臨床糖尿病合并高血壓患者管理指南核心要點(diǎn)

臨床糖尿病合并高血壓患者管理指南核心要點(diǎn)一、我國糖尿病及高血壓流行現(xiàn)狀《指南》指出，近年來，我國糖尿病及糖尿病前期患病率持續(xù)攀升，糖尿病患病率從1980年不足1%升至2018年12.4%，且“三率”（知曉率36.7%、治療率32.9%和控制率50.1%）處于較低水平。高血壓形勢同樣嚴(yán)峻，30-79歲成年人患病人數(shù)約2.567億，總體年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率為27.5%，而控制率僅為11.0%。糖尿病與高血壓關(guān)聯(lián)緊密，糖尿病患者高血壓患病率高達(dá)66.3%，遠(yuǎn)高于普通人群，在糖尿病患者中，高血壓控制率僅為4.7%，遠(yuǎn)低于血糖正常人群的19.6%，凸顯了規(guī)范化管理的緊迫性。二、糖尿病合并高血壓危險(xiǎn)因素及預(yù)防《指南》指出，糖尿病合并高血壓的危險(xiǎn)因素多元且復(fù)雜，預(yù)防建議從多方面入手：（一）飲食因素高鈉、低鉀、高脂膳食與高血壓發(fā)病密切相關(guān)。約1/3中國成年人為鈉敏感者，鈉攝入增加血壓升高風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)高脂飲食，尤其是高飽和脂肪飲食，也會(huì)升高高血壓風(fēng)險(xiǎn)。建議減少鈉鹽攝入，增加鉀攝入，采用不飽和脂肪酸替代飽和脂肪酸。（二）體重因素超重和肥胖顯著增加高血壓患病率，體重指數(shù)每增加5kg/m2，高血壓風(fēng)險(xiǎn)升高49%?；颊咝柚贫▊€(gè)性化能量平衡飲食計(jì)劃，搭配中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)等，控制體重。（三）年齡因素增齡是高血壓重要因素，65歲以上老年人患病率超55%，主要表現(xiàn)為收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓差增加。（四）吸煙與飲酒吸煙是心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，二手煙同樣增加風(fēng)險(xiǎn)。過量飲酒也提升高血壓風(fēng)險(xiǎn)，男性和女性飲酒者高血壓風(fēng)險(xiǎn)分別是不飲酒者的1.24倍和1.41倍。建議患者戒煙限酒。（五）心理壓力與睡眠高血壓患者伴發(fā)精神心理問題概率高，焦慮障礙、抑郁等負(fù)面情緒可能加重病情。睡眠不足或睡眠質(zhì)量差會(huì)導(dǎo)致血壓升高，影響血壓晝夜節(jié)律。應(yīng)關(guān)注患者心理健康，培養(yǎng)規(guī)律作息，保證充足睡眠。（六）其他因素空氣污染、高海拔環(huán)境、高血壓家族史、教育程度低、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低等均增加高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)。三、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與測量標(biāo)準(zhǔn)高血壓定義為：未使用降壓藥情況下，非同日3次測量診室血壓≥140/90mmHg；或連續(xù)5-7日測家庭血壓≥135/85mmHg；或24h動(dòng)態(tài)血壓≥130/80mmHg，白天血壓≥135/85mmHg，夜間血壓≥120/70mmHg。既往有高血壓史，目前使用降壓藥，血壓低于診斷界值也應(yīng)診斷為高血壓。測量前需靜坐至少5min，上臂與心臟保持水平。首次就診測雙側(cè)上臂血壓，記錄較高一側(cè)。間隔30-60s重復(fù)測量，取平均值。若2次收縮壓或舒張壓相差超10mmHg，進(jìn)行第3次測量。特殊人群還需加測站立位血壓，從臥位或坐位變?yōu)檎玖⑽缓?，分別在1min和3min時(shí)測量，取均值。四、血壓管理目標(biāo)血壓管理目標(biāo)應(yīng)綜合考慮年齡、健康狀況、靶器官損害等個(gè)體化制定。（一）強(qiáng)化降壓目標(biāo)對于大多數(shù)糖尿病合并高血壓患者，建議將血壓降至130/80mmHg以下。強(qiáng)化降壓（收縮壓＜120mmHg）相比常規(guī)降壓（收縮壓＜140mmHg）能顯著降低主要心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，因此在嚴(yán)密監(jiān)測下，可將收縮壓盡可能降至120mmHg以下。治療過程中需密切監(jiān)測血壓變化，尤其治療初期和藥物調(diào)整階段，同時(shí)關(guān)注電解質(zhì)水平，老年患者還需注意體位變化時(shí)血壓監(jiān)測。（二）個(gè)體化目標(biāo)對于高齡（80歲及以上）、健康狀況不佳、存在靶器官損害甚至合并嚴(yán)重冠心病等特殊情況患者，強(qiáng)化降壓可能引發(fā)嚴(yán)重不良后果，可適當(dāng)放寬目標(biāo)值至＜140/90mmHg，以平衡降壓獲益與風(fēng)險(xiǎn)。五、糖尿病治療藥物推薦對于糖尿病合并高血壓患者，推薦具有心腎獲益的藥物。1.心腎獲益藥物?鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）：SGLT2i能降低2型糖尿病患者的血壓、心血管事件、死亡風(fēng)險(xiǎn)和心衰住院率。