面，均符合臨床輸血要求，此點應(yīng)

進一步努力保持下去，嚴格按要求填寫，嚴格掌握臨床輸血適應(yīng)

癥。

3、在40份未合格輸血申請單中，均存在輸血前八項未填或

未填全現(xiàn)象，大部分為申請輸血前檢驗結(jié)果未回，小部分未漏填;

其中有2份輸血申請單同時存在輸血適應(yīng)癥（輸血目的）填寫欠

規(guī)范（改善體質(zhì)、對癥治療）1份申請單輸血目的為糾正貧血，

但未有Hb結(jié)果支持，1份申請單Hb120g輸血目的糾正貧血；4

份輸血申請單存在于醫(yī)師簽字、申請日期、患者性別的空缺；大

量用血的報批：1份審批表未及時補填；存在術(shù)前未備血現(xiàn)象。

以上是我院輸血科對于全院為合格輸血申請單的總結(jié)，也是輸血

申請單填寫中最容易出現(xiàn)錯誤和忽視的方面，我科雖在此檢查中

未發(fā)現(xiàn)問題，但應(yīng)該在醫(yī)患的工作中對于上述易出錯及忽視的方

面特別注意，不能重復(fù)犯同樣錯誤。

?住院超過30天患者管理評價分析及整改措施

一、評價分析

二、整改措施

?疑難、危重病例討論分析總結(jié)

一、評價總結(jié)

1、本季度收治危重病人68例，均進行了危重病例討論，討

論及時、目的明確，其中8例病情復(fù)雜，涉及多學(xué)科專業(yè)，經(jīng)本

科室人員討論無法解決，均向醫(yī)務(wù)部提出申請，組織涉及的受科

專家以院內(nèi)大會診形式進行討論，對于會診專家的討論會診意見

能及時執(zhí)行，確保了危重病人的安全，避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2、分管床位的主治醫(yī)師能根據(jù)患者病情需要向上級醫(yī)師及

組長或科主任提出組織危重病例討論，參加討論人員有輪轉(zhuǎn)醫(yī)

師、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、護士長等，會議由科主任主持，體現(xiàn)

了三級醫(yī)師負責(zé)制。

3、病例討論前患者資料準備齊全，并提前打印患者病情簡

介提交給參加討論的人員。討論時間充分，有序進行。討論時各

級醫(yī)師能夠根據(jù)患者涉及的具體問題展開分析、討論，能夠提出

自己的診斷、治療意見，充分體現(xiàn)了心內(nèi)科醫(yī)師的專業(yè)水平?？?/p>

主任進行最后總結(jié)，能綜合各級醫(yī)師意見，明確下一步診療方法。

4、討論結(jié)束后經(jīng)管醫(yī)師能及時記錄并登記。疑難病例計論

結(jié)束后所管床位主治醫(yī)師能及時向病人家屬講明各專家討論意

見。

二、存在問題：

1、個別會診醫(yī)師沒有按時參加討論，責(zé)任護士沒有參加討

論。

2、部分病人下一步可能出現(xiàn)的問題沒有開展討論。

3、護理人員很少發(fā)表意見。

4、一次討論未能解決問題，需擇期進一步討論。

三、原因分析：

1、邀請的會診醫(yī)師多是業(yè)務(wù)主干、工作繁忙，有時不能按

時參加討論；

2、理論知識不全面，對疾病的發(fā)展缺乏預(yù)見性，影響到討

論的結(jié)果；

3、護理人員對病例討論認識程度式夠；

4、有的患者病情復(fù)雜、變化快，需要多次組織專家進行討

論。

四、改進措施：

1、需要全院大討論時，提前向醫(yī)務(wù)部發(fā)出申請，醫(yī)務(wù)部合

理安排參加病例討論人員；

2、各級醫(yī)師均應(yīng)加強業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)提高會診醫(yī)師的業(yè)務(wù)能

力；

3、要求相關(guān)護理人員積極參加討論，彌補醫(yī)師在護理方面

的不足；

4、病情變化較明顯、處理困難時及時組織相關(guān)討論，防止

延誤病情；

?本月死亡病例原因分析

一、死亡病歷簡介

本月我科共死亡4人，較上月死亡1人有所增長；其中急性

心肌梗死合并心衰導(dǎo)致死亡3人，重度難糾正心衰導(dǎo)致死亡1人。

二、死亡病例分析

對于本月出現(xiàn)了4例死亡患者，較上月1例死亡有所增加，

分析原因為：1、隨著天氣變冷，住院患者明顯增加，本月收治

病人數(shù)較上月有27%的增長，其中重癥患者也有明顯增加；2、

隨著現(xiàn)代生活質(zhì)量提高、運動量明顯減少、工作壓力增大及本月

天氣逐漸變冷，心肌梗死患者明顯增加，急性心肌梗死是心內(nèi)科

的危重病種，易出現(xiàn)并發(fā)癥、預(yù)后差、死亡率高，在4例病人中

有3例為急性大面積心肌梗死合并心力衰竭，雖然給予了及時的

診斷、充分的治療及并發(fā)癥的防治，但是仍然有3例心?；颊呶?/p>

能避免死亡；3、本月死亡的4例病人均為老年患者，且均合并

其他臟器疾病；對于急性心肌梗死，及心力衰竭本身就是心內(nèi)最難

治療的病種，況且再為老年患者、合并多臟器病變，治療難度就

大大增加，預(yù)后也極差；其中1例病人入院后病情危重，轉(zhuǎn)讓重

癥醫(yī)學(xué)治療1周左右后，病情略有好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)回我科進一步治療，

