工傷授權(quán)書樣本參考3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME本合同目錄一覽1.定義和解釋1.1工傷的定義1.2授權(quán)書的定義2.授權(quán)范圍2.1授權(quán)事項2.2授權(quán)期限3.授權(quán)人3.1授權(quán)人身份3.2授權(quán)人責(zé)任4.被授權(quán)人4.1被授權(quán)人身份4.2被授權(quán)人責(zé)任5.工傷認定5.1工傷認定程序5.2工傷認定結(jié)果6.治療與康復(fù)6.1治療與康復(fù)措施6.2治療與康復(fù)費用7.工傷賠償7.1賠償范圍7.2賠償標(biāo)準(zhǔn)8.保密條款8.1保密內(nèi)容8.2保密義務(wù)9.違約責(zé)任9.1違約行為9.2違約責(zé)任承擔(dān)10.爭議解決10.1爭議解決方式10.2爭議解決機構(gòu)11.合同解除11.1合同解除條件11.2合同解除程序12.合同生效12.1合同生效條件12.2合同生效日期13.合同修改13.1合同修改程序13.2合同修改生效日期14.其他約定14.1其他約定事項14.2其他約定效力第一部分：合同如下：1.定義和解釋1.1工傷的定義本合同所稱工傷，是指勞動者在從事職業(yè)活動或者履行職責(zé)過程中，因工作原因受到的傷害或者疾病。1.2授權(quán)書的定義本合同中的工傷授權(quán)書，是指授權(quán)人依法授權(quán)被授權(quán)人代表其處理工傷認定、治療康復(fù)及賠償?shù)认嚓P(guān)事務(wù)的書面文件。2.授權(quán)范圍2.1授權(quán)事項被授權(quán)人有權(quán)代表授權(quán)人進行工傷認定申請、治療康復(fù)安排、賠償協(xié)商及訴訟等事項。2.2授權(quán)期限本授權(quán)書自簽署之日起生效，至授權(quán)人書面撤銷授權(quán)之日止。3.授權(quán)人3.1授權(quán)人身份授權(quán)人為依法成立的法人或者其他組織。3.2授權(quán)人責(zé)任授權(quán)人應(yīng)確保被授權(quán)人具備處理工傷事務(wù)的能力和條件，并對被授權(quán)人的行為承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。4.被授權(quán)人4.1被授權(quán)人身份被授權(quán)人為授權(quán)人指定的具備處理工傷事務(wù)能力的自然人。4.2被授權(quán)人責(zé)任被授權(quán)人應(yīng)依法履行授權(quán)事項，對授權(quán)人的合法權(quán)益予以保護，并對授權(quán)人承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。5.工傷認定5.1工傷認定程序被授權(quán)人應(yīng)按照國家有關(guān)工傷認定規(guī)定，向勞動行政部門申請工傷認定。5.2工傷認定結(jié)果工傷認定結(jié)果由勞動行政部門作出，被授權(quán)人應(yīng)協(xié)助授權(quán)人依法接受工傷認定結(jié)果。6.治療與康復(fù)6.1治療與康復(fù)措施被授權(quán)人應(yīng)協(xié)助授權(quán)人選擇合適的醫(yī)療機構(gòu)進行治療和康復(fù)。6.2治療與康復(fù)費用治療與康復(fù)費用按照國家規(guī)定和授權(quán)人承擔(dān)的標(biāo)準(zhǔn)支付。7.工傷賠償7.1賠償范圍被授權(quán)人應(yīng)協(xié)助授權(quán)人依法享受工傷賠償待遇。7.2賠償標(biāo)準(zhǔn)工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)按照國家規(guī)定和授權(quán)人承擔(dān)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。8.保密條款8.1保密內(nèi)容被授權(quán)人在處理工傷事務(wù)過程中知悉的授權(quán)人的商業(yè)秘密、技術(shù)秘密以及其他應(yīng)當(dāng)保密的信息。8.2保密義務(wù)被授權(quán)人應(yīng)嚴(yán)格遵守保密義務(wù)，未經(jīng)授權(quán)人書面同意，不得向任何第三方泄露保密內(nèi)容。9.違約責(zé)任9.1違約行為若被授權(quán)人未履行本合同約定的義務(wù)，或者違反保密條款，視為違約行為。9.2違約責(zé)任承擔(dān)被授權(quán)人違反本合同約定，授權(quán)人有權(quán)要求其承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。