個人終止醫(yī)保協(xié)議書

個人終止醫(yī)保協(xié)議書?甲方（醫(yī)保參保人）：姓名：__________性別：__________身份證號碼：__________聯(lián)系地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（醫(yī)保管理部門）：名稱：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方因[具體原因]，決定終止其醫(yī)保關(guān)系，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方終止醫(yī)保事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景及目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在甲方個人終止醫(yī)保過程中的權(quán)利義務(wù)，確保醫(yī)保關(guān)系的順利終止，并妥善處理相關(guān)事宜，維護(hù)雙方的合法權(quán)益。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)保關(guān)系：甲方在乙方處登記參保的基本醫(yī)療保險關(guān)系，包括但不限于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等，涵蓋門診、住院等醫(yī)療保障服務(wù)。2.醫(yī)保權(quán)益：甲方基于參保所享有的各項醫(yī)保待遇，如醫(yī)保報銷、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、大病保險賠付等權(quán)益。三、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定辦理醫(yī)保終止手續(xù)。有權(quán)了解醫(yī)保終止后自身權(quán)益的處理方式及相關(guān)政策規(guī)定。2.義務(wù)如實(shí)向乙方提供辦理醫(yī)保終止所需的個人信息及相關(guān)材料，并確保信息的真實(shí)性和完整性。在醫(yī)保終止前，按照規(guī)定按時足額繳納醫(yī)保費(fèi)用。配合乙方完成醫(yī)保終止過程中的各項手續(xù)，包括但不限于簽字確認(rèn)、提交相關(guān)文件等。不得故意隱瞞或虛報與醫(yī)保終止相關(guān)的重要信息，否則應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的一切損失。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供辦理醫(yī)保終止所需的合法、有效材料。依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，審核甲方提交的醫(yī)保終止申請，并決定是否予以辦理。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，為甲方辦理醫(yī)保終止手續(xù)。向甲方詳細(xì)說明醫(yī)保終止后其權(quán)益的變化情況，包括但不限于醫(yī)保待遇停止的時間、剩余醫(yī)保個人賬戶余額的處理方式等。妥善保管甲方辦理醫(yī)保終止過程中提交的各類材料，并按照檔案管理規(guī)定進(jìn)行保存。在辦理醫(yī)保終止手續(xù)過程中，遵循公開、公平、公正的原則，保障甲方的合法權(quán)益。四、醫(yī)保終止手續(xù)辦理流程及時間節(jié)點(diǎn)1.甲方申請甲方應(yīng)向乙方提交書面的醫(yī)保終止申請，申請中應(yīng)明確闡述終止醫(yī)保的原因，并附上個人身份證復(fù)印件等相關(guān)證明材料。申請應(yīng)在[具體日期]前提交至乙方指定地點(diǎn)。2.乙方審核乙方在收到甲方申請及相關(guān)材料后，應(yīng)在[x]個工作日內(nèi)進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括甲方的參保狀態(tài)、欠費(fèi)情況、申請材料的完整性和真實(shí)性等。如審核通過，乙方將進(jìn)入辦理醫(yī)保終止手續(xù)環(huán)節(jié)；如審核不通過，乙方應(yīng)及時通知甲方，并說明理由，要求甲方補(bǔ)充或更正相關(guān)材料。3.手續(xù)辦理經(jīng)乙方審核通過后，雙方應(yīng)在[具體日期]共同辦理醫(yī)保終止手續(xù)。辦理手續(xù)時，甲方需在乙方提供的相關(guān)文件上簽字確認(rèn)，乙方應(yīng)向甲方出具醫(yī)保終止證明文件，并告知甲方醫(yī)保終止后的相關(guān)事項。4.信息變更乙方應(yīng)在醫(yī)保終止手續(xù)辦理完成后的[x]個工作日內(nèi)，完成甲方醫(yī)保信息在醫(yī)保系統(tǒng)中的變更操作，確保甲方的醫(yī)保狀態(tài)準(zhǔn)確顯示為"已終止"。同時，乙方應(yīng)將醫(yī)保終止信息同步至相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，以防止甲方在醫(yī)保終止后繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。五、醫(yī)保個人賬戶余額處理1.余額查詢在辦理醫(yī)保終止手續(xù)前，甲方有權(quán)向乙方查詢其醫(yī)保個人賬戶余額情況。乙方應(yīng)在收到甲方查詢申請后的[x]個工作日內(nèi)，向甲方提供準(zhǔn)確的個人賬戶余額信息。2.余額退還對于甲方醫(yī)保個人賬戶中的剩余余額，乙方應(yīng)在醫(yī)保終止手續(xù)辦理完成后的[x]個工作日內(nèi)，按照甲方指定的方式進(jìn)行退還。退還方式包括但不限于銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等，具體方式由甲方在申請醫(yī)保終止時確定。如甲方選擇銀行轉(zhuǎn)賬方式，乙方應(yīng)確保轉(zhuǎn)賬信息準(zhǔn)確無誤，因乙方原因?qū)е罗D(zhuǎn)賬失敗的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并及時采取其他方式完成余額退還。六、醫(yī)保報銷及費(fèi)用結(jié)算處理1.報銷截止甲方醫(yī)保終止后，自終止之日起，不再享受醫(yī)保報銷待遇。對于醫(yī)保終止前已發(fā)生的符合醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，甲方應(yīng)在規(guī)定的報銷期限內(nèi)按照原醫(yī)保報銷流程向乙方申請報銷。報銷期限按照乙方制定的醫(yī)保報銷政策執(zhí)行，一般為醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之日起[x]個月內(nèi)。2.費(fèi)用結(jié)算醫(yī)保終止前，甲方在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由甲方或其代理人按照醫(yī)保規(guī)定的結(jié)算方式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。對于已報銷的費(fèi)用，乙方應(yīng)按照醫(yī)保報銷政策與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行清算。醫(yī)保終止后，甲方因醫(yī)保終止前的醫(yī)療行為產(chǎn)生的任何費(fèi)用糾紛，由甲方自行與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商解決，乙方不再承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。七、違約責(zé)任1.甲方違約若甲方未按照本協(xié)議約定按時足額繳納醫(yī)保費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)保關(guān)系無法正常終止的，甲方應(yīng)承擔(dān)補(bǔ)繳費(fèi)用及由此產(chǎn)生的滯納金等全部責(zé)任。同時，乙方有權(quán)拒絕辦理醫(yī)保終止手續(xù)，直至甲方履行完繳費(fèi)義務(wù)。若甲方故意隱瞞或虛報與醫(yī)保終止相關(guān)的重要信息，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因甲方違約而遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失、因處理甲方違約行為而產(chǎn)生的調(diào)查費(fèi)用、法律費(fèi)用等。2.乙方違約若乙方未按照本協(xié)議約定及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，為甲方辦理醫(yī)保終止手續(xù)或未按時退還甲方醫(yī)保個人賬戶余額的，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。乙方應(yīng)按照未辦理手續(xù)或未退還余額金額的[x%]向甲方支付違約金，并及時履行相關(guān)義務(wù)。若乙方在辦理醫(yī)保終止手續(xù)過程中，因故意或重大過失導(dǎo)致甲方醫(yī)保信息錯誤登記或泄露甲方個人隱私信息的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的全部損失。八、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：