但病情極不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療、搶救，未能避免患者死亡。

對于本月科室4例死亡患者，均在第一時間推出了明確診

斷，并給予了及時的臨床藥物處理，對于各種并發(fā)癥的出現(xiàn)有正

確的判斷，預(yù)防及治療，對于各種預(yù)后結(jié)果有充分的認識，并將

病情及時同家屬交待，對可能出來的預(yù)后都做了充分的交待c此

4例患者的搶救是及時、符合指南要求的，患者家屬對于整個治

療及搶救過程無異議，對于4例死亡病例均未提出異議，也沒有

要求進一步尸體解剖的，對于科室醫(yī)師及護士均表示出充分的感

謝。

三、經(jīng)驗與教訓(xùn)

1、急性心肌硬死本身就是危重病種，急性期極易出現(xiàn)心律

失常、心力衰竭、乳突肌功能失調(diào)或斷裂及心臟破裂等并發(fā)癥，

雖然給予及時、有效、充分的治療，但是在1月內(nèi)隨時都會有猝

死的可能，應(yīng)及早向患者家屬充分交待可能出現(xiàn)的病情轉(zhuǎn)歸，讓

其有充分的思想準備，不至于逐漸好轉(zhuǎn)的患者突然死亡，而難以

接受出現(xiàn)的結(jié)果。

2、心力衰竭的治療一直是心內(nèi)科的難點，特別是慢性心衰

合并多臟器疾病患者，當(dāng)進入心衰的終末期，對藥物效果不理想,

對于此種患者，應(yīng)盡早患者家屬交待可考慮心臟移植手術(shù)的方

案，避免到終末期失去手術(shù)的機會，內(nèi)科治療也束手無策。

3、對于老年危重患者，合并多臟器病變的，如果經(jīng)給予積

極的治療后，效果不明顯，癥狀改善不理想，可考慮盡早轉(zhuǎn)入設(shè)

備儀器及護理力量相對強的重癥醫(yī)學(xué)科，我科與其協(xié)同治療，充

分發(fā)揮我科的技術(shù)力量與ICU的設(shè)備，護理優(yōu)勢充分結(jié)合，盡可

能的減少死亡率。

?診療指南、技術(shù)操作規(guī)范落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?單病種、臨床路徑實施情況評價分析及整改措施

一、實施情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?醫(yī)療安全不良事件報告制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?危急值報告制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?首診負責(zé)制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?查對制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?患者病情評估制度、術(shù)前討論制度落實情況評價分析及整改

措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?醫(yī)患溝通及告知制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?三級醫(yī)師查房制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?會診制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?危重病人搶救管理情況評價分析及整改措施

一、搶救情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?有創(chuàng)診療操作管理評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?圍手術(shù)期管理制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?值班及交接班制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?科室醫(yī)療差錯、糾紛整改措施及效果評價分析

一、整改措施：

二、效果評價分析：

1月份醫(yī)療質(zhì)量與安全考核記錄

得分：扣分：

存在問題：______________________________________________

原因分析：______________________________________________

質(zhì)控人員簽名：日期：年月日

整改措施：______________________________________________

效果評價：______________________________________________

科主任：___________

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期檢查人員

主要檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存

在問題

改進措施

效果評價

質(zhì)控員簽字

年月日

科主任簽字

年月日

科個人月質(zhì)量與安全管理記錄表

姓名：年月日

住院管理

出院人數(shù)：例疑難病例數(shù)：例

危重病人：例疑難危亙討論：例

搶救例數(shù)：例死亡病例：例

惡性腫瘤:例重點病種死亡：例

報告危急值例數(shù)：例重點病種例數(shù)：例

住院超30天：例乙級病例數(shù)：例

手術(shù)管理

住院手術(shù)：例術(shù)前討論：例

重點手術(shù)總例數(shù)：例重大手去審批：例

重點手術(shù)死亡：例入出院診斷符合：例

術(shù)后并發(fā)癥：例術(shù)后切口感染：例

外院專家來院審批：例

臨床路徑/單病種管理

應(yīng)入路徑例數(shù)：例完成路徑：例

單病種：例退出路徑：例

負性事件管理

不良事件：例24/48小時重返TCU：例

發(fā)生輸液反應(yīng)：例發(fā)生醫(yī)源性氣胸：例

手術(shù)過程中異物遺留：例非計劃再次手術(shù)：例

發(fā)生醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷：例因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡：例

