工傷醫(yī)療救助協(xié)議書

工傷醫(yī)療救助協(xié)議書?甲方（救助方）：名稱：[救助方具體名稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[救助方地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（受助方）：姓名：[受助方姓名]性別：[受助方性別]身份證號：[受助方身份證號碼]地址：[受助方地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方遭受工傷，為保障乙方獲得及時、有效的醫(yī)療救助，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，就工傷醫(yī)療救助事宜達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療救助服務內容1.甲方負責為乙方提供工傷醫(yī)療救助服務，包括但不限于協(xié)助乙方聯(lián)系合適的醫(yī)療機構進行診斷、治療，協(xié)調醫(yī)療費用的支付、報銷等事宜，以及提供必要的醫(yī)療咨詢和指導。2.甲方應確保所聯(lián)系的醫(yī)療機構具備相應的醫(yī)療資質和技術水平，能夠為乙方提供專業(yè)、規(guī)范的醫(yī)療服務。3.對于乙方因工傷所需的藥品、醫(yī)療器械、治療項目等，甲方應根據乙方的實際病情和醫(yī)療機構的建議，協(xié)助乙方獲取或安排采購。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方如實提供與工傷及醫(yī)療救助相關的信息和資料。在乙方違反本協(xié)議約定或不配合醫(yī)療救助工作時，有權暫?；蚪K止醫(yī)療救助服務。2.義務按照本協(xié)議約定，及時、有效地為乙方提供工傷醫(yī)療救助服務。保守乙方的個人隱私和商業(yè)秘密，不得泄露乙方的工傷情況、醫(yī)療信息及其他相關信息。定期與乙方溝通，了解乙方的醫(yī)療進展和需求，根據實際情況調整醫(yī)療救助方案。協(xié)助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續(xù)，并提供必要的支持和指導。按照法律法規(guī)及相關政策規(guī)定，積極協(xié)助乙方爭取工傷醫(yī)療費用的報銷和賠償，維護乙方的合法權益。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協(xié)議約定提供工傷醫(yī)療救助服務。有權了解工傷醫(yī)療救助的進展情況及相關信息。在接受醫(yī)療救助過程中，有權對醫(yī)療機構的醫(yī)療服務提出意見和建議。2.義務如實向甲方提供與工傷及醫(yī)療救助相關的信息和資料，包括但不限于工傷事故發(fā)生經過、受傷部位、治療情況、醫(yī)療費用明細等。積極配合甲方及醫(yī)療機構的醫(yī)療救助工作，按照醫(yī)囑接受治療，按時服藥、定期復診。不得故意隱瞞或虛報工傷情況及醫(yī)療費用，否則應承擔相應的法律責任。按照本協(xié)議約定及相關法律法規(guī)的規(guī)定，承擔個人應承擔的醫(yī)療費用及其他費用。在獲得工傷醫(yī)療費用報銷或賠償后，應按照本協(xié)議約定及時向甲方支付相關費用或返還甲方墊付的款項。三、醫(yī)療費用的支付與結算1.乙方因工傷產生的醫(yī)療費用，按照國家及地方關于工傷保險的相關規(guī)定進行支付和報銷。屬于工傷保險基金支付范圍的費用，由甲方協(xié)助乙方按照規(guī)定向工傷保險經辦機構申請報銷；屬于乙方個人承擔的費用，由乙方自行支付。2.在工傷保險基金報銷金額未到賬或不足以支付乙方全部醫(yī)療費用的情況下，甲方可根據實際情況先行墊付部分或全部醫(yī)療費用。乙方應在獲得報銷款或賠償款后及時向甲方返還墊付的款項。3.乙方應妥善保管醫(yī)療費用的相關票據及憑證，以便于進行費用結算和報銷。如因乙方原因導致票據丟失或損壞，影響費用報銷的，乙方應承擔相應責任。四、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務，導致乙方的工傷醫(yī)療救助受到影響，甲方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于賠償乙方因此遭受的經濟損失、支付乙方額外支出的合理費用等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如故意隱瞞或虛報工傷情況、不配合醫(yī)療救助工作、不按時支付個人應承擔的費用等，甲方有權暫?；蚪K止醫(yī)療救助服務，并要求乙方返還甲方已墊付的全部費用及承擔由此給甲方造成的損失。乙方還應按照法律法規(guī)的規(guī)定，承擔相應的法律責任。3.任何一方違反本協(xié)議約定，應向對方支付違約金[具體金額]元。如違約行為給對方造成的損失超過違約金金額的，違約方還應繼續(xù)賠償對方超出部分的損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方工傷醫(yī)療救助事宜全部處理完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權代表（簽字）：______簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：____