10.爭議解決10.1爭議解決方式本合同產(chǎn)生的爭議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。10.2爭議解決機構(gòu)爭議解決機構(gòu)為有管轄權(quán)的人民法院，具體法院由雙方協(xié)商確定。11.合同解除11.1合同解除條件（1）被授權(quán)人嚴(yán)重違反本合同約定；（2）被授權(quán)人被依法追究刑事責(zé)任；（3）因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行。11.2合同解除程序授權(quán)人解除本合同時，應(yīng)書面通知被授權(quán)人，并自通知之日起合同解除。12.合同生效12.1合同生效條件本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。12.2合同生效日期本合同生效日期為雙方簽字（或蓋章）日期。13.合同修改13.1合同修改程序?qū)Ρ竞贤娜魏涡薷?，均需?jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式作出。13.2合同修改生效日期經(jīng)雙方協(xié)商一致修改的合同，自修改內(nèi)容生效之日起，作為本合同的組成部分。14.其他約定14.1其他約定事項本合同未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。14.2其他約定效力本合同中其他約定事項對雙方具有同等法律效力，與本合同具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義本合同所稱第三方，是指除授權(quán)人和被授權(quán)人以外的，根據(jù)本合同約定參與工傷處理事務(wù)的機構(gòu)或個人，包括但不限于鑒定機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、保險公司、法律服務(wù)機構(gòu)等。15.2第三方介入條件（1）需要進行工傷鑒定或醫(yī)療鑒定；（2）需要第三方提供專業(yè)服務(wù)或協(xié)助；（3）需要第三方參與工傷賠償協(xié)商或訴訟。15.3第三方選擇第三方的選擇由授權(quán)人或被授權(quán)人提出，經(jīng)另一方同意后確定。16.第三方責(zé)任16.1責(zé)任限額第三方在履行本合同過程中，因自身原因?qū)е率跈?quán)人或被授權(quán)人遭受損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，但責(zé)任限額不得超過合同約定的賠償總額。16.2責(zé)任承擔(dān)第三方責(zé)任的具體承擔(dān)方式、責(zé)任范圍和賠償標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)法律規(guī)定和合同約定執(zhí)行。17.第三方權(quán)利17.1第三方權(quán)利范圍（1）依法獲得服務(wù)費用；（2）依法獲得必要的資料和協(xié)助；（3）依法獲得合同約定的其他權(quán)利。17.2第三方權(quán)利行使第三方權(quán)利的行使應(yīng)遵守法律法規(guī)和合同約定，不得損害授權(quán)人或被授權(quán)人的合法權(quán)益。18.第三方與其他各方的劃分說明18.1第三方與授權(quán)人的關(guān)系第三方與授權(quán)人之間的關(guān)系為委托服務(wù)關(guān)系，授權(quán)人有權(quán)對第三方的工作進行監(jiān)督和指導(dǎo)。18.2第三方與被授權(quán)人的關(guān)系第三方與被授權(quán)人之間的關(guān)系為服務(wù)提供關(guān)系，被授權(quán)人有權(quán)對第三方的服務(wù)質(zhì)量進行評價和反饋。18.3第三方與授權(quán)人和被授權(quán)人的責(zé)任劃分第三方在履行本合同過程中產(chǎn)生的責(zé)任，由第三方自行承擔(dān)。授權(quán)人和被授權(quán)人之間因第三方介入而產(chǎn)生的責(zé)任，應(yīng)根據(jù)合同約定和法律規(guī)定進行劃分。19.第三方介入的合同條款19.1第三方介入的合同第三方介入時應(yīng)簽訂專門的合同，明確雙方的權(quán)利義務(wù)和責(zé)任。19.2第三方介入合同的生效第三方介入合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。20.第三方介入的監(jiān)督20.1監(jiān)督機構(gòu)授權(quán)人和被授權(quán)人有權(quán)設(shè)立監(jiān)督機構(gòu)，對第三方的工作進行監(jiān)督。