藥品不良反應(yīng)總例數(shù)：例

合理用藥管理

治療用抗菌藥物總例數(shù)：例手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物例數(shù)：例

使用非限制級抗菌藥物例數(shù)；例I類切口未使用抗菌藥物例數(shù);例

使用限制級抗菌藥物例數(shù)：例住院患者抗菌藥物使用總例數(shù):例

使用特殊級抗菌藥物例數(shù)：例抗菌藥物微生物送檢例數(shù)：例

使用激素類藥物例數(shù)：例

臨床輸血管理

紅細胞懸液：例ml血漿：例ml

其他（白蛋白、血小板、凝血因子等）：例ml

大量用血審批：例發(fā)生輸血反應(yīng)：例

手術(shù)并發(fā)癥匯總

手術(shù)并發(fā)癥總例數(shù)：例生理/代謝紊亂：例

呼吸衰竭：例出血或血腫：例

深靜脈血栓：例肺部感染：例

肺栓塞：例傷口裂開：例

敗血癥：例人工氣道意外脫出：例

骨折：例猝死：例

尉犁縣人民醫(yī)院

科業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄表

培訓(xùn)題目

培訓(xùn)時間培訓(xùn)地點

培訓(xùn)主持記錄人

參加培訓(xùn)

人員

主

要

培

訓(xùn)

內(nèi)

容

培訓(xùn)考試成績登記表

年月日

姓名成績姓名成績姓名成績

新上崗（進修實習(xí)）人員培訓(xùn)考試成績登記表

年月日

姓名成績姓名成績姓名成績

培訓(xùn)小結(jié)

2020年2月質(zhì)量與安全管理小組活動記錄模板

時間：2020-X-X

地點：XX科辦公室

主持人：XXX

參加人員：XXX（職稱）、XXX（職稱）、XXX（職稱）

記錄者：XXX

X月份醫(yī)療任務(wù)與醫(yī)療質(zhì)量

工作量指標(biāo)：收治例，出院（轉(zhuǎn)出）例，門診工作量：人。

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：非計劃再次手術(shù)：例，平均住院日：天，

抗生素使用率，%,

醫(yī)療文書質(zhì)量：甲級病案率：%

進入臨床路徑：例，完成例，變異例，退出例。

醫(yī)療安全（不良）事件：例，

醫(yī)療投訴：件，其中引起糾紛件。

?病歷質(zhì)量評價分析及整改措施

一、檢查依據(jù)及方式

1、根據(jù)《病歷書寫規(guī)范詳解》（2018年版）進行檢查。

2、病歷抽取方式：抽查X月份運行病歷（出科病歷）X份

（抽取的病歷根據(jù)患者的病情依次為病危、病重、疑難、住院時

間長、非計劃再次手術(shù)者、重點病種等）。

3、抽取病歷（記錄內(nèi)容）：

第1份病歷：患者姓名：，住院號：，性別：，年齡：，

診斷：，分管三級醫(yī)師：XXX主任醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師、XXX住

院醫(yī)師；

第2份病歷：患者姓名：，住院號：，性別：，年齡：，

診斷：，分管三級醫(yī)師：XXX主任醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師、XXX住

院醫(yī)師；

第3份病歷.......

第4份病歷.......

二、檢查結(jié)果

（一）優(yōu)點

1、首次病程記錄、入院記錄均在規(guī)定時間內(nèi)完成。

2、主要診斷王確率達100%o

3、診療計劃全面、針對性強，有副高以上審查簽字。

4、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師首次查房記錄均在規(guī)定時間內(nèi)進行。

5、能體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度。

6、會診、重要檢查、化驗及醫(yī)囑改動，病程記錄中有記錄

7、疑難、危重病例討論及時、質(zhì)量較高，對病人救治發(fā)揮

了重要作用。

8、搶救病人后，搶救記錄、搶救醫(yī)囑在搶救結(jié)束6小時內(nèi)

，完成C

9、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作均有患者或患者家屬簽署

意見及知情同意書。

10、手術(shù)病人的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄，并在規(guī)

定時間內(nèi)完成，手術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄。

11、病情評估、手術(shù)安全核查表齊全

（二）存在恒題

1、病程記錄簽字不及時（XXX醫(yī)師、XXX醫(yī)師）

2、入院記錄中現(xiàn)病史缺一般狀況描述（飲食、睡眠、二便

等）（XXX醫(yī)師）

3、多處化驗檢查未寫明原因（XXX醫(yī)師）

4、血氣分析無復(fù)核者簽名（XXX醫(yī)師）

5、有多名家屬可以授權(quán)的病人，知情同意書簽字較亂。

6、病程記錄中的入院時間與護理記錄的入院時間不一致。

（XXX醫(yī)師）

7、病例討論時護理發(fā)言少。

（三）原因分析

1、電子病歷重復(fù)打印后未及時告知其他醫(yī)師。

2、上級醫(yī)師未及時審查病歷以發(fā)現(xiàn)問題。

3、病人入院后醫(yī)師忙于搶救病人、書寫入院記錄，醫(yī)師未

與護理人員溝通好入院時間。

4、ICU化驗頻繁（包括血氣分析），書寫病程、粘貼化驗單

時易出錯誤。

5、患者家屬更換頻繁，導(dǎo)致同意書簽字亂。

（四）整改措施

1、重打印病歷時及時通知有關(guān)醫(yī)師簽字。

2、匕級醫(yī)師應(yīng)及時檢杳所分管的醫(yī)療組病歷，以便及時發(fā)

