精神病學(xué)第七版配套課件17軀體治療

精神病學(xué)精神病學(xué)：軀體治療王傳躍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院軀體治療〔somatotherapy〕藥物治療〔pharmacotherapy〕是改善精神障礙的根本措施〔本講主要介紹〕物理治療〔physicaltherapy〕改進(jìn)電痙攣治療〔modifiedelectroconvulsivetherapy，MECT〕經(jīng)顱磁刺激〔transcranialmagneticstimulation，TMS〕迷走神經(jīng)刺激〔vagusnervestimulation，VNS〕深部腦刺激〔deepbrainstimulation，DBS〕胰島素休克治療等已不再使用34常用精神障礙治療藥物的分類抗精神病藥antipsychotics抗抑郁藥antidepressants抗躁狂藥antimanics

又滿意境穩(wěn)定劑mood-stabilizers抗焦慮藥anxiolytics5藥物治療與心理治療的關(guān)系精神病性障礙：藥物治療為主，心理治療為輔。尤其緩解期應(yīng)加強(qiáng)心理治療，促進(jìn)自知力恢復(fù)、提高藥物治療依從性神經(jīng)癥性障礙：心理治療為主，解決內(nèi)心沖突；藥物治療為輔，用于減輕病癥6一.抗精神病藥Antipsychoticdrugsneuroleptics7抗精神病藥：定義

抗精神病藥是指最適于在整個(gè)精神疾病范圍內(nèi)應(yīng)用的藥物，主要用于治療精神分裂癥及其他精神病性精神障礙。8抗精神病藥分類的新概念9抗精神病藥：藥理作用分類10抗精神病藥：化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(1)11抗精神病藥：化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(2)12抗精神病藥：長(zhǎng)效制劑13抗精神病藥：作用機(jī)制14傳統(tǒng)抗精神病藥：D2受體阻斷作用1516黑質(zhì)紋狀體通路——錐體外系副作用〔EPS〕中腦邊緣通路———抗精神病作用中腦皮質(zhì)通路———復(fù)雜的作用〔陰性病癥〕結(jié)節(jié)漏斗通路———催乳素分泌17傳統(tǒng)抗精神病藥其它受體阻斷作用18新型藥物：5-HT2A-D2受體阻斷作用阻滯前額葉皮質(zhì)5-HT2A可以增加DA釋放，改善陰性病癥阻滯基底節(jié)5-HT2A可以增加DA釋放，減少EPS中腦邊緣DA通路缺乏5-HT投射，SDA不抵消該部位的DA受體阻滯19氯氮平：多受體阻斷作用20抗精神病藥的受體阻斷作用21抗精神病藥：藥代動(dòng)力學(xué)吸收：易被腸道吸收分布：血漿蛋白結(jié)合率高，過(guò)量不易透析去除

高脂溶性，易通過(guò)血腦屏障代謝：首過(guò)代謝

肝酶活性個(gè)體差異以及酶的抑制和誘導(dǎo)

半衰期較長(zhǎng)，可一日一次給藥排泄：多數(shù)經(jīng)腎臟排泄，少數(shù)經(jīng)糞及乳汁等排泄22抗精神病藥：治療作用抗精神病作用：抗幻覺(jué)妄想作用(治療陽(yáng)性病癥)

激活作用(治療陰性病癥)

改善認(rèn)知功能？非特異性鎮(zhèn)靜作用：抗興奮躁動(dòng)作用預(yù)防疾病復(fù)發(fā)作用：長(zhǎng)期治療有效減少?gòu)?fù)發(fā)/惡化23抗精神病藥：適應(yīng)證精神分裂癥的治療與復(fù)發(fā)預(yù)防躁狂發(fā)作的控制具有精神病性病癥的非器質(zhì)性精神障礙的治療具有精神病性病癥的器質(zhì)性精神障礙的治療24抗精神病藥：禁忌證禁用重癥肌無(wú)力阿狄森氏病青光眼既往或目前有骨髓抑制者慎用肝、腎、心血管疾病巴金森氏癥癲癇嚴(yán)重感染者25抗精神病藥：劑量中文名英文名劑量范圍（mg/d）氯丙嗪chlorpromazine300~600奮乃靜perphenazine12~64氟哌啶醇haloperidol6~20舒必利sulpiride600~1200氯氮平clozapine150~600利培酮risperidone2~8奧氮平olanzapine10~20喹硫平quetiapine300~750阿立哌唑aripiprazole10~30齊拉西酮ziprasidone80~16026抗精神病藥：用藥方法口服：1~2周逐步到達(dá)有效劑量，急性期分次