對于有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或高危因素的2型糖尿病患者，SGLT2i可作為首選治療，除非有禁忌證。合并心衰患者也應(yīng)起始并全程使用SGLT2i。同時(shí)，SGLT2i可顯著降低腎臟復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。在合并慢性腎臟病的2型糖尿病患者中，無論血糖情況或是否使用二甲雙胍，只要估算的腎小球?yàn)V過率≥30mL·min－1·（1.73m2）－1都應(yīng)優(yōu)先使用腎臟獲益明確的SGLT2i。?胰升糖素樣肽1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）：GLP-1RA如利拉魯肽、度拉糖肽、艾塞那肽、司美格魯肽對心腦血管安全，不增加心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。其中，利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽還能降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。對于合并ASCVD或有高危因素的2型糖尿病患者，GLP-1RA也可作為起始治療藥物。利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽與安慰劑相比可顯著降低腎臟復(fù)合終點(diǎn)，在SGLT2i不耐受時(shí)可選用。?二甲雙胍：二甲雙胍對心血管有保護(hù)作用。二甲雙胍可降低肥胖2型糖尿病患者的心肌梗死和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。在中國合并冠心病的2型糖尿病患者中，二甲雙胍較格列吡嗪更能降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。2.其他降糖藥物?阿卡波糖：可預(yù)防糖耐量受損者進(jìn)展為2型糖尿病。α-糖苷酶抑制劑可使糖化血紅蛋白（HbA1C）降低0.50%，并有助于體重下降。?二肽基肽酶-Ⅳ抑制劑（DPP-4i）：對于不適合使用SGLT2i或GLP-1RA的患者，DPP-4i可作為替代選擇，不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，但其心血管保護(hù)作用相對較弱，因此不作為首選藥物，通常和二甲雙胍或SGLT2i聯(lián)合，覆蓋糖尿病多重病理生理機(jī)制，且具有優(yōu)化降糖、心腎獲益及胰島β細(xì)胞功能保護(hù)等作用，適用于多數(shù)2型糖尿病患者。?其他降糖藥物：包括噻唑烷二酮類（TZD）、磺脲類、格列奈類等。近期上市的葡萄糖激酶激活劑（GKA）對餐后血糖有改善作用，其臨床應(yīng)用前景有待進(jìn)一步探索和驗(yàn)證。3.有助于體重管理的藥物超重或肥胖也是糖尿病合并高血壓的重要危險(xiǎn)因素，除了生活方式干預(yù)外，藥物治療也應(yīng)考慮體重管理，推薦使用具有減重效果的藥物，如二甲雙胍、SGLT2i和GLP-1RA。這些藥物不僅能有效控制血糖，還能幫助患者減輕體重，從而改善血壓。六、高血壓治療藥物推薦啟動(dòng)降壓藥物治療前，應(yīng)評估靶器官損害情況。若生活方式改善后血壓仍未達(dá)標(biāo)，則啟動(dòng)藥物治療。選擇降壓藥物時(shí)需綜合考慮療效、對靶器官的保護(hù)作用及安全性。圖1糖尿病合并高血壓患者的治療路徑及藥物選擇注：A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）;B：β-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；F：單片復(fù)方制劑；1mmHg＝0.133kPa?ACEI、ARB或ARNI：對心臟和腎臟有保護(hù)作用，能降低有心血管病史患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率和高血壓患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少糖尿病或腎病患者蛋白尿及微量白蛋白尿，特別適合慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房顫動(dòng)、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。?鈣通道阻滯劑（CCB）：包括二氫吡啶類和非二氫吡啶類CCB。以二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的治療方案能顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，尤其適合老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者。?利尿劑：吲達(dá)帕胺能顯著減少腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯等也可用于控制難治性高血壓。?β-受體阻滯劑：特別適合心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者