婦產(chǎn)科疾病護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)資料

婦產(chǎn)科疾病護(hù)理常規(guī)

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婦產(chǎn)科疾病護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)生理產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)

一、產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)

二、第一產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

三、第二產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

四、第三產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

五、第四產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

六、產(chǎn)褥期護(hù)理常規(guī)

七、臀位分娩護(hù)理常規(guī)

八、母乳喂養(yǎng)護(hù)理常規(guī)

九、健康新生兒護(hù)理常規(guī)

第二節(jié)病理產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)

一、剖宮產(chǎn)護(hù)理常規(guī)

二、催產(chǎn)素引產(chǎn)/催產(chǎn)護(hù)理常規(guī)

三、硫酸鎂使用護(hù)理常規(guī)

四、會(huì)陰切開(kāi)縫合術(shù)護(hù)理常規(guī)

五、早產(chǎn)分娩護(hù)理常規(guī)

六、多胎分娩護(hù)理常規(guī)

七、死胎護(hù)理常規(guī)

第三節(jié)產(chǎn)科疾病一般護(hù)理常規(guī)

第四節(jié)妊娠期并發(fā)癥護(hù)理常規(guī)

一、流產(chǎn)

二、異位妊娠

三、妊娠劇吐

四、妊娠高血壓綜合征子癇前期護(hù)理常規(guī)

五、妊娠高血壓疾病子癇護(hù)理常規(guī)

六、前置胎盤(pán)護(hù)理常規(guī)

七、胎盤(pán)早剝護(hù)理常規(guī)

八、胎膜早破護(hù)理常規(guī)

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九、產(chǎn)后出血護(hù)理常規(guī)

十、羊水栓塞護(hù)理常規(guī)

十一、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）護(hù)理常規(guī)

十二、妊娠合并糖尿病護(hù)理常規(guī)

十三、妊娠合并貧血護(hù)理常規(guī)

十四、妊娠合并血小板減少癥護(hù)理常規(guī)

十五、妊娠合并病毒性肝炎護(hù)理常規(guī)

第五節(jié)婦科疾病護(hù)理常規(guī)

一、婦科疾病一般護(hù)理常規(guī)

二、婦科疾病手術(shù)一般護(hù)理常規(guī)

三、婦科腹部手術(shù)護(hù)理常規(guī)

四、宮外孕非手術(shù)治療護(hù)理常規(guī)

五、功能性子宮出血護(hù)理常規(guī)

六、陰道炎護(hù)理

（一）滴蟲(chóng)性陰道炎

（二）外陰陰道假絲酵母菌病

（三）細(xì)菌性陰道炎

七、前庭大腺炎和囊腫護(hù)理

八、急性盆腔炎護(hù)理常規(guī)

九、陰道后穹窿穿刺術(shù)護(hù)理常規(guī)藥物流產(chǎn)護(hù)理常規(guī)

十、藥物流產(chǎn)護(hù)理常規(guī)

十一、妊娠劇吐護(hù)理常規(guī)

十二、先兆流產(chǎn)護(hù)理常規(guī)

十三、子宮肌瘤護(hù)理常規(guī)

十四、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病護(hù)理常規(guī)

（一）葡萄胎

（二）妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

十五、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病護(hù)理常規(guī)

第六節(jié)女性生殖器官損傷性疾病護(hù)理常規(guī)

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一、尿疹護(hù)理常規(guī)

二、子宮脫垂護(hù)理常規(guī)

三、壓力性尿失禁護(hù)理常規(guī)

四、刮宮手術(shù)常規(guī)

五、陰道鏡檢查護(hù)理

六、藥物流產(chǎn)護(hù)理常規(guī)

七、依沙葉咤羊膜腔內(nèi)注射中期妊娠引產(chǎn)護(hù)理常規(guī)

第一章癥狀護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)惡心、嘔吐護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)專(zhuān)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估嘔吐的時(shí)間、性質(zhì)、嘔吐物的性狀和量，以往有無(wú)同樣發(fā)作史，

與進(jìn)食、飲灑、藥物或毒物、精神因素等的關(guān)系。

2、觀察有無(wú)腹痛、腹瀉或便秘，頭痛、眩暈等伴隨癥狀。

3、評(píng)估腹部體征，如胃腸蠕動(dòng)波、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部包

塊、腸鳴音、振水音等。、

4、對(duì)于頻繁、劇烈嘔吐者，評(píng)估血壓、尿量、皮膚彈性及有無(wú)水、電解

質(zhì)平衡紊亂等癥狀。

【護(hù)理措施】

1、患者嘔吐時(shí)，給予身體支持和心理安撫。對(duì)于意識(shí)清醒者，扶住

患者的前額或給予身體支撐，防止因頭暈、乏力、虛弱等發(fā)生跌倒；對(duì)于意識(shí)

障礙者，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤入呼吸道而造成窒息。

2、觀察嘔吐物顏色、性狀和量，必要時(shí)采集標(biāo)本送檢。

3、患者嘔吐后，及時(shí)幫助患者漱口，保持口腔清潔和舒適。更換因

嘔吐污染的衣、被，整理周?chē)h(huán)境，避免不良刺激。

4、頻繁嘔吐者，防止嘔吐物污染衣、被。

5、針對(duì)引起嘔吐的不同原因?qū)嵤┽槍?duì)性護(hù)理。妊娠嘔吐者，鼓勵(lì)孕

婦少食多餐；精神因素或條件反射引起嘔吐者，應(yīng)盡量避免引起嘔吐因素。嘔

吐較輕者，可進(jìn)食清淡食物，鼓勵(lì)口服補(bǔ)液；嘔吐劇烈者，宜禁食，并臥床休

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息。避免食用刺激性大的食物，如咖啡、濃茶、過(guò)冷、過(guò)熱、油炸、辛辣等食

物。

第二節(jié)腹瀉護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)專(zhuān)科一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、對(duì)于急性腹瀉者，注意流行病學(xué)調(diào)查評(píng)估，鑒別是否為病毒性腸

炎、急性細(xì)菌性痢疾、細(xì)菌性食物中毒、傷寒或副傷寒、霍亂或副霍亂等。詢

問(wèn)既往史、診斷及治療經(jīng)過(guò)。

2、詢問(wèn)腹瀉是否與攝入可能致敏食物、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素成糖皮質(zhì)激

素、大手術(shù)后及其他疾病有關(guān)。

3、評(píng)估每天排便次數(shù)、量及性狀。

4、測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。評(píng)估患者有無(wú)發(fā)熱、

脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、皮疹、黃疸、關(guān)節(jié)腫脹、手足搐搦等。

【護(hù)理措施】

1、確診為傳染病者，按傳染病疫情管理辦法進(jìn)行報(bào)告及隔離。

2、鼓勵(lì)口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。飲食宜清淡、易消化、無(wú)刺激性。嚴(yán)

重腹瀉者應(yīng)暫時(shí)禁食。

3、便后及時(shí)用溫水清洗或毛巾擦凈肛門(mén)周?chē)?。腹瀉次數(shù)過(guò)多者，可

涂茂麻油保護(hù)肛門(mén)周?chē)つw。

4、保持床單位清潔、干燥。

5、及時(shí)、準(zhǔn)確采集大便標(biāo)本。

第三節(jié)咳嗽、咳痰護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)專(zhuān)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估咳嗽的性質(zhì)、音色、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作程度及頻率。觀察痰的性狀

和量。

2、詢問(wèn)患者既往健康狀況，評(píng)估有無(wú)長(zhǎng)期大量吸煙和有害粉塵、有害氣

體吸入史。

3、評(píng)估咳嗽、咳痰是否與體位、氣候變化有關(guān)。

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4、觀察有無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、發(fā)期、體重減輕等情況。

【護(hù)理措施】

1、咳嗽劇烈且頻繁者，宜取坐位或半坐臥位休息。

2、無(wú)心、肝及腎功能障礙患者，鼓勵(lì)其每曰飲水量＞1500mL適當(dāng)增加

蛋白質(zhì)、維生素的攝入。

3、對(duì)于咳嗽、咳痰無(wú)力者，遵醫(yī)囑采用胸部物理治療。

4、及時(shí)收集痰標(biāo)本送檢。

笫四節(jié)呼吸困難護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)專(zhuān)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、仔細(xì)觀察呼吸困難發(fā)作的情況，有無(wú)伴隨癥狀，如咳嗽、咯血、胸