20.2監(jiān)督內(nèi)容監(jiān)督內(nèi)容包括但不限于第三方的工作進度、服務(wù)質(zhì)量、費用使用等。20.3監(jiān)督結(jié)果監(jiān)督機構(gòu)應(yīng)定期向授權(quán)人和被授權(quán)人報告監(jiān)督結(jié)果，并及時處理發(fā)現(xiàn)的問題。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.工傷認定申請書要求：填寫完整，包括受傷時間、地點、原因、傷害情況等，并由授權(quán)人簽字或蓋章。2.工傷鑒定報告要求：由有資質(zhì)的鑒定機構(gòu)出具，明確工傷等級、治療建議等。3.治療康復(fù)方案要求：由醫(yī)療機構(gòu)制定，包括治療方案、康復(fù)計劃、預(yù)計費用等。4.賠償協(xié)議要求：明確賠償范圍、金額、支付方式等，并由授權(quán)人和被授權(quán)人簽字或蓋章。5.第三方介入合同要求：詳細約定第三方介入的條件、權(quán)利義務(wù)、責(zé)任范圍等。6.監(jiān)督報告要求：由監(jiān)督機構(gòu)定期出具，報告第三方工作情況。7.爭議解決文件要求：包括協(xié)商記錄、調(diào)解協(xié)議、仲裁裁決、法院判決等。8.其他相關(guān)文件要求：根據(jù)合同約定和實際情況，可能包括證明材料、費用支付憑證等。說明二：違約行為及責(zé)任認定：1.違約行為：（1）授權(quán)人未按時支付治療康復(fù)費用；（2）被授權(quán)人未按時提交工傷認定申請；（3）第三方未按約定履行職責(zé)；（4）任何一方泄露保密信息；（5）任何一方未按合同約定提供資料或協(xié)助。2.責(zé)任認定標(biāo)準(zhǔn)：（1）授權(quán)人未按時支付費用，應(yīng)向被授權(quán)人或第三方支付違約金；（2）被授權(quán)人未按時提交申請，應(yīng)向授權(quán)人支付違約金；（3）第三方未按約定履行職責(zé)，應(yīng)向授權(quán)人或被授權(quán)人支付違約金；（4）泄露保密信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任；（5）未按合同約定提供資料或協(xié)助，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。示例說明：1.授權(quán)人未按時支付治療康復(fù)費用，導(dǎo)致被授權(quán)人無法繼續(xù)治療，授權(quán)人應(yīng)向被授權(quán)人支付違約金人民幣5000元。2.被授權(quán)人未按時提交工傷認定申請，導(dǎo)致授權(quán)人權(quán)益受損，被授權(quán)人應(yīng)向授權(quán)人支付違約金人民幣2000元。3.第三方未按約定履行職責(zé)，導(dǎo)致授權(quán)人或被授權(quán)人遭受損失，第三方應(yīng)向授權(quán)人或被授權(quán)人支付違約金人民幣10000元。本合同目錄一覽1.合同簽訂雙方信息1.1合同雙方名稱1.2合同雙方地址1.3合同雙方聯(lián)系方式2.合同背景及目的2.1事故發(fā)生時間及地點2.2事故原因及經(jīng)過2.3授權(quán)目的說明3.授權(quán)事項3.1授權(quán)范圍3.2授權(quán)權(quán)限3.3授權(quán)期限4.事故處理流程4.1報告要求4.2調(diào)查程序4.3賠償處理5.費用承擔(dān)5.1醫(yī)療費用5.2誤工費5.3其他費用6.保密條款6.1保密內(nèi)容6.2保密義務(wù)6.3違約責(zé)任7.違約責(zé)任7.1違約情形7.2違約責(zé)任承擔(dān)7.3違約賠償8.合同解除條件8.1合同解除事由8.2解除程序8.3解除后果9.爭議解決9.1爭議解決方式9.2爭議解決機構(gòu)9.3爭議解決費用10.合同生效10.1生效條件10.2生效日期10.3生效標(biāo)志11.合同附件11.1附件一：工傷事故報告11.2附件二：醫(yī)療費用清單11.3附件三：其他相關(guān)文件12.合同份數(shù)12.1合同正本份數(shù)12.2合同副本份數(shù)12.3份數(shù)分配13.合同簽署13.1簽署日期13.2簽署地點13.3簽署人14.其他約定事項14.1特殊條款14.2其他未盡事宜第一部分：合同如下：1.合同簽訂雙方信息1.1合同雙方名稱1.1.1甲方：_______1.1.2乙方：_______1.2合同雙方地址1.2.1甲方地址：_______1.2.2乙方地址：_______1.3合同雙方聯(lián)系方式1.3.1甲方聯(lián)系方式：_______1.3.2乙方聯(lián)系方式：_______2.