服，急性期過(guò)后或慢性病人可每日一次

晚間服，或者中晚二次注射給藥：適用于興奮躁動(dòng)、不合作或拒服藥的病

人，病情控制后改為口服，如肌注氯丙

嗪50mg或氟哌啶醇5~10mg每4小時(shí)

一次，必要時(shí)靜脈注射或點(diǎn)滴長(zhǎng)效制劑：適用于慢性及不依從的病人27抗精神病藥：療程治療期：2周內(nèi)達(dá)有效劑量，直到病癥控制，一般

需4～8周穩(wěn)固期：仍繼續(xù)應(yīng)用有效劑量至少6月維持期：維持治療劑量通常較有效劑量低，傳統(tǒng)抗精

神病藥可以減至治療量的1/2停藥：多數(shù)為終身治療，極少數(shù)逐漸減量直至停用28抗精神病藥：預(yù)防復(fù)發(fā)作用維持時(shí)間和復(fù)發(fā)2年內(nèi)用藥維持治療的復(fù)發(fā)率40%2年內(nèi)不用藥維持治療的復(fù)發(fā)率80%維持劑量與復(fù)發(fā)(1年隨訪，氟庚酯)高劑量組(12.5-50mg/2w)14%中劑量組(2.5-10mg/2w)24%低劑量組(1.25-5mg/2w)56%29抗精神病藥：副作用(1)30附：抗巴金森氏癥藥對(duì)精神病沒(méi)有治療作用，主要用于控制抗精神病藥引起的錐體外系反響用法：苯海索(安坦)口服2～4mg每日2～3次治療巴金森氏癥，東莨菪堿0.3mg肌注控制急性肌痙攣與抗精神病藥合用增加抗膽堿能副作用,如便秘、青光眼、尿潴留,增加發(fā)生遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙31抗精神病藥：副作用(2)抗膽堿能作用口干少汗尿潴留便秘視力模糊誘發(fā)青光眼32抗精神病藥：副作用(3)其他副作用轉(zhuǎn)氨酶升高心律失常閉經(jīng)溢乳誘發(fā)癲癇體重增加低體溫對(duì)光敏感過(guò)度鎮(zhèn)靜抑郁33抗精神病藥：毒性作用惡性征候群(malignantsyndrome)

意識(shí)波動(dòng)肌肉強(qiáng)直高熱自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定心源性猝死QT間期延長(zhǎng)，尖端扭轉(zhuǎn)性室速，室顫或猝死服用抗精神病藥人群的心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)是未用藥人群的2倍，年猝死率達(dá)2.9‰34抗精神病藥：急性中毒臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙、低血壓、痙攣發(fā)作、低體溫

以及瞳孔縮小、心動(dòng)過(guò)速，可致死亡處理：洗胃、大量輸液、升壓(阿拉明,禁用腎

上腺素)、催醒、保溫、抗痙攣、護(hù)肝

及預(yù)防感染35抗精神病藥：藥物相互作用增加三環(huán)抗抑郁藥血藥濃度，誘發(fā)癲癇，加劇抗膽堿副作用加重抗膽堿藥的抗膽堿副作用逆轉(zhuǎn)腎上腺素升壓作用減弱抗高血壓藥呱乙啶的降壓作用加強(qiáng)其他中樞抑制劑，酒精，利尿劑的作用制酸藥影響抗精神病藥吸收吸煙降低某些抗精神病藥的血藥濃度36二.抗抑郁藥antidepressants37抗抑郁藥：定義