痛、心悸、發(fā)熱、喘鳴、下肢水腫等。

2、評(píng)估呼吸的頻率、深度及節(jié)律，觀察面色、神志等變化。

3、對(duì)重度呼吸困難者，評(píng)估有無(wú)焦慮和恐懼。

【護(hù)理措施】

1、協(xié)助患者取坐位或半臥位。

2、保持溫濕度適宜，空氣潔凈清新，避免和去除誘發(fā)因素。

3、遵醫(yī)囑吸氧。

4、定時(shí)翻身、拍背，排痰，遵醫(yī)囑霧化吸入，保持呼吸道通暢。

5、觀察神志，呼吸頻率、深淺度、節(jié)律，皮膚黏膜、球結(jié)膜顏色，尿量，

水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況，準(zhǔn)確記錄出入量。

6、遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑、支氣管解痙藥、抗生素，注意觀察用藥后反

應(yīng)，以防藥物過(guò)量。

7、對(duì)煩躁不安者注意患者的安全，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。

8、去除緊身衣服和厚重被服，減少胸部壓迫。

9、備好吸痰器和搶救物品。必要時(shí)采用機(jī)械通氣輔助呼吸。

【健康指導(dǎo)】

1、給予高蛋白、多纖維素、高熱量、易消化的飲食，少食多餐。

2、防止劇烈活動(dòng)，避免劇烈咳嗽，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

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3、提倡健康的生活方式，戒煙，預(yù)防呼吸道感染，保持良好的心理狀態(tài)。

笫五節(jié)水腫護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)專(zhuān)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、詢問(wèn)水腫發(fā)生的時(shí)間、最初出現(xiàn)的部位，發(fā)展速度及性質(zhì)。

2、評(píng)估有無(wú)伴隨癥狀和體征，如高血壓、蛋白尿、血尿、心臟增

大、心臟雜音、肝大等。

3、評(píng)估水腫與藥物、飲食、月經(jīng)、活動(dòng)、體位等的關(guān)系。

4、測(cè)量患者的生命體征、體重、腹圍等。

5、觀察有無(wú)呼吸困難、發(fā)組等。

【護(hù)理措施】

1、給予清淡、易消化的食物，少量多餐，同時(shí)避免攝入產(chǎn)氣食物。

營(yíng)養(yǎng)不良性水腫患者，鼓勵(lì)攝入高蛋白、豐富維生素的食物。

2、限制鈉鹽及水分的攝入。輕度水腫者，鈉鹽攝入量一般限制為＜5

g/d；重度水腫者，限制為＜lg/d。水腫消失后，宜維持低鹽飲食，即＜2g

/d。心源性水腫者，應(yīng)限制水分的攝入，一般患者攝入量為L(zhǎng)5?2.0L/d,夏季

可增加至2?3L/d。

3、輕度水腫患者應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)，重度水腫者應(yīng)臥床休息。

4、注意更換體位，避免局部長(zhǎng)期受壓。必要時(shí)用氣墊床，并給以適

當(dāng)按摩，避免皮膚破潰。

5、保持患者床單位清潔、干燥、平整、松軟，宜穿質(zhì)地柔軟、吸汗

性強(qiáng)的衣服。

6、保持皮膚黏膜的清潔，特別是口腔、眼瞼、會(huì)陰等部位的清潔。

7、水腫與藥物有關(guān)者，遵醫(yī)囑停用藥物，水腫并有呼吸困難者，給

予氧氣吸入。

笫六節(jié)壓瘡護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)專(zhuān)科疾病一般護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

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1、評(píng)估患者有無(wú)長(zhǎng)期臥床、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、大小便失禁、

活動(dòng)受限、感覺(jué)障礙、意識(shí)障礙等壓瘡發(fā)生的高危因素。

2、觀察患者局部有無(wú)紅、腫、熱、觸痛，特別是壓瘡易發(fā)部位，如

舐尾部、股骨大轉(zhuǎn)子、髓部、肩胛部、肘部、內(nèi)外踝部、足跟部、耳廓、枕

部，或是否已有皮膚完整性受損的情況。

3、評(píng)估患者壓瘡預(yù)防措施的應(yīng)用情況，如更換體位、使用氣墊床

等。

4、根據(jù)壓瘡的分期，科學(xué)評(píng)估壓瘡的病變程度。

【護(hù)理措施】

1、改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正低蛋白血癥，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲

食。對(duì)進(jìn)食困難者，采取胃腸外營(yíng)養(yǎng)、深靜脈營(yíng)養(yǎng)等措施。

2、避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓

（1）對(duì)于長(zhǎng)期臥床、大手術(shù)后、年老等不便翻身的患者應(yīng)睡氣墊床，以緩

解局部壓力。

（2）定時(shí)變換體位，每2小時(shí)1次翻身，避免骨隆突處長(zhǎng)時(shí)間受壓。

（3）促進(jìn)局部血液循環(huán)，給予溫水擦浴和局部按摩。

3、避免皮膚受潮濕、摩擦等不良刺激

（1）保持床單位平整、干燥、無(wú)屑。

（2）翻身時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕巧，避免推、拉、拖等動(dòng)作產(chǎn)生摩擦力和剪切力。

（3）及時(shí)擦干汗液、尿液，更換潮濕衣服

4、根據(jù)壓瘡的分期給予護(hù)理

（1）1期，以緩解局部壓力和保持皮膚清潔、干燥為主，切勿按摩。

（2）II期，用生理鹽水清創(chuàng)后，保持創(chuàng)面無(wú)菌、濕潤(rùn)，避免受壓。

（3）111期，以清除壞死組織，促進(jìn)組織生長(zhǎng)為主。

（4）IV期，護(hù)理的關(guān)鍵是清除壞死細(xì)織，保持屢管內(nèi)滲出物引流通暢。

笫七節(jié)疼痛護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)專(zhuān)科疾病一般護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估疼痛的部位、發(fā)作的特點(diǎn)、性質(zhì)與強(qiáng)度、有無(wú)牽涉痛等。

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2、了解誘發(fā)疼痛或加重疼痛的因素。

3、觀察疼痛時(shí)有無(wú)伴隨癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、吞咽困難、咳

嗽、皮疹、血尿、視力障礙、呼吸困難等。

4、監(jiān)測(cè)生命體征。

5、詢問(wèn)疼痛史或疾病史，如腦部疾病、腹部化膿性感染、手術(shù)、心

臟病史等。

6、檢查疼痛部位有無(wú)紅、腫、熱，有無(wú)外傷，有無(wú)頸、鎖骨上、腋

窩淋巴結(jié)腫大。評(píng)估腹部有無(wú)包塊、壓痛、反跳痛，有無(wú)機(jī)體活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)

功能障礙等。

7、評(píng)估患者精神心理狀態(tài)，有無(wú)緊張、焦慮、睡眠障礙等。

【護(hù)理措施】

1、保持病室安靜，幫助患者采取舒適體位，減輕疼痛。

2、積極做好心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者分散注意力、自我放松，給予心理支持，

緩解疼痛。

3、給予任何有創(chuàng)傷性檢查或治療之前，應(yīng)評(píng)估患者的耐受程度，向患者說(shuō)

明檢查或治療目的、操作過(guò)程及配合安全感。

4、遵醫(yī)囑給予緩解疼痛藥物，并及時(shí)評(píng)估疼痛緩解的程度。提高患者對(duì)疼

痛的耐受力。

第八節(jié)顱內(nèi)高壓護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)專(zhuān)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、神

志及尿量。

2、仔細(xì)觀察有無(wú)疼痛、嘔吐等，注意嘔吐物的性狀。

3、觀察是否有腦疝的形成，如出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔不等大、脈搏緩慢、意

識(shí)模糊、劇烈頭痛、噴射狀嘔吐等。

【護(hù)理措施】

1、絕對(duì)臥床休息，宜抬高頭部15°?30°,頭偏向一側(cè)。

2、吸氧。

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3、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰、拍背、避免頭部屈曲。遵醫(yī)囑給予霧化

吸入。必要時(shí)作好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。

4、遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水、利尿劑，控制液體總攝入量。應(yīng)用脫水劑時(shí)，靜脈

輸注速度應(yīng)按要求執(zhí)行，并防止液體外滲或外漏。

5、保持大便通暢。

6、高熱按高熱護(hù)理常規(guī)。

第九節(jié)高熱護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)專(zhuān)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估體溫、脈搏、呼吸、血壓。注意發(fā)熱的特點(diǎn)及伴隨癥狀，觀察皮

膚有無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、麻疹、瘀斑、黃染等。

2、評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)。

3、評(píng)估皮膚的溫度、濕度及彈性。

【護(hù)理措施】

1、休息與環(huán)境：高熱期間臥床休息。對(duì)于煩躁不安、神志不清、澹語(yǔ)、

驚厥者，加床欄，防止墜床，必要時(shí)使用約束帶。保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)開(kāi)