現(xiàn)問題。

3、加強醫(yī)護溝通

4、病例討論時要求護理人員積極發(fā)表意見。

5、更換家屬時知情同意書簽字要注明首位簽字者不在場。

（五）整改效果

1、針對上月本科室檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況的記錄如：上個

月檢查手衛(wèi)生時發(fā)現(xiàn)的問題，本月進行了復(fù)查，抽查4名醫(yī)務(wù)人

員，現(xiàn)場進行水洗手演練，結(jié)果洗手步驟、洗手時間等均達到了

要求……

2、針對上級對本科室檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況的記錄如：2012

年X月X日醫(yī)院督導(dǎo)檢查問題整改效果評價：……

?抗菌藥物使用及管理情況評價分析

2011年11月我科室共收治病人148人，其中抗菌藥物使用

為28人（手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1人），抗菌藥物使用率為18.9%o衣月

我科共行冠脈造影/PCI手術(shù)32例，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物為0

例；射頻消融手術(shù)（陣發(fā)性室上速患者）3例，預(yù)防性應(yīng)用抗菌

藥物為0例；起搏器安置術(shù)1例，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物為1例（應(yīng)

用二代頭匏菌素）。

我科室2011年11月應(yīng)用抗菌藥物共28人，其中治療性應(yīng)

用為27人，手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用為1人；治療性應(yīng)用抗菌藥物者均

有抗菌藥物應(yīng)用適應(yīng)征：包括癥狀、體征、血液及影像學(xué)檢查等，

并送檢微生物標(biāo)本率大于30%；若為入院后院內(nèi)感染者，均已上

報院內(nèi)感染科后應(yīng)用抗菌藥物及送檢痰標(biāo)本；起搏器手術(shù)后預(yù)防

性應(yīng)用抗菌藥物1例，符合抗菌藥物管理條例中要求的手術(shù)種

類、抗菌藥物選擇及應(yīng)用時間。

抗菌藥物管理改進措施：1）平時住院患者需要有明確抗菌

藥物應(yīng)用適應(yīng)征（包括癥狀、體征、血液及影像學(xué)檢查等），并

應(yīng)常規(guī)送檢痰標(biāo)本，不能越級使用，由各組組長負責(zé)，嚴格控制；

2）心內(nèi)科介入手術(shù)（除起搏器外）不允許預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,

責(zé)任至人，嚴格處罰；起搏器手術(shù)若預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)符

合抗菌藥物管理條例的種類、時間；3）抗菌藥物在門診使用時

也應(yīng)嚴格把握適應(yīng)征，按抗菌藥物管理條例規(guī)定使用，并送檢微

生物學(xué)檢查。

?非計劃再次手術(shù)病例原因分析及預(yù)防改進措施

隨著科室社會影響力擴大以及介入治療技術(shù)的發(fā)展，近來我

科開展復(fù)雜冠狀動脈病變的介入治療，介入治療的并發(fā)癥難以避

免，本月發(fā)生2例非計劃再次手術(shù)，1例術(shù)后死亡，質(zhì)管小組成

員現(xiàn)討論一下，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)。

病歷摘要：

病例分析：

并發(fā)癥預(yù)防是關(guān)鍵：

1、急性支架內(nèi)血栓形成，一旦出現(xiàn)可危及患者生命；術(shù)前

積極抗凝、抗血小板等系統(tǒng)治療。術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流或凝血流者，

術(shù)后則應(yīng)給予強化抗凝、抗血小板治療以預(yù)防支架內(nèi)血栓形成。

2、前降支開通后再灌注損傷，嚴重時可導(dǎo)致急性心肌梗死、

再灌注型心律失常，無復(fù)流。術(shù)前、術(shù)后需強化抗凝、抗血小板、

他汀應(yīng)用、擴冠、營養(yǎng)心肌等系統(tǒng)治療。球囊多次、低壓、較長

時間預(yù)擴張造成缺血后適應(yīng)，以減輕缺血再灌注損傷。

3、術(shù)中斑塊脫落堵塞微血管造成循環(huán)障礙。術(shù)中應(yīng)用遠端

保護裝置可有效避免此類并發(fā)癥。

對于復(fù)雜高?；颊咝g(shù)后，一旦出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，及時給予正

確處理至關(guān)重要。

病歷摘要：

病例分析：

經(jīng)驗與教訓(xùn)：

1、急性支架內(nèi)血栓形成，一旦出現(xiàn)可危及患者生命；術(shù)前

積極抗凝、抗血小板等系統(tǒng)治療。術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流或凝血流者，