合同背景及目的2.1事故發(fā)生時間及地點2.1.1事故發(fā)生時間：_______2.1.2事故發(fā)生地點：_______2.2事故原因及經(jīng)過2.2.1事故原因：_______2.2.2事故經(jīng)過：_______2.3授權(quán)目的說明2.3.1甲方授權(quán)乙方處理工傷事故的相關(guān)事宜。2.3.2授權(quán)目的為保障工傷事故受害者的合法權(quán)益，及時處理工傷事故。3.授權(quán)事項3.1授權(quán)范圍3.1.1乙方有權(quán)代表甲方處理工傷事故的調(diào)查、認定、賠償?shù)认嚓P(guān)事宜。3.1.2乙方有權(quán)與相關(guān)部門、單位及受害者進行溝通協(xié)調(diào)。3.2授權(quán)權(quán)限3.2.1乙方有權(quán)根據(jù)工傷事故調(diào)查結(jié)果，提出賠償方案。3.2.2乙方有權(quán)與受害者協(xié)商確定賠償金額。3.3授權(quán)期限3.3.1本合同授權(quán)期限自簽訂之日起_______年內(nèi)有效。4.事故處理流程4.1報告要求4.1.1乙方應(yīng)在事故發(fā)生后_______小時內(nèi)向甲方報告事故情況。4.1.2報告內(nèi)容包括事故發(fā)生時間、地點、原因、經(jīng)過等。4.2調(diào)查程序4.2.1乙方應(yīng)依法進行調(diào)查取證，確保調(diào)查結(jié)果真實、準(zhǔn)確。4.2.2乙方應(yīng)在調(diào)查結(jié)束后_______日內(nèi)向甲方提交調(diào)查報告。4.3賠償處理4.3.1乙方應(yīng)根據(jù)調(diào)查結(jié)果，提出賠償方案。4.3.2甲方應(yīng)在收到賠償方案后_______日內(nèi)審核并確定賠償金額。5.費用承擔(dān)5.1醫(yī)療費用5.1.1乙方有權(quán)代表甲方支付工傷事故受害者的醫(yī)療費用。5.1.2醫(yī)療費用包括但不限于住院費、手術(shù)費、藥品費等。5.2誤工費5.2.1乙方有權(quán)代表甲方支付工傷事故受害者因傷誤工的誤工費。5.2.2誤工費計算標(biāo)準(zhǔn)按國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5.3其他費用5.3.1乙方有權(quán)代表甲方支付工傷事故受害者因傷產(chǎn)生的其他合理費用。6.保密條款6.1保密內(nèi)容6.1.1甲方及乙方在合同履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密等。6.2保密義務(wù)6.2.1甲方及乙方應(yīng)嚴(yán)格保守對方秘密，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。6.3違約責(zé)任6.3.1若一方違反保密義務(wù)，導(dǎo)致對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密等泄露，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。7.違約責(zé)任7.1違約情形7.1.1任何一方未按合同約定履行義務(wù)。7.1.2任何一方提供虛假信息、隱瞞事實。7.1.3任何一方未按合同約定支付費用。7.2違約責(zé)任承擔(dān)7.2.1違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。7.3違約賠償7.3.1違約賠償金額由雙方協(xié)商確定，如協(xié)商不成，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。8.合同解除條件8.1合同解除事由8.1.1乙方在授權(quán)期限內(nèi)未能妥善處理工傷事故。8.1.2乙方違反合同約定，損害甲方利益。8.1.3甲方認為有必要解除合同的其他情形。8.2解除程序8.2.1任何一方提出解除合同，應(yīng)提前_______日書面通知對方。8.2.2解除合同的通知應(yīng)以掛號信或特快專遞方式送達對方。8.3解除后果8.3.1合同解除后，乙方應(yīng)立即停止執(zhí)行授權(quán)事項。8.3.2雙方應(yīng)就合同解除后的善后事宜進行協(xié)商處理。9.爭議解決9.1爭議解決方式9.1.1雙方應(yīng)友好協(xié)商解決合同履行過程中發(fā)生的爭議。9.1.2如協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地的人民法院提起訴訟。