門診病例分級(jí)管理制度

門診病例分級(jí)管理制度?一、總則（一）目的為了加強(qiáng)門診病歷的規(guī)范化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定本門診病例分級(jí)管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診各科室及所有參與門診診療工作的醫(yī)務(wù)人員。（三）基本原則1.遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。2.注重診療信息的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性。3.便于醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性、可追溯性及醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。二、門診病例分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（一）一級(jí)門診病例1.初診患者的首次門診病歷。包含患者基本信息（姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等）、就診日期、科室、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、過敏史等。體格檢查記錄應(yīng)全面、準(zhǔn)確，包括生命體征、各系統(tǒng)的陽性及陰性體征。初步診斷及處理意見，如開具的檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單、診斷性治療措施等。2.復(fù)診患者且病情無明顯變化的門診病歷。記錄本次就診距離上次就診后的病情變化情況，如癥狀是否緩解、有無新癥狀出現(xiàn)等。對(duì)原有治療方案的評(píng)估及是否需要調(diào)整的建議。復(fù)查的檢查檢驗(yàn)結(jié)果記錄及分析。（二）二級(jí)門診病例1.復(fù)診患者病情有一定變化但未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的門診病歷。詳細(xì)描述病情變化的具體表現(xiàn)、程度及持續(xù)時(shí)間。對(duì)病情變化原因的分析及可能的發(fā)展趨勢判斷。根據(jù)病情調(diào)整治療方案的詳細(xì)記錄，包括藥物調(diào)整、新增或更改的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目等。與患者及家屬的溝通記錄，告知病情變化及治療調(diào)整情況并取得理解。2.疑難病癥的初診門診病歷。詳細(xì)記錄復(fù)雜的癥狀、體征及相關(guān)病史資料。對(duì)疑難問題進(jìn)行的詳細(xì)分析、討論，提出多種可能的診斷思路及鑒別診斷依據(jù)。已開展的針對(duì)性檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目及結(jié)果，對(duì)結(jié)果的分析及對(duì)診斷的提示作用。組織多學(xué)科會(huì)診（如有）的記錄，包括會(huì)診科室、專家意見、會(huì)診結(jié)論等。（三）三級(jí)門診病例1.病情嚴(yán)重、復(fù)雜且伴有嚴(yán)重并發(fā)癥或存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的門診病歷。全面、動(dòng)態(tài)地記錄病情的危急狀態(tài)、嚴(yán)重癥狀及體征變化。對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥的詳細(xì)描述、診斷依據(jù)及處理措施。針對(duì)病情采取的特殊治療手段、搶救措施及效果評(píng)估。與患者家屬進(jìn)行的多次詳細(xì)溝通記錄，告知病情的嚴(yán)重性、預(yù)后及各種治療方案的利弊，取得家屬的知情同意。2.涉及醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故相關(guān)的門診病歷。詳細(xì)記錄糾紛或事故發(fā)生的過程，包括患者就診過程、醫(yī)療行為、患者及家屬反應(yīng)等。對(duì)事件相關(guān)的病歷資料進(jìn)行封存、保管記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部對(duì)事件的調(diào)查、分析記錄，提出初步處理意見。三、門診病例書寫規(guī)范（一）基本要求1.門診病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或中性筆書寫，字跡清晰、工整，不得涂改。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。2.病歷內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，重點(diǎn)突出，層次分明。3.各項(xiàng)記錄應(yīng)注明記錄時(shí)間，急診病歷應(yīng)在接診時(shí)及時(shí)完成，入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。（二）內(nèi)容書寫規(guī)范1.一般項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、就診日期、科室、門診號(hào)等，應(yīng)準(zhǔn)確無誤。2.主訴：應(yīng)簡明扼要地描述促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。3.現(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括起病緩急、主要癥狀的特點(diǎn)、病情的演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及治療效果等。4.既往史：記錄患者過去的健康狀況，包括曾患疾病、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過敏史等。5.個(gè)人史、家族史：根據(jù)患者情況進(jìn)行相應(yīng)記錄，如個(gè)人生活習(xí)慣、家族遺傳病史等。6.體格檢查：按照系統(tǒng)順序進(jìn)行全面檢查，記錄陽性及陰性體征，對(duì)重要體征應(yīng)詳細(xì)描述。7.輔助檢查：記錄已開具的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、檢查日期及結(jié)果，對(duì)異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行分析和說明。8.初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，提出初步診斷意見，診斷應(yīng)明確、規(guī)范。9.處理意見：包括治療方案、藥物使用、進(jìn)一步檢查建議、飲食及生活注意事項(xiàng)等，應(yīng)具體、可行。四、門診病例審核與歸檔（一）審核流程1.首診醫(yī)師完成門診病歷書寫后，應(yīng)自行進(jìn)行初步審核，確保病歷內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。