窗通風(fēng)，但注意勿使病人著涼。

2、給予高蛋白、高熱量、豐富維生素的易消化食物，少食多餐。鼓勵(lì)患

者多飲水，保證每日液體入量達(dá)3000ml以上，出汗多時(shí)注意補(bǔ)充含鹽飲料。

3、對(duì)體溫在39℃以上者，可施行物理降溫。在頭部、腋下與腹股溝等大

血管處置冰袋或采用32-36C的溫水擦?。ㄑ翰』颊叱猓?，或采用冷鹽水灌

腸。如患者出現(xiàn)顫抖，應(yīng)停止降溫。

4、經(jīng)物理降溫?zé)o效者，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。但對(duì)原因不明的高熱，慎

用藥物降溫。對(duì)年老、體弱及嬰幼兒應(yīng)注意藥物劑量。

5、高熱期間，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓每4小時(shí)1次，必要時(shí)隨時(shí)

測(cè)量。物理降溫后半小時(shí)，及時(shí)測(cè)量體溫并記錄。

6、保持口腔和皮膚清潔，保持衣著及被蓋適中。大量出汗時(shí)，及時(shí)更換

衣服。體溫驟降時(shí)，應(yīng)給予保暖，避免直接吹風(fēng)，防止著涼。

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7、心理護(hù)理：注意病人的心里變化，及時(shí)疏導(dǎo)，保持病人心情愉快，處

于接受治療護(hù)理最佳狀態(tài)。

8、及時(shí)采集各種標(biāo)本

第十節(jié)驚厥護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)專(zhuān)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、詢問(wèn)患者過(guò)去有無(wú)類(lèi)似的發(fā)作史，是否有誘發(fā)驚厥的相關(guān)腦部疾病或

全身性疾病。

2、評(píng)估患者驚厥類(lèi)型、持續(xù)時(shí)間和發(fā)作頻率。

3、評(píng)估體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識(shí)狀態(tài)的變化。

4、觀察患者有無(wú)黃疸、皮疹、脫水等。

5、評(píng)估驚厥有無(wú)伴隨癥狀，如發(fā)熱、高血壓、瞳孔擴(kuò)大、舌咬傷、劇烈

頭痛等。

【護(hù)理措施】

1、病室環(huán)境宜安靜、光線稍暗。集中安排患者的各種檢查、治療和護(hù)

理，以免誘發(fā)驚厥。

2、驚厥發(fā)作時(shí)患者宜解開(kāi)衣領(lǐng)，取平臥位、頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通

暢，用包好的壓舌板放入口腔內(nèi)，以防舌咬傷。

3、對(duì)有驚厥發(fā)作史的患者應(yīng)設(shè)床欄，必要時(shí)給予約束。驚厥發(fā)作時(shí)，切

勿用力牽拉或按壓患者肢體。

4、抽搐嚴(yán)重及發(fā)卵者，給予吸氧。有痰時(shí)，及時(shí)給予吸痰。隨時(shí)做好氣

管插管或切開(kāi)等急救準(zhǔn)備。

5、遵醫(yī)囑及時(shí)給予抗驚厥藥物，觀察生命體征變化和驚厥緩解情況。

6、備好急救用品，如有吸引器、張口器、拉舌鉗等。

第十一節(jié)咯血護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)專(zhuān)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者有無(wú)易引起咯血的基礎(chǔ)疾病，如支氣管、肺部疾病、心血管

疾病、血液病史等，詢問(wèn)以往有無(wú)咯血史、有無(wú)不良嗜好，注意咯血的誘因。

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2、仔細(xì)觀察咯血量、顏色、持續(xù)時(shí)間及頻率。

3、評(píng)估咯血有無(wú)伴隨癥狀，如心慌、頭暈、氣短、發(fā)熱、胸痛、嗆咳、

皮膚黏膜出血、黃疸、貧血等。

4、評(píng)估生命體征、意識(shí)狀態(tài)、肺部體征及全身營(yíng)養(yǎng)狀況。

5、觀察再咯血征象及窒息的先兆，如胸悶、氣促、呼吸不暢、情緒緊

張、面色灰暗、喉部有痰鳴音等提示有再咯血的可能；如噴射性大咯血突然停

止，提示可能為窒息所致。

【護(hù)理措施】

1、患者咯血量少時(shí)，適當(dāng)休息；大量咯血時(shí)，絕對(duì)臥床休息，宜去

枕平臥，頭偏向一側(cè)或取患側(cè)臥位；躁動(dòng)不安者，加床欄。

2、大咯血時(shí)禁食?？┭Ｖ购螅山o溫?zé)岬牧髻|(zhì)或半流質(zhì)，避免進(jìn)

食刺激性食物和粗糙的食物。

3、及時(shí)發(fā)現(xiàn)再咯血和窒息的先兆，及時(shí)通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。

4、大咯血的護(hù)理：

（1）護(hù)士守護(hù)床旁，細(xì)心安撫患者，消除焦慮、恐懼心理，鼓勵(lì)病人將血

輕輕咳出，不可屏氣，保持呼吸道通暢。

（2）發(fā)現(xiàn)患者突然大咯血，如現(xiàn)場(chǎng)無(wú)任何搶救設(shè)備，應(yīng)立即將患者上半身

移向床邊，取俯臥朝下傾斜體位，輕拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使

軀體與床面呈45°,托起頭部向背側(cè)稍屈曲，撬開(kāi)牙關(guān)，清除口腔內(nèi)血塊，輕

拍背部，以清除咽部積血。

準(zhǔn)確記錄出血量和每小時(shí)尿量。

（3）備齊急救藥品、物品和器械，將患者平臥，撬開(kāi)牙關(guān)，迅速行口腔、

咽部負(fù)壓吸引，吸出血液和凝塊。

（4）若吸引無(wú)效，立即準(zhǔn)備和配合行氣管插管或氣管切開(kāi)。

5、遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，觀察藥物療效和副作用。

6、咯血停止且病情穩(wěn)定后，向患者講解如何避免咯血的誘因，預(yù)防再

咯血。

【健康指導(dǎo)】

1、合理飲食，忌辛辣、油膩、堅(jiān)硬過(guò)咸的食物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

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2、防止劇烈活動(dòng)，避免劇烈咳嗽，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

3、提倡健康的生活方式，戒煙，預(yù)防呼吸道感染，保持良好的心理狀態(tài)。

第十二節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血護(hù)理常規(guī)

按系統(tǒng)專(zhuān)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估是否存在易引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的基礎(chǔ)疾病。

2、評(píng)估出血傾向，如患者出現(xiàn)自發(fā)性、多發(fā)性出血，部位遍及全身，皮膚

黏膜、傷口及穿刺部位，或出現(xiàn)內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血等。

3、評(píng)估休克或微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如血壓下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困

難、發(fā)組及神志改變等。

4、評(píng)估微血管栓塞表現(xiàn)，如淺層栓塞，表現(xiàn)為皮膚發(fā)組，進(jìn)而壞死、脫

落，器官栓塞，可出現(xiàn)急性腎衰竭、呼吸衰竭、意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓綜合征

等。

5、評(píng)估微血管病性溶血表現(xiàn)，如呈進(jìn)行性貧血。

【護(hù)理措施】

1、患者絕對(duì)臥床休息，使用床欄，防止墜床。

2、給予高蛋白、豐富維生素、易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。消化道

出血時(shí)，應(yīng)禁食；昏迷患者給予鼻飼。

3、做好口腔、皮膚護(hù)理。

4、有廣泛性出血傾向時(shí)，延長(zhǎng)穿刺部位壓迫的時(shí)間；鼻出血時(shí)，可

用0.1%的鹽酸腎上腺素棉球或碘仿紗布填塞鼻腔；高熱時(shí)，禁用酒精物理降

溫。

5、應(yīng)用抗凝劑期間，密切觀察出血癥狀，及時(shí)采集標(biāo)本。同時(shí)備好

魚(yú)精蛋白，以便對(duì)抗肝素使用過(guò)量。

6、備齊搶救藥物和器械，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救患者。

第十三節(jié)休克護(hù)理

按系統(tǒng)專(zhuān)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

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1、嚴(yán)密觀察患者的生命體征、神志，有無(wú)煩躁、焦慮、表情淡漠、

意識(shí)模糊及昏迷等變化。

2、評(píng)估患者精神狀態(tài)、皮膚的色澤、溫度、濕度、是否有出血點(diǎn)、

瘀斑、口唇、甲床有無(wú)發(fā)綃，四肢是否厥冷，了解微循環(huán)灌流情況。

3、評(píng)估水、電解質(zhì)及酸堿失衡，如有無(wú)口渴、惡心、嘔吐、皮膚彈

性改變、呼吸氣味和節(jié)律改變等。

4、對(duì)于創(chuàng)傷性休克患者，評(píng)估傷口出血；感染性休克者，重點(diǎn)觀察

體溫；心源性休克者，觀察心率和心律變化。

【護(hù)理措施】

1、患者取中凹位，頭部和下肢適當(dāng)抬高30℃與平臥位交替，以減輕

頭部缺血、缺氧，改善呼吸，促進(jìn)末梢循環(huán)。對(duì)躁動(dòng)患者使用床欄或約束帶，

防止墜床。

2、保暖，防止寒冷加重循環(huán)衰竭。使用熱水袋時(shí)，水溫不應(yīng)超過(guò)