9.2爭議解決機構(gòu)9.2.1本合同爭議解決機構(gòu)為合同簽訂地的人民法院。9.3爭議解決費用9.3.1爭議解決過程中產(chǎn)生的費用，由敗訴方承擔(dān)。10.合同生效10.1生效條件10.1.1本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。10.1.2合同生效日期為雙方簽字蓋章日期。10.2生效日期10.2.1本合同自_______年_______月_______日起生效。10.3生效標(biāo)志10.3.1合同雙方在合同上簽字蓋章后，合同生效。11.合同附件11.1附件一：工傷事故報告11.1.1工傷事故報告應(yīng)包括事故發(fā)生的時間、地點、原因、經(jīng)過、受害者情況等。11.2附件二：醫(yī)療費用清單11.2.1醫(yī)療費用清單應(yīng)詳細列出治療費用、藥品費用等。11.3附件三：其他相關(guān)文件11.3.1其他相關(guān)文件包括但不限于鑒定報告、賠償協(xié)議等。12.合同份數(shù)12.1合同正本份數(shù)12.1.1本合同一式_______份，甲乙雙方各執(zhí)_______份。12.2合同副本份數(shù)12.2.1本合同副本份數(shù)與正本份數(shù)相同。12.3份數(shù)分配12.3.1合同正本由甲乙雙方各執(zhí)一份，合同副本用于存檔或分發(fā)。13.合同簽署13.1簽署日期13.1.1本合同簽署日期為_______年_______月_______日。13.2簽署地點13.2.1本合同簽署地點為_______。13.3簽署人13.3.1甲方代表：（簽名）13.3.2乙方代表：（簽名）14.其他約定事項14.1特殊條款14.1.1甲方同意乙方在處理工傷事故過程中，可聘請第三方專業(yè)機構(gòu)提供協(xié)助。14.2其他未盡事宜14.2.1本合同未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商解決。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方概念15.1.1本合同所稱第三方，是指除甲乙雙方以外的，為合同履行提供專業(yè)服務(wù)、咨詢、代理或其他輔助服務(wù)的個人或機構(gòu)。15.1.2第三方包括但不限于中介機構(gòu)、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所、醫(yī)療機構(gòu)等。16.第三方選擇與授權(quán)16.1第三方選擇16.1.2選擇第三方前，應(yīng)確保第三方具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力。16.2第三方授權(quán)16.2.1甲乙雙方應(yīng)書面授權(quán)第三方代表其行使合同項下的權(quán)利和義務(wù)。16.2.2授權(quán)內(nèi)容應(yīng)明確第三方的具體職責(zé)和權(quán)限。17.第三方責(zé)任17.1責(zé)任限額17.1.1第三方在合同履行過程中產(chǎn)生的責(zé)任，其責(zé)任限額由甲乙雙方與第三方協(xié)商確定，并在合同中明確。17.1.2責(zé)任限額應(yīng)在合同中單獨列出，并作為合同附件。17.2責(zé)任承擔(dān)17.2.1第三方在授權(quán)范圍內(nèi)造成的損失，由第三方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。17.2.2若第三方因自身原因造成甲乙雙方損失的，甲乙雙方有權(quán)向第三方追償。18.第三方費用18.1費用承擔(dān)18.1.1第三方的費用由甲乙雙方按照約定的比例分擔(dān)。18.1.2第三方費用包括但不限于服務(wù)費、咨詢費、代理費等。18.2費用結(jié)算18.2.1第三方費用應(yīng)在服務(wù)完成后由甲乙雙方按照約定的方式和時間進行結(jié)算。19.第三方變更與解除19.1第三方變更19.1.1甲乙雙方在合同履行過程中，如需更換第三方，應(yīng)提前_______日書面通知對方。19.1.2通知應(yīng)包括原第三方名稱、更換原因、新第三方名稱及資質(zhì)證明等。19.2第三方解除19.2.1如第三方違反合同約定或未履行職責(zé)，甲乙雙方有權(quán)解除與第三方的合作關(guān)系。19.2.2解除第三方合作關(guān)系后，甲乙雙方應(yīng)根據(jù)實際情況承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。20.