術(shù)后則應(yīng)給予強化抗凝、抗血小板治療以預(yù)防支架內(nèi)血栓形成。

2、前降支開通后再灌注損傷，嚴重時可導(dǎo)致急性心肌梗死、

再灌注型心律失常，無復(fù)流。術(shù)前、術(shù)后需強化抗凝、抗血小板、

他汀應(yīng)用、擴冠、營養(yǎng)心肌等系統(tǒng)治療。球囊多次、低壓、較長

時間預(yù)擴張造成缺血后適應(yīng)，以減輕缺血再灌注損傷。

3、術(shù)中斑塊脫落堵塞微血管造成循環(huán)障礙。術(shù)中應(yīng)用遠端

保護裝置可有效避免此類并發(fā)癥。

4、加強患者圍手術(shù)期管理，尤其是患者生活護理，避免劇

烈情緒激動及早期下地、大便干燥。這些因素易導(dǎo)致患者迷走神

經(jīng)張力增高，血壓下降，尤其是體位改變時，及時發(fā)現(xiàn)，盡早應(yīng)

用多巴胺保護血壓。

?臨床科室合理用血檢查結(jié)果情況及評價分析

近期，由醫(yī)務(wù)科，輸血科共同組織對各臨床科室合理用血情

況（2011年12月1日-12月20日）進行了檢查，結(jié)果公示如下:

1、全院共用血為：紅細胞296u,血漿18850ml,冷沉淀20

袋，血小板15個治療量；心內(nèi)科用血情況僅為紅細胞5u,血漿

350ml,無論在用血量以及用血數(shù)次上，都屬于醫(yī)院公示排名中

后名次，且都符合臨床輸血適應(yīng)癥，說明我科嚴格遵守規(guī)章制度,

嚴格把握臨床用血適應(yīng)癥。

2、輸血科共收到的全院臨床用血日請單164份，統(tǒng)計內(nèi)容

包括：臨床輸血申請單內(nèi)的輸血目的、檢驗九項、醫(yī)師簽名、患

者資料填寫、輸血劑量及日期、大量用血的報批、是否備血等；

統(tǒng)計結(jié)果為：164份臨床用血申請單中124份填寫規(guī)范，輸血適

應(yīng)癥符合占75.6機另有40份輸血申請單存在缺陷；我科無論

在填寫規(guī)范以及輸血適應(yīng)癥方面，均符合臨床輸血要求，此點應(yīng)

進一步努力保持下去，嚴格按要求填寫，嚴格掌握臨床輸血適應(yīng)

癥。

3、在40份未合格輸血申請單中，均存在輸血前八項未填或

未填全現(xiàn)象，大部分為申請輸血前檢驗結(jié)果未回，小部分未漏填;

其中有2份輸血申請單同時存在輸血適應(yīng)癥（輸血目的）填寫欠

規(guī)范（改善體質(zhì)、對癥治療）1份申請單輸血目的為糾正貧血，

但未有Hb結(jié)果支持，1份申請單Hb120g輸血目的糾正貧血；4

份輸血申請單存在于醫(yī)師簽字、申請日期、患者性別的空缺；大

量用血的報批：1份審批表未及時補填；存在術(shù)前未備血現(xiàn)象。

以上是我院輸血科對于全院為合格輸血申請單的總結(jié)，也是輸血

申請單填寫中最容易出現(xiàn)錯誤和忽視的方面，我科雖在此檢查中

未發(fā)現(xiàn)問題，但應(yīng)該在醫(yī)患的工作中對于上述易出錯及忽視的方

面特別注意，不能重復(fù)犯同樣錯誤。

?住院超過30天患者管理評價分析及整改措施

一、評價分析

二、整改措施

?疑難、危重病例討論分析總結(jié)

一、評價總結(jié)

1、本季度收治危重病人68例，均進行了危重病例討論，討

論及時、目的明確，其中8例病情復(fù)雜，涉及多學(xué)科專業(yè)，經(jīng)本

科室人員討論無法解決，均向醫(yī)務(wù)部提出申請，組織涉及的受科

專家以院內(nèi)大會診形式進行討論，對于會診專家的討論會診意見

能及時執(zhí)行，確保了危重病人的安全，避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2、分管床位的主治醫(yī)師能根據(jù)患者病情需要向上級醫(yī)師及

組長或科主任提出組織危重病例討論，參加討論人員有輪轉(zhuǎn)醫(yī)

師、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、護士長等，會議由科主任主持，體現(xiàn)