50℃,防止?fàn)C傷。

3、吸氧，保持呼吸道通暢。有義齒者，取出義齒，抽搐頻繁者，使

用牙墊，防止咬傷舌頭，及時(shí)吸痰、拍背，預(yù)防吸入性肺炎。

4、建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。合理安排輸液順序

和正確調(diào)整補(bǔ)液速度。正確使用藥物，觀察藥物副反應(yīng)。

5、用升血壓藥期間，密切觀察血壓變化，防止液體外漏。

6、備齊搶救用品，病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)師予以立即處理。

第十四節(jié)昏迷護(hù)理

按系統(tǒng)專(zhuān)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、詢問(wèn)患者家屬或知情人發(fā)病前狀況，有無(wú)急性感染、高血壓、冠

心病、糖尿病、肝病、肺源性心臟病、腎炎、以及是否使用麻醉性藥物等。

2、評(píng)估患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意呼氣中有無(wú)異味。

3、檢查瞳孔大小、對(duì)光反射，以及兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)，檢查眼底有無(wú)改

變、皮膚色澤、肢體溫度等。

4、檢查有無(wú)顱腦外傷，有無(wú)耳、鼻出血、舌咬傷等。

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5、檢查有無(wú)深、淺反射異常，有無(wú)癱瘓、腦膜剌激征等。

6、觀察嘔吐物、排泄物、引流物的性狀。

【護(hù)理措施】

1、患者取平臥，頭偏向一側(cè)，取下活動(dòng)義齒，松開(kāi)衣領(lǐng)，保持呼吸道通

暢，及時(shí)吸出口、鼻、喉中的分泌物，分泌物粘稠時(shí)給予超聲霧化吸入，氣管

切開(kāi)者遵循氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)。

2、飲食：按醫(yī)囑給予合適的飲食，以高熱量，高維生素飲食為主，補(bǔ)充

足夠的水分。鼻飼者，應(yīng)注意鼻飼飲食的溫度、濃度、劑量等；滴注能全力等

營(yíng)養(yǎng)素時(shí)，應(yīng)經(jīng)常巡視患者，調(diào)整合適的速度、溫度。并觀察有無(wú)惡心、嘔

吐、腹脹、腹瀉等癥狀、及時(shí)查明原因；鼻飼患者給藥時(shí)應(yīng)研碎調(diào)成液態(tài)注

入。

3、觀察大小便情況，如發(fā)生尿潴留，先采用能幫助病人排尿的方法，以

減輕病人痛苦，必要時(shí)遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管，并做好會(huì)陰護(hù)理，防止泌尿道感

染；大便干結(jié)者，按摩腹部或遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。

4、病床使用床欄。對(duì)于躁動(dòng)不安、澹妄患者，必要時(shí)使用約束帶，對(duì)于

痙攣或抽搐者，可用開(kāi)口器或牙墊置于兩齒之間，防舌咬傷，對(duì)于舌后墜者，

應(yīng)用舌鉗將舌拉出，以防舌根后墜阻礙呼吸，去除發(fā)夾、修剪指甲，防止自

傷。

5、保持床單平整、清潔、干燥，每2小時(shí)1次更換體位或翻身，睡氣墊

床，床上擦浴每天1次，保持全身皮膚清潔。病情許可的情況下，給予肢體被

動(dòng)活動(dòng)，防肢體萎縮和足下垂。

6、對(duì)于眼瞼不能閉合者，涂四環(huán)素眼膏，每日2—3次，并用濕鹽水紗

布蓋眼，防止角膜損傷。

7、口腔護(hù)理3次/日，酌情選用漱口水。對(duì)于口唇干裂者，涂潤(rùn)滑油

膏，張口呼吸者，以溫鹽水紗布敷蓋口鼻。

8、預(yù)防病人肺部感染，保持室內(nèi)空氣流通，每2?3小時(shí)翻身拍背1次，

刺激病人咳嗽，并及時(shí)吸痰。

9、保持大小便通暢。對(duì)于留置導(dǎo)尿管者，用1：1000的苯扎澳胺棉球消

毒尿道口2次/日，及時(shí)傾倒尿液和更換尿引流袋。

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10、記錄24小時(shí)出入量，做好床頭交接。

11、配備搶救藥品和器械。

第十五節(jié)癱瘓病人的護(hù)理

按系統(tǒng)專(zhuān)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)受損的部位與程度。

2、受損部位皮膚及肢體的情況。

【護(hù)理措施】

1、預(yù)防并發(fā)癥：

（1）預(yù)防褥瘡：保持床單清潔、平整，每2?3小時(shí)翻身1次；可使用氣

墊床；骨突處，做定時(shí)減壓，定時(shí)協(xié)助病人做被動(dòng)性肢體運(yùn)動(dòng)，并保持功能

位。

（2）預(yù)防泌尿道感染：每日清洗外陰和肛門(mén)，保持清潔干燥；排尿困難

者，定時(shí)按摩膀胱但不可重壓；尿潴留者，應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌操作下導(dǎo)尿，必要時(shí)

作留置導(dǎo)尿，并鼓勵(lì)病人多飲水。

（3）預(yù)防腸脹氣及便秘：鼓勵(lì)病人多吃水果蔬菜，少食脹氣食物，便秘者

按醫(yī)囑給予緩瀉劑。

（4）預(yù)防肺部感染：保持室內(nèi)空氣流通，注意保暖，每2?3小時(shí)翻身拍

背一次，鼓勵(lì)患者咳痰，保持呼吸道通暢。

2、預(yù)防肢體畸形、攣縮，促進(jìn)功能恢復(fù)：

（1）癱瘓肢體要保持功能位置，防止足下垂，可用枕頭支撐足掌。

（2）按摩肢體，協(xié)助做被動(dòng)性功能鍛煉，每日1?2次，活動(dòng)量逐漸增

加，病人運(yùn)動(dòng)功能開(kāi)始恢復(fù)時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)其早期做肢體及軀干的功能鍛煉，并給

予指導(dǎo)和協(xié)助。

3、安全護(hù)理：

（1）預(yù)防跌傷：癱瘓伴神志不清者，加用床欄。

（2）預(yù)防燙傷：應(yīng)用熱水袋水溫不超過(guò)50℃,并加套使用。

（3）預(yù)防凍傷：寒冬季節(jié)及時(shí)采取保暖措施。

第二章急救護(hù)理常規(guī)

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笫一節(jié)心臟驟停的急救護(hù)理常規(guī)

一、心肺復(fù)蘇基本生命支持術(shù)護(hù)理常規(guī)

按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、迅速判斷患者意識(shí)，呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，觀察有無(wú)反應(yīng)，

判斷意識(shí)是否喪失，判斷時(shí)間不超過(guò)10秒。確認(rèn)患者意識(shí)喪失，立即呼救，尋

求他人幫助。

2、判斷呼吸，看：患者胸部有無(wú)起伏；感覺(jué)：面部貼近患者的口鼻，感

覺(jué)有無(wú)氣體呼出；聽(tīng)：耳聽(tīng)患者呼吸道內(nèi)有無(wú)氣流逸出的聲音，判斷有無(wú)呼

吸，判斷時(shí)間不超過(guò)10秒。無(wú)反應(yīng)表示呼吸停止，應(yīng)立即給予人工呼吸。

3、判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)；術(shù)者用食指和中指指尖觸及患者氣管正中（相

當(dāng)于喉結(jié)部位），旁開(kāi)兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時(shí)間不超過(guò)10

秒。如無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即行購(gòu)?fù)庑呐K按壓。

【護(hù)理措施】

1、一旦確診心臟驟停，立即向周?chē)藛T呼救并緊急呼叫值班醫(yī)師，

積極就地?fù)尵?，立即進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）。

2、緊急實(shí)施徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，建立呼吸通道。

（1）將患者置于硬板床或背部堅(jiān)實(shí)的平面（木板、地板、水泥地等），急

救者一手放在患者前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨外向上

抬須。若呼吸道內(nèi)有分泌物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)清理呼吸道，取下活動(dòng)義齒，再開(kāi)放氣

道。

（2）搶救者深吸氣后，用口唇把患者的口全罩后呈密封狀，緩慢吹氣2

次，確保胸廓隆起。送氣時(shí)，用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣

時(shí)，兩手指松開(kāi)。通氣頻率為10—12次/分鐘，每次吹氣量為700—

1000mlo

（3）應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器法:將簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣，氧流量8—10L/min,

一手以“EC”手法固定面罩，另一手?jǐn)D壓簡(jiǎn)易呼吸器，每次送氣400—

600ml,頻率10—12次/分鐘。送氣同時(shí)觀察人工呼吸的有效指征，即見(jiàn)患者

胸廓起伏。

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（4）胸處心臟按壓：搶救者跪于患者的右側(cè)，快速確定按壓部位為胸骨中

下1/3處。按壓手法：以一手掌根部放于按壓的準(zhǔn)確部位，另一手平行疊于此

手背上，手指并攏，手掌根部密切接觸按壓部位，雙臂位于患者正上方，雙肘

關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度：使患者胸骨下陷，成人為4一

5cm、嬰幼兒為2—3cm.