第三方與其他各方的關(guān)系20.1第三方與甲方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系20.1.1第三方應(yīng)遵守本合同約定，按照甲方的授權(quán)行使權(quán)利和義務(wù)。20.1.2第三方在行使權(quán)利和義務(wù)過程中，不得損害甲方利益。20.2第三方與乙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系20.2.1第三方應(yīng)遵守本合同約定，按照乙方的授權(quán)行使權(quán)利和義務(wù)。20.2.2第三方在行使權(quán)利和義務(wù)過程中，不得損害乙方利益。20.3第三方與其他各方的關(guān)系劃分20.3.1第三方與甲乙雙方的關(guān)系為委托代理關(guān)系。20.3.2第三方在合同履行過程中，僅代表甲乙雙方行事，不得與任何一方發(fā)生直接的法律關(guān)系。20.3.3第三方在合同履行過程中，應(yīng)遵守國家法律法規(guī)，維護甲乙雙方的合法權(quán)益。21.第三方保密義務(wù)21.1保密內(nèi)容21.1.1第三方在合同履行過程中知悉的甲乙雙方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密等。21.2保密義務(wù)21.2.1第三方應(yīng)嚴(yán)格保守甲乙雙方秘密，未經(jīng)甲乙雙方同意，不得向任何第三方泄露。21.2.2第三方違反保密義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。22.第三方責(zé)任終止22.1責(zé)任終止條件22.1.1合同履行完畢或解除。22.1.2第三方完成合同約定的服務(wù)或達到合同約定的期限。22.2責(zé)任終止后果22.2.1第三方責(zé)任終止后，甲乙雙方應(yīng)就合同履行情況進行結(jié)算。22.2.2第三方應(yīng)將所有相關(guān)資料、文件等移交給甲乙雙方。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.工傷事故報告詳細要求和說明：報告應(yīng)包含事故發(fā)生的時間、地點、原因、經(jīng)過、受害者情況、現(xiàn)場照片等，由乙方在事故發(fā)生后_______小時內(nèi)提交。2.醫(yī)療費用清單詳細要求和說明：清單應(yīng)詳細列出治療費用、藥品費用、檢查費用等，由乙方在事故發(fā)生后_______日內(nèi)提交。3.鑒定報告詳細要求和說明：鑒定報告應(yīng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的第三方機構(gòu)出具，包含工傷認定、傷殘等級、恢復(fù)期等。4.賠償協(xié)議詳細要求和說明：賠償協(xié)議應(yīng)明確賠償金額、支付方式、支付時間等，由甲乙雙方與第三方共同簽署。5.第三方資質(zhì)證明詳細要求和說明：第三方提供的服務(wù)或咨詢應(yīng)附有相應(yīng)的資質(zhì)證明，如營業(yè)執(zhí)照、專業(yè)資格證書等。6.保密協(xié)議詳細要求和說明：保密協(xié)議應(yīng)由甲乙雙方與第三方簽署，明確保密內(nèi)容和保密期限。7.授權(quán)委托書詳細要求和說明：授權(quán)委托書應(yīng)由甲乙雙方簽署，明確授權(quán)范圍、授權(quán)期限和授權(quán)權(quán)限。8.爭議解決協(xié)議詳細要求和說明：爭議解決協(xié)議應(yīng)由甲乙雙方與第三方簽署，明確爭議解決方式和爭議解決機構(gòu)。說明二：違約行為及責(zé)任認定：1.違約行為違約行為一：乙方未在規(guī)定時間內(nèi)提交工傷事故報告。責(zé)任認定標(biāo)準(zhǔn)：乙方應(yīng)承擔(dān)延遲提交報告的責(zé)任，并賠償由此造成的損失。示例：若乙方未在事故發(fā)生后_______小時內(nèi)提交報告，甲方有權(quán)要求乙方支付_______元違約金。2.違約行為二：第三方未在規(guī)定時間內(nèi)完成服務(wù)或咨詢。責(zé)任認定標(biāo)準(zhǔn)：第三方應(yīng)承擔(dān)延遲完成服務(wù)或咨詢的責(zé)任，并賠償由此造成的損失。示例：若第三方未在合同約定的時間內(nèi)完成服務(wù)，甲方有權(quán)要求第三方支付_______元違約金。3.違約行為三：第三方泄露甲乙雙方商業(yè)秘密。責(zé)任認定標(biāo)準(zhǔn)：第三方應(yīng)承擔(dān)泄露商業(yè)秘密的責(zé)任，并賠償由此造成的損失。示例：若第三方泄露甲乙雙方商業(yè)秘密，甲方有權(quán)要求第三方支付_______元賠償金。4.違約行為四：甲方未在規(guī)定時間內(nèi)支付費用。