2.科室主任或上級(jí)醫(yī)師對(duì)本科室醫(yī)師書寫的門診病歷進(jìn)行定期抽查審核，對(duì)存在問題的病歷及時(shí)提出修改意見。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理部門定期對(duì)門診病歷進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查病歷書寫質(zhì)量、分級(jí)管理執(zhí)行情況等，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總分析，并反饋給相關(guān)科室及醫(yī)師。（二）歸檔要求1.門診病歷應(yīng)按照就診日期順序排列，整齊裝訂成冊(cè)。2.歸檔后的門診病歷應(yīng)妥善保管，存放于專門的病歷檔案室，確保病歷資料的安全、完整，便于查閱。3.建立門診病歷電子檔案系統(tǒng)，將紙質(zhì)病歷掃描錄入系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷資料的電子化管理，方便檢索、統(tǒng)計(jì)及分析。五、門診病例使用與調(diào)閱（一）使用規(guī)定1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療工作需要查閱門診病例時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)，在指定地點(diǎn)查閱，不得擅自將病歷帶出檔案室。2.嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀門診病歷。3.涉及醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的門診病歷，在糾紛或事故處理期間，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行封存保管，未經(jīng)許可不得查閱、復(fù)印。（二）調(diào)閱流程1.外單位因科研、教學(xué)等需要調(diào)閱門診病例時(shí)，應(yīng)提前向本醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，說明調(diào)閱目的、范圍及時(shí)間等。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)管理部門對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行審核，經(jīng)批準(zhǔn)后，指定專人負(fù)責(zé)辦理調(diào)閱手續(xù)。3.調(diào)閱人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還病歷，并保證病歷的完好無損。如需復(fù)印病歷，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。六、門診病例質(zhì)量考核（一）考核指標(biāo)1.病歷書寫合格率：考核門診病歷書寫符合規(guī)范要求的比例。2.門診病例分級(jí)準(zhǔn)確率：檢查門診病例分級(jí)是否準(zhǔn)確合理。3.審核及時(shí)率：統(tǒng)計(jì)科室主任或上級(jí)醫(yī)師對(duì)門診病歷審核的及時(shí)程度。4.患者滿意度：通過問卷調(diào)查等方式了解患者對(duì)門診病歷質(zhì)量的滿意度。（二）考核方法1.定期檢查：質(zhì)量管理部門每月或每季度對(duì)門診病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，按照考核指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分。2.不定期抽查：對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)醫(yī)師的門診病歷進(jìn)行不定期檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。3.數(shù)據(jù)分析：利用門診病歷電子檔案系統(tǒng)，對(duì)病歷書寫質(zhì)量、分級(jí)管理等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為考核提供客觀依據(jù)。（三）結(jié)果應(yīng)用1.將門診病例質(zhì)量考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績效掛鉤，對(duì)病歷質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問題較多的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行批評(píng)教育，并督促其改進(jìn)。2.考核結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員職稱晉升、崗位聘任等的重要參考依據(jù)。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定門診病例書寫及分級(jí)管理培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員參加培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范、門診病例分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、審核要點(diǎn)、相關(guān)法律法規(guī)等。（二）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行講解。2.案例分析：選取典型的門診病歷案例進(jìn)行分析討論，提高醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際應(yīng)用能力。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提供在線學(xué)習(xí)資源，方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)學(xué)習(xí)。（三）教育宣傳1.在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部宣傳門診病例分級(jí)管理制度的重要性及相關(guān)要求，提高醫(yī)務(wù)人員的重視程度。2.通過宣傳欄、院報(bào)、微信公眾號(hào)等形式，向患者宣傳門診病歷的作用及患者在病歷管理中的權(quán)利和義務(wù)，增強(qiáng)患者的參與意識(shí)。八、監(jiān)督與管理（一）監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全門診病例質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)日常監(jiān)督檢查工作。2.設(shè)立投訴舉報(bào)渠道，接受患者及社會(huì)對(duì)門診病歷質(zhì)量問題的投訴舉報(bào)，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。（二）管理措施1.對(duì)