（5）人工呼吸：人工呼吸采用口對(duì)口。按壓頻率：100次/分鐘，胸外按

壓與人工呼吸比例為30：2。操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)及自主呼吸

10秒，如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持；如自主呼吸未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作5

個(gè)循環(huán)再次判斷，直至高級(jí)生命支持人員及儀器設(shè)備的到達(dá)。

（6）心肺復(fù)蘇的過(guò)程中密切觀察有效指征：①能摸到大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓

在8pa（60mmHg）以上；②發(fā)組減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉(zhuǎn)

紅；③散大的瞳孔縮小；④呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸；⑤昏迷變淺或出現(xiàn)反射

或掙扎；⑥可以排尿；⑦心電圖波形改善。

以上只要出現(xiàn)前2項(xiàng)指標(biāo)，說(shuō)明有效，應(yīng)^續(xù)行CPR。胸外心臟按壓的同

時(shí)，可用面罩加壓給氧，必要時(shí)立即行氣管內(nèi)插管成人工呼吸機(jī)輔助呼吸。

3、迅速建立有效的靜脈給藥通道，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予各種搶救藥

物，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，并密切觀察藥物的效果。

4、進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，如出現(xiàn)室顫，經(jīng)藥物治療無(wú)效，應(yīng)盡快進(jìn)行電除

顫術(shù)。取仰臥位，雙腿伸直，解開(kāi)上衣，放松褲帶。

【健康指導(dǎo)】

1、安撫患者，保持患者情緒穩(wěn)定，使患者配合治療。

2、與家屬溝通，獲得理解和支持。

二、心肺復(fù)蘇高級(jí)和延續(xù)生命支持術(shù)護(hù)理常規(guī)

按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)等變化。

2、評(píng)估患者的皮膚是否完好。

3、準(zhǔn)確評(píng)估尿量，尤其是每小時(shí)的尿量。

4、評(píng)估患者的心理反應(yīng)，有無(wú)恐懼、害怕等。

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【護(hù)理措施】

1、進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15—30分鐘監(jiān)測(cè)1次生命體征，嚴(yán)密觀察意

識(shí)、瞳孔等變化，出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師處理。

2、持續(xù)吸氧，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化，行氣管插管術(shù)和使用呼

吸機(jī)者，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血?dú)夥治?、血氧飽和度等?/p>

3、保持呼吸道通暢。氣管插管者定時(shí)濕化氣道，及時(shí)抽吸氣道及口腔內(nèi)

分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，氣管切開(kāi)者按氣管切開(kāi)

護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

4、高熱者按高熱護(hù)理常規(guī)。

5、保護(hù)腦組織，及早使用冰帽。遵醫(yī)囑給予脫水劑、激素、促進(jìn)腦細(xì)胞

代謝藥物，從而減輕腦缺氧，降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫。

6、記錄24小時(shí)出入水量，注意每小時(shí)尿量變化。

7、做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，做好各項(xiàng)記錄。

8、備好各種搶救用物，做好心臟驟停發(fā)作的搶救。

【健康指導(dǎo)】

1、安撫和鼓勵(lì)患者，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、與家屬溝通，取得家屬理解與配合。

笫二節(jié)急性左心衰護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科及心血管疾病一般護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合情況。

2、觀察患者的呼吸改變，有無(wú)端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預(yù)防肺水腫

發(fā)生。

【護(hù)理措施】

1、協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息。

2、高流量面罩吸氧，流量為5?6L/min、濃度為40%?60%,用50%

酒精作濕化吸氧。必要時(shí)，間歇或連續(xù)面罩下加壓給氧或正壓呼吸。

3、立即建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑予以藥物對(duì)癥治療。

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4、持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，了解患者心率和心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的致命

性心律失常。

5、加強(qiáng)口腔皮膚護(hù)理，維持皮膚黏膜的完整性。

6、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，根據(jù)水電解質(zhì)平衡情況遵醫(yī)囑調(diào)整輸液種

類(lèi)及總量。

7、做好患者安全護(hù)理，防止墜床。

8、供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食。

【健康指導(dǎo)】

1、保持樂(lè)觀、開(kāi)朗，避免心理壓力。

2、鼓勵(lì)患者鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力。

3、注意防寒保暖，防上過(guò)度疲勞。

4、早期預(yù)防和控制基礎(chǔ)疾病。

笫三節(jié)過(guò)敏性休克護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、仔細(xì)評(píng)估患者的生命體征、神志、尿量。

2、評(píng)估患者精神狀況，皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環(huán)灌注情

況。

3、觀察有無(wú)支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。

【護(hù)理措施】

1、一旦確認(rèn)患者發(fā)生過(guò)敏性休克，立即停用或消除引起過(guò)敏反應(yīng)的物

質(zhì)。

2、就地?fù)尵?，將患者平臥。

3、立即皮下或肌肉注射0.1%腎上腺素0.5?Img,小兒酌減。癥狀不緩

解，遵醫(yī)囑隔20?30分鐘再皮下或靜脈注射0.5mg。

4、建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環(huán)衰竭。

5、吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時(shí)，遵醫(yī)囑注射尼可剎米、洛貝林，

如呼吸停止，行人工呼吸，喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開(kāi)。

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6、遵醫(yī)囑予以地塞米松5?10mg靜脈注射或氫化可的松100?200mg加

入500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注；抗組胺類(lèi)藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活

性藥物，如多巴胺、間羥胺等。

7、心臟驟停者，應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇術(shù)。

8、評(píng)估患者生命體征、尿量，并記錄。

【健康指導(dǎo)】

1、避免按觸過(guò)敏原。

2、給予心理疏導(dǎo)，減輕緊張壓力。

笫四節(jié)急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、及時(shí)了解中毒物的種類(lèi)、名稱(chēng)，劑量、途徑和接觸時(shí)間。

2、評(píng)估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無(wú)腐蝕

征象。

3、觀察呼吸的頻率、深淺，評(píng)估呼出的氣體是否有特殊異味。

4、觀察患者意識(shí)神態(tài)及神經(jīng)反射，評(píng)估有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)改變。

5、觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監(jiān)測(cè)尿量，了解腎功能。

【護(hù)理措施】

1、立即終止接觸毒物。

2、迅速清除體內(nèi)尚未被吸收的毒物。

（1）毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，移至通風(fēng)良好的環(huán)境中，

給予氧氣吸入、休息、保暖。

（2）毒物經(jīng)皮膚和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體表

皮膚、頭發(fā)及指縫。

（3）毒物由消化道吸收者，立即進(jìn)行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。但對(duì)服強(qiáng)酸、強(qiáng)

堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護(hù)胃黏膜。

3、保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時(shí)，給予商流量

氧氣吸入成高壓氧治療，加速一氧化碳的排除。

4、建立靜脈通道，予以對(duì)癥補(bǔ)液以促進(jìn)已吸收毒物的排除。

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5、鼓勵(lì)患者大量飲水，同時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，加速毒物清除

6、做好心電監(jiān)護(hù)及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設(shè)專(zhuān)人護(hù)理。

7、觀察生命體征及神志、意識(shí)、瞳孔、循環(huán)等變化，準(zhǔn)確觀察出入水量，

并作好記錄。如出現(xiàn)昏迷，肺、腦水腫及呼吸、循環(huán)、腎衰竭時(shí)，積極配合醫(yī)

師搶救。

8、及時(shí)留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標(biāo)本進(jìn)行毒物分析

檢測(cè)。

9、重度中毒需作透析治療時(shí)，應(yīng)做好透析前準(zhǔn)備工作。

【健康指導(dǎo)】

1、做好患者思想工作，解除顧慮。

2、告知患者恢復(fù)期注意事項(xiàng)