責(zé)任認定標(biāo)準(zhǔn)：甲方應(yīng)承擔(dān)延遲支付費用的責(zé)任，并支付滯納金。示例：若甲方未在合同約定的時間內(nèi)支付費用，乙方有權(quán)要求甲方支付_______%的滯納金。5.違約行為五：甲乙雙方未按合同約定履行其他義務(wù)。責(zé)任認定標(biāo)準(zhǔn)：違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，賠償由此造成的損失。示例：若甲乙雙方未按合同約定履行其他義務(wù)，違約方應(yīng)支付_______元違約金。本合同目錄一覽1.合同基本信息1.1合同雙方名稱及地址1.2合同簽訂日期1.3合同編號2.工傷事故認定2.1工傷事故發(fā)生時間及地點2.2工傷事故原因及經(jīng)過2.3工傷事故認定結(jié)論3.醫(yī)療救治3.1醫(yī)療救治機構(gòu)及聯(lián)系方式3.2醫(yī)療救治費用及支付方式3.3醫(yī)療救治期限4.工傷待遇4.1工傷傷殘等級評定4.2工傷待遇標(biāo)準(zhǔn)及計算方法4.3工傷待遇支付方式5.休養(yǎng)期間待遇5.1休養(yǎng)期間工資待遇5.2休養(yǎng)期間其他待遇5.3休養(yǎng)期間待遇支付方式6.工傷康復(fù)6.1康復(fù)機構(gòu)及聯(lián)系方式6.2康復(fù)費用及支付方式6.3康復(fù)期限7.工傷賠償7.1賠償項目及標(biāo)準(zhǔn)7.2賠償金額計算方法7.3賠償支付方式8.爭議解決8.1爭議解決方式8.2爭議解決機構(gòu)8.3爭議解決期限9.違約責(zé)任9.1違約情形及處理方式9.2違約責(zé)任承擔(dān)10.合同解除10.1合同解除條件10.2合同解除程序10.3合同解除后的處理11.保密條款11.1保密內(nèi)容11.2保密期限11.3違約責(zé)任12.合同生效12.1合同生效條件12.2合同生效日期13.合同變更13.1變更條件13.2變更程序13.3變更后的合同效力14.其他約定14.1合同附件14.2合同解釋14.3合同適用法律第一部分：合同如下：1.合同基本信息1.1合同雙方名稱及地址甲方：[甲方全稱]地址：[甲方詳細地址]乙方：[乙方全稱]地址：[乙方詳細地址]1.2合同簽訂日期[簽訂合同的具體日期]1.3合同編號[合同唯一編號]2.工傷事故認定2.1工傷事故發(fā)生時間及地點[工傷事故具體發(fā)生的時間][工傷事故發(fā)生的具體地點]2.2工傷事故原因及經(jīng)過[工傷事故發(fā)生的原因][工傷事故發(fā)生的詳細經(jīng)過]2.3工傷事故認定結(jié)論[工傷事故的認定結(jié)論，如：符合工傷認定標(biāo)準(zhǔn)]3.醫(yī)療救治3.1醫(yī)療救治機構(gòu)及聯(lián)系方式[醫(yī)療救治機構(gòu)名稱][醫(yī)療救治機構(gòu)聯(lián)系方式]3.2醫(yī)療救治費用及支付方式[醫(yī)療救治費用總額][支付方式，如：甲方直接支付或由乙方先行墊付后由甲方報銷]3.3醫(yī)療救治期限[醫(yī)療救治期限的具體天數(shù)或時間段]4.工傷待遇4.1工傷傷殘等級評定[工傷傷殘等級][傷殘等級評定依據(jù)及機構(gòu)]4.2工傷待遇標(biāo)準(zhǔn)及計算方法[工傷待遇標(biāo)準(zhǔn)，如：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金等][計算方法，如：按照國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)及傷殘等級計算]4.3工傷待遇支付方式[支付方式，如：銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等]5.休養(yǎng)期間待遇5.1休養(yǎng)期間工資待遇[休養(yǎng)期間工資待遇金額][支付方式，如：按月支付]5.2休養(yǎng)期間其他待遇[其他待遇內(nèi)容，如：伙食補助、護理費等][支付方式，如：按月支付]5.3休養(yǎng)期間待遇支付方式[支付方式，如：銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等]6.工傷康復(fù)6.1康復(fù)機構(gòu)及聯(lián)系方式[康復(fù)機構(gòu)名稱][康復(fù)機構(gòu)聯(lián)系方式]6.2康復(fù)費用及支付方式[康復(fù)費用總額][支付方式，如：甲方直接支付或由乙方先行墊付后由甲方報銷]6.3康復(fù)期限[康復(fù)期限的具體天數(shù)或時間段]7.