病案管理崗前培訓(xùn)

病案管理崗前培訓(xùn)湖南省馬王堆醫(yī)院病案管理與信息統(tǒng)計(jì)科簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介病案管理與信息統(tǒng)計(jì)科，我科是由病案管理、信息統(tǒng)計(jì)兩局部組成。病案管理主要功能是對(duì)全院的出院病人病歷進(jìn)行收集、整理、裝訂、并保管。信息統(tǒng)計(jì)主要是對(duì)全院的醫(yī)療活動(dòng)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、并完成所有的醫(yī)院醫(yī)療工作報(bào)表。一個(gè)科室具有兩個(gè)功能，為了工作的方便我院稱之為病案管理與信息科統(tǒng)計(jì)。由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病案管理的重視，從目前來(lái)看病案室已初步形成了規(guī)模，我們是省直14家醫(yī)院條件好、獨(dú)立辦公占地面積大、能容病案量最多的病案信息科。病歷的分類

兩大類分門診〔急診〕病歷住院病歷病歷的分類

門診(急診)病歷分三局部:門診病歷：是指患者在門診就診時(shí)的全部診療資料。急診病歷：是指患者在急診就診時(shí)的全部診療資料。急診留觀病歷：是指患者急診就診時(shí)住入急診留觀期間的全部診療資料。(目前我們只保存急診死亡病歷〕

病歷的分類住院病歷：真實(shí)記錄醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行各種醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程。它是以診斷、治療疾病為目的，對(duì)就診人的健康狀況、檢查情況、患病情況、診斷方法、醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情發(fā)生、開(kāi)展、轉(zhuǎn)移分析、治療方法、治療護(hù)理過(guò)程和治療效果等醫(yī)療活動(dòng)全面而真實(shí)的記錄；它是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員收集、整理、加工后形成的具有科學(xué)性、邏輯性、真實(shí)性的醫(yī)療檔案和醫(yī)學(xué)文書，稱之為住院病歷病案的功能

傳統(tǒng)病案功能 ——醫(yī)療

——研究

——教學(xué)

病案的功能病案的功能在科研上病歷是臨床科學(xué)研究的主要素材。通過(guò)對(duì)病歷的總結(jié)、分析，尋求疾病的發(fā)生、開(kāi)展、變化及治療的客觀規(guī)律與內(nèi)在的聯(lián)系，研究臨床治療、預(yù)防措施與疾病、康復(fù)的關(guān)系，從而推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)不斷開(kāi)展。病案新增功能

病案新增功能-----醫(yī)療付款

病案新增功能----法律證據(jù)

——在法律上,隨著?醫(yī)療事故條例??民事訴訟證據(jù)規(guī)定?的出臺(tái)，尤其是“舉證責(zé)任倒置〞的實(shí)施，按“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證〞的原那么。——當(dāng)前人們的法律意識(shí)不斷的提高，病案的法律證據(jù)作用日趨重要。病案的地位、它特有的權(quán)威性、嚴(yán)肅性在不斷的提高?！“缸鳛橛涗浕颊呔歪t(yī)過(guò)程的客觀文書。同時(shí)也是解決醫(yī)療糾紛，進(jìn)行事故鑒定、判斷醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療活動(dòng)與損害后果之間的因果關(guān)系的重要證據(jù)。病案新增功能------醫(yī)院管理及其他

病案新增功能------醫(yī)院管理及其他

病案新增功能------醫(yī)院管理及其他

病案管理

在醫(yī)療訴訟中的危險(xiǎn)因素病案管理-在醫(yī)療訴訟中的危險(xiǎn)因素其主要喪失的原因如下：

——本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員私自保存

——進(jìn)修人員私自拿走

——病人因轉(zhuǎn)診、報(bào)銷、使用不便、糾紛等因素而拿走

——?dú)w檔錯(cuò)誤病案管理-在醫(yī)療訴訟中的危險(xiǎn)因素過(guò)早消毀病案

根據(jù)國(guó)家有關(guān)文件要求：

——門診病案至少保存15年

——住院病案至少保存30年

民事訴訟法20年內(nèi)起訴有效

防范病案引起的醫(yī)療糾紛一、良好的效勞態(tài)度及素質(zhì)

二、科學(xué)的病案管理體系和嚴(yán)格的管理制度

〔1〕

合理的病案工作流程

〔2〕

封閉病案管理

〔3〕

科學(xué)的庫(kù)房管理

〔4〕

嚴(yán)格的管理制度防范病案引起的醫(yī)療糾紛

三、高質(zhì)量的病案效勞(1)

及時(shí)、準(zhǔn)確的病案供給(2)

