藥品處方更改協(xié)議書

藥品處方更改協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（患者姓名或其法定代理人姓名）：身份證號(hào)碼（或法定代理人身份證號(hào)碼）：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方持有由甲方開具的藥品處方，現(xiàn)因[具體原因]需要對(duì)該藥品處方進(jìn)行更改，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就藥品處方更改事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、藥品處方基本信息1.原處方信息處方編號(hào)：[具體編號(hào)]開具日期：[具體日期]患者姓名：[乙方姓名]藥品名稱及規(guī)格：[詳細(xì)列出原處方中的藥品名稱、劑型、規(guī)格等]用法用量：[原處方規(guī)定的用法用量]用藥療程：[原處方確定的用藥療程]2.更改后處方信息藥品名稱及規(guī)格：[詳細(xì)列出更改后的藥品名稱、劑型、規(guī)格等]用法用量：[更改后的用法用量]用藥療程：[更改后的用藥療程]二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與處方更改相關(guān)的必要信息，以確保更改的合理性和安全性。對(duì)乙方提出的處方更改申請(qǐng)進(jìn)行審核，根據(jù)專業(yè)判斷決定是否同意更改。在處方更改后，有權(quán)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定收取合理的費(fèi)用（如有）。2.義務(wù)按照專業(yè)規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)，對(duì)乙方的處方更改申請(qǐng)進(jìn)行審慎審查，確保更改后的處方符合醫(yī)療原則和乙方的病情需要。向乙方詳細(xì)說明處方更改的原因、更改后的藥品可能產(chǎn)生的療效、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等信息，保障乙方的知情權(quán)。根據(jù)更改后的處方準(zhǔn)確調(diào)配藥品，并確保藥品質(zhì)量符合國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。妥善保存更改前后的處方及相關(guān)醫(yī)療記錄，以備查詢和追溯。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)向甲方提出藥品處方更改的申請(qǐng)，并了解處方更改的相關(guān)情況。對(duì)甲方不同意處方更改的決定有異議時(shí)，有權(quán)要求甲方進(jìn)一步說明理由。在甲方按照協(xié)議履行義務(wù)后，有權(quán)獲得符合更改后處方的藥品。2.義務(wù)向甲方如實(shí)提供個(gè)人基本信息、病情狀況、過敏史等與處方更改相關(guān)的必要資料。按照甲方的要求支付處方更改可能產(chǎn)生的費(fèi)用（如有）。嚴(yán)格按照更改后的處方用藥，遵循甲方告知的用法用量、用藥療程及注意事項(xiàng)，如因自身原因未正確用藥導(dǎo)致不良后果，自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。三、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用說明若處方更改涉及藥品更換、劑型調(diào)整等可能產(chǎn)生費(fèi)用變動(dòng)的情況，甲方應(yīng)在決定更改處方前向乙方明確告知相關(guān)費(fèi)用明細(xì)。具體費(fèi)用如下：[列出各項(xiàng)費(fèi)用的名稱、金額及計(jì)算依據(jù)]上述費(fèi)用總計(jì)為人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元）。2.支付方式乙方應(yīng)在[具體支付時(shí)間]前，將處方更改費(fèi)用支付至甲方指定的以下賬戶：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[甲方賬戶名稱]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]乙方支付費(fèi)用后，甲方應(yīng)向乙方提供合法有效的收費(fèi)憑證。四、藥品交付與領(lǐng)取1.交付方式甲方應(yīng)在乙方支付費(fèi)用并完成處方更改手續(xù)后的[具體交付時(shí)間]內(nèi)，按照更改后的處方調(diào)配好藥品。藥品交付方式為[具體交付方式，如乙方自行到甲方藥房領(lǐng)取、甲方郵寄等]。2.領(lǐng)取要求若乙方自行到甲方藥房領(lǐng)取藥品，應(yīng)在領(lǐng)取時(shí)出示有效身份證件，并在領(lǐng)取憑證上簽字確認(rèn)。若甲方采用郵寄方式交付藥品，乙方應(yīng)確保提供準(zhǔn)確的收件地址、收件人姓名及聯(lián)系電話，因乙方提供信息錯(cuò)誤導(dǎo)致藥品未能順利送達(dá)的，責(zé)任由乙方承擔(dān)。乙方領(lǐng)取藥品時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、劑型等信息是否與更改后的處方一致，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)向甲方提出。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定對(duì)乙方的處方更改申請(qǐng)進(jìn)行審慎審查，導(dǎo)致更改后的處方不合理或不符合醫(yī)療原則，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的醫(yī)療費(fèi)用損失、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等直接經(jīng)濟(jì)損失以及可能產(chǎn)生的精神損害撫慰金。若甲方未按照約定時(shí)間調(diào)配好藥品或交付藥品，每逾期一天，應(yīng)按照處方更改費(fèi)用的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[具體天數(shù)]天的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方返還已支付的費(fèi)用，同時(shí)甲方應(yīng)按照處方更改費(fèi)用的[x%]向乙方支付違約金。若甲方提供的藥品質(zhì)量不符合國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致乙方用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他損害后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的全部醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）以及其他相關(guān)損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定如實(shí)提供與處方更改相關(guān)的信息，導(dǎo)致甲方做出錯(cuò)誤的處方更改決定，給乙方自身或他人造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。若乙方未按照約定時(shí)間支付處方更改費(fèi)用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[具體天數(shù)]天的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的費(fèi)用及違約金。若乙方未按照更改后的處方用藥，導(dǎo)致病情延誤或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，與甲方無關(guān)。六、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、患者隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[x]年。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至處方更改后的用藥療程結(jié)束。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：______