抗抑郁藥是一類治療各種抑郁狀態(tài)的藥物，但不會(huì)提高健康人的情緒。38抗抑郁藥：分類39抗抑郁藥：作用機(jī)制40選擇性5-HT再攝取抑制劑

SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors,SSRIs抗抑郁作用與TCAs相當(dāng)半衰期長(zhǎng)，每日一次給藥缺乏抗膽堿副作用，過(guò)量時(shí)較平安，前列腺肥大和青光眼可用副作用包括：惡心、腹瀉、失眠和不安SSRIs的劑量中文名英文名劑量范圍（mg/d）氟西汀Fluoxetine20-80帕羅西汀Paroxetine20-50舍曲林Sertraline50-200氟伏沙明Fluvoxamine50-300西酞普蘭Citalopram20-60艾司西酞普蘭escitalopram10-204142SSRI藥理作用模式圖4344抗抑郁藥的受體下調(diào)作用

(SSRI的作用機(jī)制)455-HT缺乏，突觸前后受體上調(diào)形成抑郁5-HT再攝取抑制，首先只增加胞體部位5-HT增加的5-HT引起胞體5-HT1A自身受體下調(diào)自身受體下調(diào)神經(jīng)沖動(dòng)抑制解除，軸突末梢5-HT釋放增加突觸后受體下調(diào)，抑郁改善〔臨床療效滯后〕抗抑郁藥的受體下調(diào)作用

(SSRI的作用機(jī)制)465-HT的投射47SSRI治療的神經(jīng)解剖根底SSRI主要作用于中縫核(所有5-HT投射的指揮中心)通過(guò)對(duì)胞體5-HT1A自身受體的下調(diào)作用，增強(qiáng)所有投射部位5-HT功能前額葉皮質(zhì)投射與抗抑郁作用有關(guān)基底節(jié)投射與抗強(qiáng)迫作用有關(guān)海馬投射與抗驚恐作用有關(guān)下丘腦投射與抗貪食作用有關(guān)485-HT綜合征病因：MAOI、TCA或SSRI合用，可致5-HT功能過(guò)度亢進(jìn)，促發(fā)5-HT綜合征臨床表現(xiàn)：肌陣攣、反射亢進(jìn)、震顫、譫妄、發(fā)熱、寒顫、流淚和腹瀉，可致死亡處理：對(duì)癥和支持治療為主，可選用心得安等49SSRI引起的藥物相互作用1.GreenblattDJetal,19982.陳彥方CCMD-3相關(guān)精神障礙的治療與護(hù)理3.顧牛范精神醫(yī)學(xué)新進(jìn)展0（0）＋＋＋＋（＋）＋（＋＋）CYP3A4鈣通道阻滯劑，華法令，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，抗組胺藥0（0）－－－（－）－（－）CYP2E1茶堿，乙酰氨基酚，乙醇0（＋）＋＋＋＋＋（＋）＋＋＋（＋＋＋）CYP2D6抗心律失常藥，b受體阻滯劑，抗精神病藥，阿片類，三環(huán)類0（0）＋＋＋＋＋/＋＋（＋/＋＋）＋/＋＋(＋/＋＋)CYP2C19華法令，甲苯磺丁脲0（0）＋＋＋＋（＋）＋＋（＋＋）CYP2C9甲苯磺丁脲＋（0）＋＋＋＋＋（＋）＋（＋）CYP1A2咖啡因，氯氮平，丙咪嗪西酞普蘭(去甲代謝物)氟伏沙明帕羅西汀舍曲林(去甲舍曲林)氟西汀(去甲氟西汀)代謝酶(常見底物)0=少或無(wú)抑制;+=輕度抑制;++=中度抑制;+++=強(qiáng)抑制;-=不詳50其他遞質(zhì)機(jī)制的抗抑郁藥5-HT和NE再攝取抑制劑/SNRIs：文拉法辛、度洛西汀NE和DA再攝取抑制劑/NDRIs：安非他酮選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑/NRIs：瑞波西汀5-HT阻滯和再攝取抑制劑/SARIs：曲唑酮

2腎上腺素受體阻滯劑或/NaSSA：米安色林、米氮平褪黑素能抗抑郁藥：阿戈美拉汀51其他遞質(zhì)機(jī)制藥的劑量中文名英文名劑量（mg/d）文拉法辛度洛西汀Venlafaxineduloxetine75-30060-120安非他酮bupropion150-450瑞波西汀reboxetine8-12曲唑酮trazodone50-300米安色林米氮平mianserinmirtazapine30-9015-45阿戈美拉汀agomelatine25-5052TCAs：藥理機(jī)制53三環(huán)抗抑郁劑