3、向患者宣教預(yù)防中毒及自救防護(hù)知識(shí)。

笫五節(jié)急性食物中毒搶救護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、了解食物中毒時(shí)間、中毒食物的性質(zhì)和量。

2、觀察患者腹痛、腹瀉、嘔吐等情況。

3、觀察病情及生命體征的變化，詳細(xì)記錄嘔吐次數(shù)、性質(zhì)和量。嘔

吐頻繁者防脫水，同時(shí)注意腹痛的性質(zhì)和部位。

4、觀察水電解質(zhì)平衡狀況，觀察有無(wú)并發(fā)癥。

【護(hù)理措施】

1、對(duì)食物仍在胃腸道尚未吸收者，予以大量飲水，催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。

2、快速建立靜脈通道，促進(jìn)已吸收毒物的排泄，遵醫(yī)囑予以利尿?qū)ΠY補(bǔ)

液治療。

3、遵醫(yī)囑及時(shí)采集標(biāo)本送檢，防止發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。

4、加強(qiáng)飲食管理。病情輕者，給予清淡流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)口服補(bǔ)液；嘔吐

劇烈者，應(yīng)暫禁食。

5、重癥患者給予吸氧并絕對(duì)臥床休息，按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。

【健康指導(dǎo)】

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1、囑患者注意飲食衛(wèi)生。

2、勿食腐敗變質(zhì)食物。

笫六節(jié)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、了解患者發(fā)生中毒的時(shí)間、經(jīng)過(guò)、毒物吸收的途徑、種類(lèi)。

2、觀察患者中毒后的生命體征、瞳孔及流涎等癥狀。

3、評(píng)估患者用藥后的皮膚濕度、心率、瞳孔大小等變化，觀察有無(wú)阿

托品中毒。

4、觀察有無(wú)休克、呼吸衰竭、腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥。

5、評(píng)估患者的心理社會(huì)狀況，有無(wú)焦慮、抑郁等。

【護(hù)理措施】

1、迅速排除毒物。立即撤離有毒環(huán)境，脫去染毒衣服，用肥皂水或1%?

5%的碳酸氫鈉溶液沖洗皮膚、黏膜和頭發(fā)。

2、對(duì)口服中毒者，及時(shí)反復(fù)徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒物。用

清水、2%的碳酸氫鈉溶液或1：5000高鎰酸鉀溶液洸胃（美曲瞬酯中毒時(shí)不能

用碳酸氫鈉溶液洗胃；對(duì)硫磷、1059等中毒時(shí)，禁用高鎰酸鉀溶液洗胃），直

至清洗至無(wú)藥味為止。

3、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用解毒劑。

4、保持呼吸道通暢，及時(shí)有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人

工呼吸，必要時(shí)行氣管插管。

5、持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，詳細(xì)記錄病情變化。發(fā)現(xiàn)異常即刻通知醫(yī)師予以

對(duì)癥處理。

6、保持床單位干燥、平整，防止壓瘡及繼發(fā)感染?；杳曰颊咦⒁獗Ｅ?。

7、口服有機(jī)磷農(nóng)藥未經(jīng)洗胃催吐者，一般禁食1日，然后給予流質(zhì)、半

流質(zhì)直至普食。

8、做好患者口腔護(hù)理。

【健康指導(dǎo)】

1、給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。

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2、對(duì)自殺的家屬，提供情感支持。

3、宣傳預(yù)防有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識(shí)。

第七章婦產(chǎn)科疾病護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)生理產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)

一、產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)

1、應(yīng)用護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施整體護(hù)理，做好入院評(píng)估及健康教育，做好

護(hù)理記錄。

2、保持病室清潔、整齊、安靜、安全及舒適。每日濕式清掃地面2次。

每日通風(fēng)2次，每次15?30分鐘。

3、一般產(chǎn)婦給予高熱量、高蛋白、含豐富維生素的飲食，特殊情況飲食

遵醫(yī)囑。

4、入院后測(cè)體溫、脈搏、呼吸每天3次，連續(xù)3天無(wú)異常者改每天1

次。體溫在37.5℃以上者每天3次，39℃以上者每4小時(shí)1次，39.5℃以上者

按高熱護(hù)理常規(guī)護(hù)理。每天記錄大小便1次。

5、根據(jù)有無(wú)產(chǎn)兆，將患者送入待產(chǎn)室或病房，遵醫(yī)囑進(jìn)行分級(jí)護(hù)理；觀

察胎心及產(chǎn)兆，每班聽(tīng)胎心1次，如有胎心異常者予以吸氧，左側(cè)臥位，并報(bào)

告醫(yī)師及時(shí)處理。如有胎膜破裂者囑患者臥床，聽(tīng)胎心并立即報(bào)告醫(yī)師。

6、經(jīng)常巡視患者，了解病情，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)及健康指導(dǎo)，保持各種

管道通暢。

7、根據(jù)患者心理特征，實(shí)施心理護(hù)理。

二、第一產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

1、按產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、患者臨產(chǎn)后立即送入待產(chǎn)室。助產(chǎn)士熱情接待患者，作好環(huán)境介紹，

進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)強(qiáng)化教育，幫助患者掌握分娩時(shí)的呼吸技巧和軀體放松技

巧，以便順利渡過(guò)分娩全過(guò)程。

3、認(rèn)真查看門(mén)診資料，掌握患者孕期動(dòng)態(tài)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，做好產(chǎn)

時(shí)評(píng)估。

4、保持室內(nèi)環(huán)境安靜、清潔及空氣清新。

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5、注意患者的營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)少量多次進(jìn)食，以清淡、易消化飲食為宜。并

注意攝入足夠水分。

6、注意患者的生命體征，測(cè)血壓、脈搏每班1次，特殊患者按醫(yī)囑執(zhí)

行。潛伏期每30~60分鐘、活躍期每15?30分鐘聽(tīng)胎心1次，每小時(shí)觀察宮

縮1次，必要時(shí)做胎心監(jiān)護(hù)。每2?4小時(shí)做肛查或陰道檢查1次，并及時(shí)做好

記錄。

7、做好心理護(hù)理，盡可能消除患者的焦慮、恐懼。

8、注意患者的休息及膀胱排空情況，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑和補(bǔ)

液；做好外陰皮膚準(zhǔn)備。

9、胎膜破裂后，立即聽(tīng)胎心，注意羊水的性質(zhì)、顏色和量，同時(shí)記錄破

膜時(shí)間，發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)師。胎頭高浮者抬高床腳，以防臍帶脫垂。

10、有感染者，應(yīng)予以隔離。

11、初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)大3?4cm,即送入分娩室，準(zhǔn)備分

娩。

三、第二產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

1、調(diào)節(jié)好分娩室內(nèi)的環(huán)境溫度，將患者送入分娩室的產(chǎn)床上，醫(yī)護(hù)人員

應(yīng)守護(hù)在待產(chǎn)婦床邊，做好第二產(chǎn)程常規(guī)指導(dǎo)，如屏氣用力。

2、做好待產(chǎn)婦的心理護(hù)理，鼓勵(lì)待產(chǎn)婦積極配合醫(yī)護(hù)人員，確保產(chǎn)程順

利進(jìn)行。

3、嚴(yán)密觀察宮縮的強(qiáng)度、頻率及性質(zhì)。使用胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)胎心，并做

好記錄。注意產(chǎn)程進(jìn)展，如胎頭下降及宮口擴(kuò)張情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)

師，盡快結(jié)束分娩。

4、準(zhǔn)備好接生用物及新生兒搶救用物，調(diào)節(jié)好新生兒輻射臺(tái)的溫度；做

好外陰清潔消毒。

5、接生接生者消毒雙手，鋪無(wú)菌巾，穿無(wú)菌衣，戴無(wú)菌手套，接生過(guò)程

中注意無(wú)菌操作。保護(hù)好會(huì)陰，必要時(shí)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)。

6、新生兒處理：嬰兒出生后立即清除呼吸道的黏液及羊水，保持呼吸道

通暢。斷臍后用碘酊消毒臍帶斷面并用無(wú)菌紗布包扎好。將嬰兒身上的羊水

和血跡擦干凈，給產(chǎn)婦看清嬰兒性別。測(cè)體重、身高、穿衣。在出生記錄單

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上蓋好嬰兒腳印，系好手圈帶，新生兒放置輻射臺(tái)保溫。記錄嬰兒出生時(shí)