了三級醫(yī)師負責(zé)制。

3、病例討論前患者資料準備齊全，并提前打印患者病情簡

介提交給參加討論的人員。討論時間充分，有序進行。討論時各

級醫(yī)師能夠根據(jù)患者涉及的具體問題展開分析、討論，能夠提出

自己的診斷、治療意見，充分體現(xiàn)了心內(nèi)科醫(yī)師的專業(yè)水平?？?/p>

主任進行最后總結(jié)，能綜合各級醫(yī)師意見，明確下一步診療方法。

4、討論結(jié)束后經(jīng)管醫(yī)師能及時記錄并登記。疑難病例計論

結(jié)束后所管床位主治醫(yī)師能及時向病人家屬講明各專家討論意

見。

二、存在問題：

1、個別會診醫(yī)師沒有按時參加討論，責(zé)任護士沒有參加討

論。

2、部分病人下一步可能出現(xiàn)的問題沒有開展討論。

3、護理人員很少發(fā)表意見。

4、一次討論未能解決問題，需擇期進一步討論。

三、原因分析：

1、邀請的會診醫(yī)師多是業(yè)務(wù)主干、工作繁忙，有時不能按

時參加討論；

2、理論知識不全面，對疾病的發(fā)展缺乏預(yù)見性，影響到討

論的結(jié)果；

3、護理人員對病例討論認識程度式夠；

4、有的患者病情復(fù)雜、變化快，需要多次組織專家進行討

論。

四、改進措施：

1、需要全院大討論時，提前向醫(yī)務(wù)部發(fā)出申請，醫(yī)務(wù)部合

理安排參加病例討論人員；

2、各級醫(yī)師均應(yīng)加強業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)提高會診醫(yī)師的業(yè)務(wù)能

力；

3、要求相關(guān)護理人員積極參加討論，彌補醫(yī)師在護理方面

的不足；

4、病情變化較明顯、處理困難時及時組織相關(guān)討論，防止

延誤病情；

?本月死亡病例原因分析

一、死亡病歷簡介

本月我科共死亡4人，較上月死亡1人有所增長；其中急性

心肌梗死合并心衰導(dǎo)致死亡3人，重度難糾正心衰導(dǎo)致死亡1人。

二、死亡病例分析

對于本月出現(xiàn)了4例死亡患者，較上月1例死亡有所增加，

分析原因為：1、隨著天氣變冷，住院患者明顯增加，本月收治

病人數(shù)較上月有27%的增長，其中重癥患者也有明顯增加；2、

隨著現(xiàn)代生活質(zhì)量提高、運動量明顯減少、工作壓力增大及本月

天氣逐漸變冷，心肌梗死患者明顯增加，急性心肌梗死是心內(nèi)科

的危重病種，易出現(xiàn)并發(fā)癥、預(yù)后差、死亡率高，在4例病人中

有3例為急性大面積心肌梗死合并心力衰竭，雖然給予了及時的

診斷、充分的治療及并發(fā)癥的防治，但是仍然有3例心?；颊呶?/p>

能避免死亡；3、本月死亡的4例病人均為老年患者，且均合并

其他臟器疾?。粚τ诩毙孕募」Ｋ?，及心力衰竭本身就是心內(nèi)最難

治療的病種，況且再為老年患者、合并多臟器病變，治療難度就

大大增加，預(yù)后也極差；其中1例病人入院后病情危重，轉(zhuǎn)讓重

癥醫(yī)學(xué)治療1周左右后，病情略有好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)回我科進一步治療，

但病情極不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療、搶救，未能避免患者死亡。

對于本月科室4例死亡患者，均在第一時間推出了明確診

斷，并給予了及時的臨床藥物處理，對于各種并發(fā)癥的出現(xiàn)有正

確的判斷，預(yù)防及治療，對于各種預(yù)后結(jié)果有充分的認識，并將

病情及時同家屬交待，對可能出來的預(yù)后都做了充分的交待c此

4例患者的搶救是及時、符合指南要求的，患者家屬對于整個治

療及搶救過程無異議，對于4例死亡病例均未提出異議，也沒有

要求進一步尸體解剖的，對于科室醫(yī)師及護士均表示出充分的感

謝。

三、經(jīng)驗與教訓(xùn)

1、急性心肌硬死本身就是危重病種，急性期極易出現(xiàn)心律

失常、心力衰竭、乳突肌功能失調(diào)或斷裂及心臟破裂等并發(fā)癥，

雖然給予及時、有效、充分的治療，但是在1月內(nèi)隨時都會有猝

死的可能，應(yīng)及早向患者家屬充分交待可能出現(xiàn)的病情轉(zhuǎn)歸，讓

其有充分的思想準備，不至于逐漸好轉(zhuǎn)的患者突然死亡，而難以

接受出現(xiàn)的結(jié)果。

2、心力衰竭的治療一直是心內(nèi)科的難點，特別是慢性心衰

合并多臟器疾病患者，當(dāng)進入心衰的終末期，對藥物效果不理想,

對于此種患者，應(yīng)盡早患者家屬交待可考慮心臟移植手術(shù)的方

案，避免到終末期失去手術(shù)的機會，內(nèi)科治療也束手無策。

3、對于老年危重患者，合并多臟器病變的，如果經(jīng)給予積

極的治療后，效果不明顯，癥狀改善不理想，可考慮盡早轉(zhuǎn)入設(shè)