TricyclicAntidepressants,TCAs54TCAs：禁忌證禁用粒細(xì)胞缺乏癥嚴(yán)重肝損害青光眼前列腺肥大妊娠頭三個(gè)月慎用癲癇患者老年人心肌堵塞后55TCAs：副作用(1)抗膽堿能作用口干便秘視物模糊排尿困難青光眼加重意識(shí)模糊-腎上腺受體阻滯作用嗜睡〔還有H1阻斷)體位性低血壓性功能障礙56TCAs：副作用(2)心血管副作用心動(dòng)過(guò)速低血壓心臟傳導(dǎo)阻滯心律失常其他癲癇發(fā)作過(guò)敏反響57TCAs：急性中毒與急救臨床表現(xiàn)：昏迷、癲癇發(fā)作、心律失常三聯(lián)征，還

可有高熱、低血壓、腸麻痹、呼吸抑制

和心臟驟停，死亡率高處理：試用毒扁豆堿緩解抗膽堿能作用,每0.5

～1小時(shí)重復(fù)給藥1～2mg。及時(shí)洗胃、

輸液，積極處理抗心律不齊、控制癲癇

發(fā)作58TCAs：藥物的相互作用(1)藥代動(dòng)力學(xué)相互作用卡馬西平、酒精、吸煙、口服避孕藥、苯妥因、苯巴比妥,誘導(dǎo)代謝酶降低TCAs血濃度西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲狀腺素、雌激素、奎寧、

受體阻滯劑,抑制TCAs代謝增加血濃度59TCAs：藥物的相互作用(2)藥效動(dòng)力學(xué)相互作用拮抗呱乙啶、可樂(lè)定抗高血壓作用加重酒精、安眠藥等的中樞神經(jīng)抑制與擬交感藥合用導(dǎo)致高血壓、癲癇發(fā)作增強(qiáng)抗膽堿能藥、抗精神病藥的抗膽堿副作用促進(jìn)MAOI的中樞神經(jīng)毒性作用6061抗抑郁藥：藥物選擇副作用：主要考慮鎮(zhèn)靜和抗膽堿副作用毒性作用：疑心有蓄意過(guò)量者藥物相互作用：其他疾病藥物治療時(shí)費(fèi)用：新藥昂貴62抗抑郁藥：對(duì)病人的解釋抗抑郁療效2~4周才出現(xiàn)；而副作用出現(xiàn)較早，不過(guò)隨治療時(shí)間延長(zhǎng)減輕消失解釋常見的副作用，如嗜睡或不安服藥期間不要飲酒老年病人應(yīng)注意體位性低血壓治療頭幾周要求病人每周復(fù)診，便于發(fā)現(xiàn)、討論副作用，評(píng)估抑郁程度，鼓勵(lì)繼續(xù)服藥63抗抑郁藥：用藥方法SSRIs一般每日1片晨服，必要時(shí)加至每日2片。TCAs應(yīng)逐漸加量，一般25mg每日3次開始，3~7天后增至每日150~300mg，晚服為主；通常2~4周見效，此量繼續(xù)穩(wěn)固6個(gè)月維持量通常低于有效劑量，一般維持6個(gè)月或更長(zhǎng)；減停藥應(yīng)緩慢逐步進(jìn)行64三.抗躁狂藥AntimanicdrugsMoodstabilizers65抗躁狂藥：定義

抗躁狂藥是指對(duì)躁狂癥有效并能預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物。66抗躁狂藥：常用藥物鋰鹽，如碳酸鋰(lithiumcarbonate)抗癲癇藥丙戊酸、卡馬西平、拉莫三嗪等抗精神病藥苯二氮?類藥物勞拉西泮、氯硝西泮67鋰鹽：體內(nèi)過(guò)程易吸收，腦脊液達(dá)峰需24小時(shí)，一周達(dá)穩(wěn)態(tài)不與血漿蛋白結(jié)合，可進(jìn)入胎盤95%經(jīng)腎排泄，半衰期24小時(shí)左右在腎臟與鈉競(jìng)爭(zhēng)再吸收68鋰鹽：作用機(jī)制69鋰鹽：用法制劑：碳酸鋰每片250mg用法：治療量每日750～2000mg