間、性別、體重、身高、Apgar評(píng)分。如有畸形及時(shí)向產(chǎn)婦及家屬說(shuō)明，并將

畸形處給產(chǎn)婦及家屬看清楚。

7、胎兒娩出后常規(guī)給予宮縮劑，防止產(chǎn)后出血。

四、第三產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

1、注意胎盤(pán)剝離征象，協(xié)助胎盤(pán)娩出，準(zhǔn)確測(cè)量陰道流血量并做好記

錄。

2、胎兒娩出后超過(guò)20分鐘，胎盤(pán)無(wú)剝離征象或陰道流血量達(dá)200ml時(shí)，

須報(bào)告醫(yī)師，重新消毒外陰，更換手套行人工剝離術(shù)。

3、詳細(xì)檢查胎盤(pán)及胎膜是否完整，如有缺損，及時(shí)行宮腔探查術(shù)，并立

即報(bào)告醫(yī)師。

4、仔細(xì)檢查會(huì)陰傷口并縫合?？p合后常規(guī)做肛查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情

況。

5、母嬰無(wú)禁忌癥者，做到早吸吮、早接觸。

五、第四產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)

1、將患者移至病床上休息，在產(chǎn)房觀察2小時(shí)。

2、給予溫?zé)?、清淡、易消化的飲食?/p>

3、嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、子宮收縮、陰道流血、膀胱充盈及會(huì)陰傷口情

況。每半小時(shí)記錄1次。

4、填寫(xiě)好各種記錄，詳細(xì)注明產(chǎn)程中的特殊處理。

5、做好產(chǎn)后健康指導(dǎo)及母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。

6、將患者送入病房，與病房護(hù)士做好床頭交接。

六、產(chǎn)褥期護(hù)理常規(guī)

1、按生理產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、給予高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化飲食。

3、重視心理護(hù)理，觀察情緒變化，給予鼓勵(lì)、安慰和精神關(guān)懷。

4、剖宮產(chǎn)24小時(shí)后拔導(dǎo)尿管，鼓勵(lì)產(chǎn)婦下床適當(dāng)活動(dòng)。

5、產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，嚴(yán)密觀察子宮收縮、陰道流血及會(huì)陰傷口情況。如有

異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

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6、鼓勵(lì)患者多飲水，及時(shí)排尿，產(chǎn)后4小時(shí)膀胱充盈，小便不能排除

者，可采取誘導(dǎo)排尿法，必要時(shí)予以導(dǎo)尿。

7、保持外陰清潔，每日用消毒液抹洗外陰2次。注意觀察惡露的顏色、

量、氣味，預(yù)防感染。

8、每天測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3天無(wú)異常者改每天1次。體溫

超過(guò)37.5C,每天測(cè)體溫3次；體溫超過(guò)39℃,及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，給予物理降

溫。

9、作好產(chǎn)后健康指導(dǎo)及母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。

七、臀位分娩護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估健康史，了解產(chǎn)婦的既往病史、分娩史，是否有妊娠合并癥。

2、評(píng)估產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒大小，了解產(chǎn)程進(jìn)展及胎兒宮內(nèi)情況，胎膜是

否破裂，評(píng)估羊水的顏色、量及性質(zhì)。

3、評(píng)估孕產(chǎn)婦的心理及社會(huì)支持狀況，了解是否有焦慮、恐懼等不良心

理。

【護(hù)理措施】

1、按第一產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、臨床后適當(dāng)活動(dòng)，注意多臥床休息。胎膜已破者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，

抬高床腳，防止臍帶脫垂。

3、做肛查或陰道檢查時(shí)，動(dòng)作要輕，避開(kāi)宮縮期，防止胎膜破裂。

4、胎膜破裂后應(yīng)立即聽(tīng)胎心，觀察是否有臍帶脫垂或隱性臍帶脫垂，如

有脫垂，應(yīng)做臍帶還納術(shù)。還納術(shù)不成功者，立即報(bào)告醫(yī)師。

5、嚴(yán)密觀察胎心、胎動(dòng)、宮縮。如有異常應(yīng)給以吸氧，立即報(bào)告醫(yī)師。

6、如陰道口可見(jiàn)胎足或胎臀，應(yīng)立即消毒外陰，用無(wú)菌巾堵住陰道口，

使會(huì)陰充分?jǐn)U張直至宮口開(kāi)全，再行接生。

7、接生前準(zhǔn)備好搶救用物，做好新生兒搶救分娩。初產(chǎn)婦應(yīng)作會(huì)陰切開(kāi)

術(shù)。

8、掌握臀助產(chǎn)或臀牽引的指征，盡快結(jié)束分娩。胎兒臍部娩出后，胎頭

娩出最長(zhǎng)不能超過(guò)8分鐘。

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【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)產(chǎn)后保持外陰清潔，大小便后清洗外陰，勤換會(huì)陰墊。

2、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)及新生兒的護(hù)理。

八、母乳喂養(yǎng)護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估產(chǎn)婦及新生兒的一般情況，有無(wú)母乳喂養(yǎng)的禁忌癥。

2、評(píng)估產(chǎn)婦乳房的解剖條件，有無(wú)乳房脹痛、乳頭凹陷等。

3、評(píng)估產(chǎn)婦的心理狀況及母親角色的適應(yīng)情況。

【護(hù)理措施】

1、按照愛(ài)嬰醫(yī)院的要求，做好母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，將母乳的優(yōu)點(diǎn)及母乳喂養(yǎng)

的好處告訴產(chǎn)婦及家屬。

2、指導(dǎo)產(chǎn)婦注意個(gè)人衛(wèi)生，喂奶前洗手，清潔乳頭，教會(huì)產(chǎn)婦正確的喂

奶姿勢(shì)及嬰兒正確的含接姿勢(shì)。

3、做好早吸吮、早接觸、早開(kāi)奶。

4、教會(huì)產(chǎn)婦處理母乳喂養(yǎng)過(guò)程中常見(jiàn)的問(wèn)題，如乳頭凹陷的糾正方法

等。

5、在母嬰分離的情況下，指導(dǎo)產(chǎn)婦擠奶的手法，保持乳房的泌乳功能。

【健康指導(dǎo)】

指導(dǎo)產(chǎn)婦出院后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)后6~8個(gè)月母乳喂養(yǎng)為主。

九、健康新生兒護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估孕產(chǎn)史及新生兒出生的情況，了解Apgar評(píng)分。

2、評(píng)估新生兒的孕周、精神狀態(tài)、皮膚顏色、體重、吸吮及吃奶情況。

3、評(píng)估產(chǎn)婦的一般狀況及母乳喂養(yǎng)條件。

【護(hù)理措施】

1、新生兒出生后注意保暖，清除口鼻及呼吸道的黏液并建立呼吸，進(jìn)行

Apgar評(píng)分，評(píng)估新生兒的一般情況，斷臍并消毒包扎臍帶斷端。

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2、觀察新生兒的體溫、呼吸、面色、皮膚顏色、精神狀態(tài)、吃奶量、大小

便等情況，評(píng)估是否有皮膚發(fā)綃、黃疸等異常；新生兒出生前3天每日測(cè)量體

溫3次。

3、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，接觸新生兒前后洗手；室內(nèi)采用濕式清掃；哺

乳前清潔雙手及乳頭，奶具每次用后經(jīng)消毒液浸泡、刷洗后備用。

4、環(huán)境適宜保持室溫在22?24℃,相對(duì)濕度在55%?65虬

5、按醫(yī)囑給予母嬰同室、母乳喂養(yǎng)；新生兒出生后30分鐘內(nèi)給予早吸吮及

皮膚早接觸；實(shí)行按需哺乳。人工喂養(yǎng)者，指導(dǎo)乳制品的配制方法及注意事

項(xiàng)；指導(dǎo)產(chǎn)婦保持泌乳及掌握擠奶的方法。

6、保持皮膚清潔干燥，新生兒沐浴每日1次；勤換尿布，換尿布時(shí)先用溫

水清潔臀部，再涂20%糅酸軟膏或其他護(hù)臀膏，防臀紅發(fā)生。

7、新生兒臍部24小時(shí)后采取暴露療法，臍部未愈合前，注意保持局部干

燥，每日用0.5%絡(luò)合碘消毒2次，以防感染發(fā)生。

8、出生48小時(shí)后可進(jìn)行新生兒游泳及撫觸護(hù)理。按新生兒游泳及撫觸護(hù)理

常規(guī)。

9、做好預(yù)防接種工作，按醫(yī)囑接種乙肝疫苗，交待家屬接種的注意事項(xiàng)及

免疫接種程序。

【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)產(chǎn)婦注意個(gè)人衛(wèi)生，保持新生兒室的空氣清新，濕度溫度適宜。

2、告知產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)及新生兒護(hù)理的方法。

3、新生兒出院時(shí)，向家長(zhǎng)作好出院指導(dǎo)，如預(yù)防接種、保健檢查、哺育及

護(hù)理新生兒的有關(guān)知識(shí)。

第二節(jié)病理產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)

一、剖宮產(chǎn)護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估既往病史、婚育史及藥物過(guò)敏史，是否有妊娠合并癥。