備儀器及護理力量相對強的重癥醫(yī)學(xué)科，我科與其協(xié)同治療，充

分發(fā)揮我科的技術(shù)力量與ICU的設(shè)備，護理優(yōu)勢充分結(jié)合，盡可

能的減少死亡率。

?診療指南、技術(shù)操作規(guī)范落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?單病種、臨床路徑實施情況評價分析及整改措施

一、實施情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?醫(yī)療安全不良事件報告制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?危急值報告制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?首診負責(zé)制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?查對制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?患者病情評估制度、術(shù)前討論制度落實情況評價分析及整改

措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?醫(yī)患溝通及告知制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?三級醫(yī)師查房制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?會診制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?危重病人搶救管理情況評價分析及整改措施

一、搶救情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?有創(chuàng)診療操作管理評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?圍手術(shù)期管理制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?值班及交接班制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?科室醫(yī)療差錯、糾紛整改措施及效果評價分析

一、整改措施：

二、效果評價分析：

2月份醫(yī)療質(zhì)量與安全考核記錄

得分：扣分：

存在問題：______________________________________________

原因分析：______________________________________________

質(zhì)控人員簽名：日期：年月日

整改措施：______________________________________________

效果評價：______________________________________________

科主任：___________

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期檢查人員

主要檢查

內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存

在問題

改進措施

效果評價

質(zhì)控員簽字

年月日

科主任簽字

年月日

科個人月質(zhì)量與安全管理記錄表

姓名：年月日

住院管理

出院人數(shù)：例疑難病例數(shù)：例

危重病人：例疑難危亙討論：例

搶救例數(shù)：例死亡病例：例

惡性腫瘤:例重點病種死亡：例

報告危急值例數(shù)：例重點病種例數(shù)：例

住院超30天：例乙級病例數(shù)：例

手術(shù)管理

住院手術(shù)：例術(shù)前討論：例

重點手術(shù)總例數(shù)：例重大手去審批：例

重點手術(shù)死亡：例入出院診斷符合：例

術(shù)后并發(fā)癥：例術(shù)后切口感染：例

外院專家來院審批：例

臨床路徑/單病種管理

應(yīng)入路徑例數(shù)：例完成路徑：例

單病種：例退出路徑：例

負性事件管理

不良事件：例24/48小時重返TCU：例

發(fā)生輸液反應(yīng)：例發(fā)生醫(yī)源性氣胸：例

手術(shù)過程中異物遺留：例非計劃再次手術(shù)：例

發(fā)生醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷：例因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡：例

藥品不良反應(yīng)總例數(shù)：例

合理用藥管理

治療用抗菌藥物總例數(shù)：例手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物例數(shù)：例

使用非限制級抗菌藥物例數(shù)；例I類切口未使用抗菌藥物例數(shù);例

使用限制級抗菌藥物例數(shù)：例住院患者抗菌藥物使用總例數(shù):例

使用特殊級抗菌藥物例數(shù)：例抗菌藥物微生物送檢例數(shù)：例

使用激素類藥物例數(shù)：例

臨床輸血管理

紅細胞懸液：例ml血漿：例ml

其他（白蛋白、血小板、凝血因子等）：例ml

大量用血審批：例發(fā)生輸血反應(yīng)：例

手術(shù)并發(fā)癥匯總

手術(shù)并發(fā)癥總例數(shù)：例生理/代謝紊亂：例

呼吸衰竭：例出血或血腫：例

深靜脈血栓：例肺部感染：例

肺栓塞：例傷口裂開：例

敗血癥：例人工氣道意外脫出：例

骨折：例猝死：例

尉犁縣人民醫(yī)院

科業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄表

培訓(xùn)題目

培訓(xùn)時間培訓(xùn)地點

培訓(xùn)主持記錄人

參加培訓(xùn)

人員

主

要

培

訓(xùn)

內(nèi)

容

培訓(xùn)考試成績登記表

年月日

姓名成績姓名成績姓名成績

新上崗（進修實習(xí)）人員培訓(xùn)考試成績登記表

年月日

姓名成績姓名成績姓名成績

培訓(xùn)小結(jié)

2020年3月質(zhì)量與安全管理小組活動記錄模板

時間：2020-X-X

地點：XX科辦公室

主持人：XXX

參加人員：XXX（職稱）、XXX（職稱）、XXX（職稱）

記錄者：XXX

X月份醫(yī)療任務(wù)與醫(yī)療質(zhì)量

工作量指標(biāo)：收治例，出院（轉(zhuǎn)出）例，門診工作量：人。

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：非計劃再次手術(shù)：例，平均住院日：天，

抗生素使用率，%,

醫(yī)療文書質(zhì)量：甲級病案率：%

進入臨床路徑：例，完成例，變異例，退出例。

醫(yī)療安全（不良）事件：例，

醫(yī)療投訴：件，其中引起糾紛件。

?病歷質(zhì)量評價分析及整改措施

一、檢查依據(jù)及方式

1、根據(jù)《病歷書寫規(guī)范詳解》（2018年版）進行檢查。

2、病歷抽取方式：抽查X月份運行病歷（出科病歷）X份

（抽取的病歷根據(jù)患者的病情依次為病危、病重、疑難、住院時

間長、非計劃再次手術(shù)者、重點病種等）。

3、抽取病歷（記錄內(nèi)容）：

第1份病歷：患者姓名：，住院號：，性別：，年齡：，

診斷：，分管三級醫(yī)師：XXX主任醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師、XXX住

院醫(yī)師；

第2份病歷：患者姓名：，住院號：，性別：，年齡：，

診斷：，分管三級醫(yī)師：XXX主任醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師、XXX住

院醫(yī)師；

第3份病歷.......