工傷賠償7.1賠償項目及標(biāo)準(zhǔn)[賠償項目，如：醫(yī)療費、誤工費、護理費等][賠償標(biāo)準(zhǔn)，如：按照國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)及實際情況確定]7.2賠償金額計算方法[賠償金額計算公式或方法]7.3賠償支付方式[支付方式，如：銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等]8.爭議解決8.1爭議解決方式[爭議解決方式，如：協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟]8.2爭議解決機構(gòu)[爭議解決機構(gòu)名稱，如：當(dāng)?shù)貏趧訝幾h仲裁委員會]8.3爭議解決期限[爭議解決期限，如：自爭議發(fā)生之日起30日內(nèi)解決]9.違約責(zé)任9.1違約情形及處理方式[違約情形，如：未按時支付工傷待遇、未按規(guī)定提供醫(yī)療救治等][處理方式，如：支付違約金、賠償損失等]9.2違約責(zé)任承擔(dān)[違約責(zé)任承擔(dān)主體及方式，如：由違約方承擔(dān)全部責(zé)任]10.合同解除10.1合同解除條件[合同解除條件，如：一方違約、不可抗力等]10.2合同解除程序[合同解除程序，如：提前通知對方、書面確認等]10.3合同解除后的處理[合同解除后的處理，如：結(jié)算工傷待遇、返還墊付費用等]11.保密條款11.1保密內(nèi)容[保密內(nèi)容，如：合同內(nèi)容、商業(yè)秘密、技術(shù)信息等]11.2保密期限[保密期限，如：自合同簽訂之日起5年內(nèi)]11.3違約責(zé)任[違約責(zé)任，如：泄露保密信息導(dǎo)致?lián)p失，需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任]12.合同生效12.1合同生效條件[合同生效條件，如：雙方簽字蓋章、合同條款明確等]12.2合同生效日期[合同生效日期，如：自合同雙方簽字蓋章之日起生效]13.合同變更13.1變更條件[變更條件，如：雙方協(xié)商一致、法律法規(guī)變更等]13.2變更程序[變更程序，如：書面提出變更請求、雙方協(xié)商一致、簽訂變更協(xié)議等]13.3變更后的合同效力[變更后的合同效力，如：變更后的條款具有同等法律效力]14.其他約定14.1合同附件[合同附件，如：工傷事故報告、醫(yī)療救治費用明細等]14.2合同解釋14.3合同適用法律[合同適用法律，如：中華人民共和國合同法、勞動法等相關(guān)法律法規(guī)]第二部分：第三方介入后的修正1.第三方介入的定義及范圍1.1第三方的概念本合同所指的第三方包括但不限于中介方、評估機構(gòu)、鑒定機構(gòu)、康復(fù)機構(gòu)、律師事務(wù)所、仲裁機構(gòu)等。1.2第三方介入的范圍第三方介入的范圍包括但不限于工傷事故的認定、醫(yī)療救治的安排、工傷待遇的計算與支付、工傷康復(fù)的實施、爭議的解決等。2.甲乙方與第三方的關(guān)系2.1合作關(guān)系甲乙方與第三方在合同執(zhí)行過程中建立合作關(guān)系，第三方應(yīng)按照甲乙雙方的要求和合同約定提供專業(yè)服務(wù)。2.2獨立性第三方在提供服務(wù)時保持獨立性，不受甲乙雙方或其他任何方的干擾。3.第三方的責(zé)權(quán)利3.1責(zé)任第三方應(yīng)按照合同約定和法律規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，包括但不限于：提供準(zhǔn)確、客觀、公正的服務(wù)；遵守保密原則，不泄露甲乙雙方的商業(yè)秘密；在規(guī)定的時間內(nèi)完成服務(wù)任務(wù)。3.2權(quán)利第三方有權(quán)：獲得甲乙雙方提供的必要資料和信息；在合同約定范圍內(nèi)，對甲乙雙方提供的服務(wù)進行監(jiān)督和評估；享有合同約定的報酬。3.3義務(wù)在合同約定的期限內(nèi)完成服務(wù)任務(wù)；對服務(wù)過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時通知甲乙雙方；對因自身原因造成的損失承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。4.第三方的責(zé)任限額4.1責(zé)任限額的確定第三方責(zé)任限額應(yīng)根據(jù)第三方提供服務(wù)的內(nèi)容、服務(wù)的重要性以及可能產(chǎn)生的風(fēng)險等因素綜合確定。4.2責(zé)任限額的承擔(dān)第三方責(zé)任限額由第三方自行承擔(dān)，如因第三方原因造成甲乙雙方的損失，甲乙雙方有權(quán)要求第三方按照責(zé)任限額進行賠償。5.第三方介入的具體條款5.1第三方介入的條件甲乙雙方協(xié)商一致，認