維持量每日500～750mg

分次飯后服，緩慢加量

多飲淡鹽水70鋰鹽：血鋰濃度監(jiān)測(cè)早期每周1次，以后半月或1月1次血鋰濃度治療濃度0.6～1.2mmol/L

維持濃度0.4～0.8mmol/L

中毒濃度＞1.4mmol/L71鋰鹽：不良反響早期表現(xiàn)：可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、稀便、

腹瀉、厭食、頭昏、困倦、乏力、

手輕顫、煩渴、多尿鋰中毒先兆：持續(xù)煩渴,反復(fù)嘔吐、腹瀉，手粗

動(dòng)，輕度意識(shí)障礙及其他嚴(yán)重副

反響其他表現(xiàn)：還可出現(xiàn)浮腫、體重增加、甲狀腺

腫大、血壓下降、心電圖異常72鋰鹽：鋰中毒輕度中毒表現(xiàn)：嗜睡、極度乏力、精神遲鈍、粗大

震顫、肌肉痙攣、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)

模糊、嚴(yán)重惡心、嘔吐及各種心律

紊亂重度中毒表現(xiàn)：意識(shí)障礙加深出現(xiàn)昏迷，以及肌張

力增高、腱反射亢進(jìn)、陣發(fā)性痙攣

或持續(xù)癲癇發(fā)作，危及生命73鋰鹽：鋰中毒的處理立即停藥大量靜點(diǎn)生理鹽水，血液透析安定肌注控制癲癇，預(yù)防感染等無(wú)特殊解毒藥，關(guān)鍵在預(yù)防74鋰鹽：藥物相互作用加強(qiáng)酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、抗精神病藥等中樞抑制劑的抑制作用因細(xì)胞內(nèi)失鉀增強(qiáng)狄戈辛毒性利尿劑增加排鈉而誘發(fā)鋰中毒保泰松、消炎痛減少排尿而升高血鋰75鋰鹽：禁忌證禁用急慢性腎炎腎功能不全嚴(yán)重心血管疾病重癥肌無(wú)力妊娠頭三月缺鈉或低鹽飲食慎用帕金森氏病癲癇糖尿病甲狀腺功能低下牛皮癬老年性白內(nèi)障76丙戊酸鹽：valproate對(duì)躁狂癥療效與鋰鹽相當(dāng)，對(duì)混合型、快速循環(huán)型以及鋰鹽治療無(wú)效者可能療效更好肝臟和胰腺疾病者慎用，孕婦禁用初始劑量400~600mg/日，分2~3次服用，劑量范圍800~1800mg/日，治療濃度應(yīng)達(dá)50~100mg/L常見副作用為胃腸刺激病癥以及鎮(zhèn)靜、共濟(jì)失調(diào)、震顫等，轉(zhuǎn)氨酶升高較多見77卡馬西平：carbamazepine對(duì)鋰鹽治療無(wú)效或不能耐受鋰鹽副作用以及快速循環(huán)發(fā)作患者效果較好青光眼、前列腺肥大、糖尿病、酒依賴者慎用，白細(xì)胞或血小板減少、肝功能異常及孕婦禁用初始劑量400mg/日，分2次口服，劑量范圍400~1600mg/日，治療濃度4～12mg/L副作用為視物模糊、口干、便秘，眩暈或共濟(jì)失調(diào)，皮疹甚至剝脫性皮炎，偶見白細(xì)胞和血小板減少及肝損害拉莫三嗪：lamotrigine對(duì)雙相抑郁比對(duì)躁狂更有效，并能增強(qiáng)鋰鹽療效對(duì)精神分裂癥的難治性陽(yáng)性病癥亦有增效作用緩慢加量，前2周25mg/日，之后2周50mg/日，再增加到75～100mg/日，單藥治療的目標(biāo)劑量為200mg/日，與丙戊酸鹽合用時(shí)的目標(biāo)劑量為100mg/日，分1～2次服用副作用為眩暈、頭痛、復(fù)視、惡心和共濟(jì)失調(diào)藥疹在5%～10%的拉莫三嗪治療患者中出現(xiàn)7879四.抗焦慮藥Anxiolytic