2、了解孕婦及胎兒的一般狀況，評(píng)估病理妊娠的臨床癥狀及體征。

3、了解實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)、凝血功能、B超、胎心監(jiān)護(hù)等檢查結(jié)果。

4、評(píng)估患者心理狀況及對(duì)知識(shí)的掌握程度。

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【護(hù)理措施】

2、術(shù)前護(hù)理

（1）遵醫(yī)囑術(shù)前做好麻醉用藥及抗生素皮試，以便術(shù)中用藥。

（2）合血，備好輸血申請(qǐng)單，做好輸血前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

（3）做好手術(shù)野的皮膚準(zhǔn)備。

（4）術(shù)前留置導(dǎo)尿管，以保持術(shù)中膀胱空虛，防止術(shù)后尿潴留。

（5）術(shù)前取下活動(dòng)義齒、手表、首飾等，貴重物品交家屬或護(hù)士長(zhǎng)保

管。

（6）備好嬰兒用物，寫(xiě)好嬰兒手圈帶，帶入手術(shù)室。

（7）患者入手術(shù)室后，準(zhǔn)備好手術(shù)床、嬰兒床及術(shù)后監(jiān)測(cè)、治療用

物。

3、術(shù)后護(hù)理

（1）安置好患者，與手術(shù)室工作人員做好床頭交接，如各種管道、用藥、

手術(shù)標(biāo)本、病歷等，并簽好名。

（2）保持環(huán)境舒適、安靜。術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，6小時(shí)后可翻身，24小

時(shí)后拔除導(dǎo)尿管后可下床活動(dòng)。

（3）硬膜外麻醉患者術(shù)后6小時(shí)內(nèi)禁食、禁飲。6小時(shí)后給予流質(zhì)，肛門(mén)排

氣后給予半流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到普食。術(shù)后宜給予高蛋白、高熱量、豐富維生

素、易消化吸收的飲食。

（4）了解手術(shù)過(guò)程，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，嚴(yán)密觀察陰道流血及子宮收

縮情況，并做好記錄；注意腹部傷口是否滲血，保持傷口敷料干燥，防止傷口

感染；注意尿的顏色和量。

（5）患者回病房有應(yīng)答反應(yīng)后30分鐘內(nèi)給予早開(kāi)奶、皮膚早接觸。

（6）保持導(dǎo)尿管通暢，更換引流袋，每日外陰消毒兩次。

（7）每日測(cè)體溫4次，連續(xù)3天正常者，改每天2次。

【健康指導(dǎo)】

1、術(shù)前健康指導(dǎo)：包括簡(jiǎn)單介紹手術(shù)經(jīng)過(guò)、麻醉方式及術(shù)前、術(shù)中配合；

做好術(shù)前心理疏導(dǎo)，減少緊張、恐懼情緒，以便配合手術(shù)；術(shù)前禁食、禁飲6

小時(shí)；訓(xùn)練床上小便及床上翻身技巧。

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2、教會(huì)產(chǎn)婦及家屬新生兒護(hù)理及喂養(yǎng)的知識(shí)。注意休息，保持良好的心

態(tài)，積極應(yīng)對(duì)及適應(yīng)母親角色。

二、催產(chǎn)素引產(chǎn)/催產(chǎn)護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估骨盆大小、胎兒體重、胎方位、宮縮強(qiáng)度、宮頸成熟度及生命體

征。

2、了解NST檢查結(jié)果。

3、評(píng)估患者心理狀況。

【護(hù)理措施】

2、常規(guī)做肛門(mén)指檢，做好宮頸評(píng)分，并做好記錄。

3、根據(jù)醫(yī)囑靜脈滴注催產(chǎn)素。催產(chǎn)素由專(zhuān)人守候，每15?30分鐘調(diào)整1次

輸液滴速，直至有規(guī)律宮縮。如調(diào)至最大滴數(shù)仍無(wú)規(guī)律宮縮，則根據(jù)醫(yī)囑加大

濃度，再調(diào)整滴數(shù)至規(guī)律宮縮。催產(chǎn)素應(yīng)維持到分娩后2小時(shí)，如宮縮好、陰

道流血不多，可停止使用。

4、催產(chǎn)素滴注引產(chǎn)者出現(xiàn)規(guī)律宮縮后，每小時(shí)監(jiān)測(cè)宮縮1次，每30?60分

鐘聽(tīng)胎心1次，必要時(shí)胎心監(jiān)測(cè)，以便了解胎兒宮內(nèi)情況。

5、監(jiān)測(cè)生命體征，催產(chǎn)素滴注引產(chǎn)期間，測(cè)血壓、脈搏每4小時(shí)1次。

6、催產(chǎn)素靜脈滴注至晚上如未發(fā)作，應(yīng)拔針休息，以不影響患者休息為

度；催生(引產(chǎn))發(fā)作后，按分娩三產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)。

7、給予心理護(hù)理，傳授分娩的相關(guān)知識(shí)，降低恐懼及焦慮程度。

【健康指導(dǎo)】

1、鼓勵(lì)患者適當(dāng)休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

2、學(xué)會(huì)呼吸及放松技巧，增加自我控制感。

三、硫酸鎂使用護(hù)理常規(guī)

1、用藥前及用藥過(guò)程，均應(yīng)評(píng)估以下內(nèi)容

(1)膝反射必須存在；

(2)呼吸每分鐘不少于16次；

(3)尿量24小時(shí)不少于600ml或每小時(shí)不少于25m1,尿少提示排泄功能受

抑制，鎂離子易蓄積而發(fā)生中毒。

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2、硫酸鎂靜脈滴注常用濃度為25%硫酸鎂30?40ml+5%GS500ml,滴速為

1?2g/小時(shí)，根據(jù)有無(wú)副反應(yīng)調(diào)整其速度。

3、注意硫酸鎂毒性反應(yīng)，遵醫(yī)囑及時(shí)留取血標(biāo)本以監(jiān)測(cè)血鎂濃度，正常孕

婦血清鎂離子濃度為0.75?ImmoL/L,治療有效濃度為1.7?3mmoL/L,若血清

鎂離子濃度超過(guò)3nlmoL/L即可發(fā)生鎂中毒。鎂中毒首先表現(xiàn)為膝反射減弱或消

失，繼之出現(xiàn)全身肌張力減弱、呼吸困難、復(fù)視、語(yǔ)言不清，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼

吸機(jī)麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。當(dāng)出現(xiàn)鎂中毒反應(yīng)時(shí)，必須立即

停用，并通知醫(yī)師。

4、用藥時(shí)必須備用10%葡萄糖酸鈣注射液，以便出現(xiàn)硫酸鎂毒性反應(yīng)時(shí)及

時(shí)給以解毒。10%葡萄糖酸鈣10ml在靜脈注射時(shí)宜大于3分鐘以上推完。

四、會(huì)陰切開(kāi)縫合術(shù)護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估胎位、胎兒大小及宮內(nèi)情況。

2、評(píng)估會(huì)陰緊張度。

【護(hù)理措施】

1、在左側(cè)或右側(cè)會(huì)陰部可用陰部神經(jīng)阻滯麻醉或局部皮下浸潤(rùn)麻醉，于

45°或60°處剪3?5cm長(zhǎng)切口。

2、胎兒、胎盤(pán)娩出后，仔細(xì)檢查會(huì)陰切口情況，從里向外分層縫合切口。

3、及時(shí)更換會(huì)陰墊，保持局部清潔干燥。每日用消毒水會(huì)陰抹洗2次，從

上到下、由內(nèi)向外。如局部有水腫，24小時(shí)后可用紅外線照射或50%的硫酸鎂

濕熱敷會(huì)陰。

4、產(chǎn)后多食富含纖維素的食物，保持大便通暢。

5、每天查看傷口情況。檢查局部有無(wú)硬結(jié)、紅腫，如有應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行相

應(yīng)處理。

【健康指導(dǎo)】

1、盡量減輕或消除產(chǎn)婦的疼痛不適，幫助產(chǎn)婦做好自我調(diào)適。

2、采用健側(cè)臥位，以減輕局部傷口水腫。

3、培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤換內(nèi)衣褲及衛(wèi)生墊。

五、早產(chǎn)分娩護(hù)理常規(guī)

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按產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)和三產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估孕產(chǎn)史，了解孕期的一般情況，有無(wú)妊娠合并癥及導(dǎo)致早產(chǎn)的誘

因。

2、準(zhǔn)確評(píng)估孕周，了解胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況及胎肺成熟度；了解產(chǎn)程進(jìn)展情

況。

3、評(píng)估患者對(duì)早產(chǎn)知識(shí)的掌握情況及身心狀況。

【護(hù)理措施】

1、早產(chǎn)已