第4份病歷.......

二、檢查結(jié)果

（一）優(yōu)點

1、首次病程記錄、入院記錄均在規(guī)定時間內(nèi)完成。

2、主要診斷王確率達100%o

3、診療計劃全面、針對性強，有副高以上審查簽字。

4、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師首次查房記錄均在規(guī)定時間內(nèi)進行。

5、能體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度。

6、會診、重要檢查、化驗及醫(yī)囑改動，病程記錄中有記錄

7、疑難、危重病例討論及時、質(zhì)量較高，對病人救治發(fā)揮

了重要作用。

8、搶救病人后，搶救記錄、搶救醫(yī)囑在搶救結(jié)束6小時內(nèi)

，完成C

9、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作均有患者或患者家屬簽署

意見及知情同意書。

10、手術(shù)病人的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄，并在規(guī)

定時間內(nèi)完成，手術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄。

11、病情評估、手術(shù)安全核查表齊全

（二）存在恒題

1、病程記錄簽字不及時（XXX醫(yī)師、XXX醫(yī)師）

2、入院記錄中現(xiàn)病史缺一般狀況描述（飲食、睡眠、二便

等）（XXX醫(yī)師）

3、多處化驗檢查未寫明原因（XXX醫(yī)師）

4、血氣分析無復(fù)核者簽名（XXX醫(yī)師）

5、有多名家屬可以授權(quán)的病人，知情同意書簽字較亂。

6、病程記錄中的入院時間與護理記錄的入院時間不一致。

（XXX醫(yī)師）

7、病例討論時護理發(fā)言少。

（三）原因分析

1、電子病歷重復(fù)打印后未及時告知其他醫(yī)師。

2、上級醫(yī)師未及時審查病歷以發(fā)現(xiàn)問題。

3、病人入院后醫(yī)師忙于搶救病人、書寫入院記錄，醫(yī)師未

與護理人員溝通好入院時間。

4、ICU化驗頻繁（包括血氣分析），書寫病程、粘貼化驗單

時易出錯誤。

5、患者家屬更換頻繁，導(dǎo)致同意書簽字亂。

（四）整改措施

1、重打印病歷時及時通知有關(guān)醫(yī)師簽字。

2、匕級醫(yī)師應(yīng)及時檢杳所分管的醫(yī)療組病歷，以便及時發(fā)

現(xiàn)問題。

3、加強醫(yī)護溝通

4、病例討論時要求護理人員積極發(fā)表意見。

5、更換家屬時知情同意書簽字要注明首位簽字者不在場。

（五）整改效果

1、針對上月本科室檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況的記錄如：上個

月檢查手衛(wèi)生時發(fā)現(xiàn)的問題，本月進行了復(fù)查，抽查4名醫(yī)務(wù)人

員，現(xiàn)場進行水洗手演練，結(jié)果洗手步驟、洗手時間等均達到了

要求……

2、針對上級對本科室檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況的記錄如：2012

年X月X日醫(yī)院督導(dǎo)檢查問題整改效果評價：……

?抗菌藥物使用及管理情況評價分析

2011年11月我科室共收治病人148人，其中抗菌藥物使用

為28人（手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1人），抗菌藥物使用率為18.9%o衣月

我科共行冠脈造影/PCI手術(shù)32例，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物為0

例；射頻消融手術(shù)（陣發(fā)性室上速患者）3例，預(yù)防性應(yīng)用抗菌

藥物為0例；起搏器安置術(shù)1例，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物為1例（應(yīng)

用二代頭匏菌素）。

我科室2011年11月應(yīng)用抗菌藥物共28人，其中治療性應(yīng)

用為27人，手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用為1人；治療性應(yīng)用抗菌藥物者均

有抗菌藥物應(yīng)用適應(yīng)征：包括癥狀、體征、血液及影像學(xué)檢查等，

并送檢微生物標(biāo)本率大于30%；若為入院后院內(nèi)感染者，均已上

報院內(nèi)感染科后應(yīng)用抗菌藥物及送檢痰標(biāo)本；起搏器手術(shù)后預(yù)防

性應(yīng)用抗菌藥物1例，符合抗菌藥物管理條例中要求的手術(shù)種

類、抗菌藥物選擇及應(yīng)用時間。

抗菌藥物管理改進措施：1）平時住院患者需要有明確抗菌

藥物應(yīng)