在法律、法規(guī)、院規(guī)的允許條件

下，盡可能滿足病人的效勞要求〔如：病歷復(fù)印〕

病案首頁(yè)病案首頁(yè)包括了三大內(nèi)容病人的根本情況和門診診療情況。住院醫(yī)療情況和住院過(guò)程中診斷情況。住院醫(yī)療經(jīng)費(fèi)情況。病案首頁(yè)怎樣按?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?填寫好病案的首頁(yè)，這就是我們醫(yī)師必須重視的一個(gè)問(wèn)題，下面我著重講一講如何正確的填寫好首頁(yè)：病歷我們?cè)跊](méi)有實(shí)行電子病歷之前，我們必須將每份病歷的首頁(yè)按工程錄入電腦，由電腦進(jìn)行數(shù)據(jù)的綜合處理，得到所需要的數(shù)據(jù)，給領(lǐng)導(dǎo)決策作依據(jù)。病案首頁(yè)首頁(yè)中有幾個(gè)重要的缺項(xiàng)在病歷評(píng)審時(shí)為單項(xiàng)否決。一、醫(yī)療信息未填寫。二、傳染病漏報(bào)。三、血型填寫錯(cuò)誤。新的病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)中病例在醫(yī)療缺陷分類有70條，一個(gè)空項(xiàng)為一個(gè)輕度缺陷，首頁(yè)中出現(xiàn)多個(gè)缺項(xiàng)就可能成為一份三級(jí)病歷。病歷的回收病歷的回收隨著病案在法律證據(jù)的地位不斷的提高,在醫(yī)療工作對(duì)病案的要求也就隨之增高.真正使每本病案成為符合法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)、教、研、管、醫(yī)保的醫(yī)療文書，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安，病案做到回收完整、及時(shí)是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員面臨的重要問(wèn)題。為了病歷的平安，我院當(dāng)病歷形成后，應(yīng)在病人出院后72小時(shí)內(nèi)及時(shí)的送病案室進(jìn)行整理、保管?！病叭专曇?4小時(shí)內(nèi)〕如有特殊情況不能及時(shí)送出的病歷，由科主任通知病案室并且說(shuō)明其原因。

發(fā)現(xiàn)有不按時(shí)歸檔的出院病歷按

(5元/天)扣病室當(dāng)月獎(jiǎng)金病歷的回收病案借閱和復(fù)印規(guī)定

病案借閱管理

為確保病案資料的平安，保證病案的真實(shí)性、完整性，維護(hù)我院的合法權(quán)益，我們對(duì)病案的借閱有嚴(yán)格的制度。病歷一旦成為病案那么只有在患者再次住院時(shí)才能將原來(lái)病案借出病案室作參考之用，再入院病人需要病歷時(shí)，必須先辦理借閱手續(xù)，方準(zhǔn)予借出，閱后三天內(nèi)歸還。對(duì)借用的病案，應(yīng)妥善保管和保護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和喪失。外單位如需借用本院病歷作參考，必須持介紹信經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，可以摘錄，未經(jīng)批準(zhǔn)隨意將我院病歷外借者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)追究其第一責(zé)任人的責(zé)任。病案借閱管理

科研需要調(diào)閱病歷，在做好科研方案后經(jīng)科主任簽字同意，一次調(diào)閱不得超過(guò)30份。并且應(yīng)在一周內(nèi)完成病案統(tǒng)計(jì)工作，不得未經(jīng)同意私自將統(tǒng)計(jì)病案帶出病案室。病案復(fù)印管理如果患者需要病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)醫(yī)患雙方同時(shí)在場(chǎng)，〔這里強(qiáng)調(diào)是醫(yī)患雙方同時(shí)在場(chǎng)〕醫(yī)師將填寫好病歷復(fù)印單，由患者本人簽字方可復(fù)印。如果是患者的家屬或代理人前來(lái)復(fù)印病歷資料時(shí)，必須出示本人的身份證、與患者關(guān)系的證明或患者要求復(fù)印資料的委托書，方可復(fù)印。病案復(fù)印管理病案復(fù)印管理國(guó)際疾病分類〔ICD-10〕

ICD與臨床醫(yī)師的關(guān)系病案首頁(yè)的填寫各級(jí)臨床醫(yī)師對(duì)疾病診斷書寫都負(fù)有不同的責(zé)任，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷填寫，是直接責(zé)任人。上級(jí)醫(yī)師對(duì)青年醫(yī)師負(fù)有嚴(yán)格要求和指導(dǎo)的責(zé)任，科主任負(fù)有檢查、審修的責(zé)任。ICD—10疾病名稱的構(gòu)成

病因+部位+病理+臨床表現(xiàn)

結(jié)核性+腦膜+炎

肺+鱗狀細(xì)胞癌主要情況選擇總那么：在本次醫(yī)療活動(dòng)中，選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷名稱為病人的主要診斷國(guó)際疾病分類〔ICD-10〕國(guó)際疾病分類〔ICD-10〕疾病分“主〞和“次〞：如患者同時(shí)患有慢性支氣管炎、急性膽囊炎入院，住院時(shí)間短，而在診斷中又表達(dá)不出本次就診的主要病癥，根據(jù)主要診斷的原那么例1、急性膽囊炎是當(dāng)前對(duì)病人危害最大，應(yīng)作為第一診斷，而慢性支氣管炎為次要診斷。國(guó)際疾病分類〔ICD-10〕正確選擇疾病主要診斷疾病分“表〞和“本〞：如十二指腸潰瘍出血，往往習(xí)慣將上消化道出血為第一診斷，而把十二指腸潰瘍放在第二診斷，這是不正確的。原因是：1、追求治愈率的指標(biāo)，有意選擇患者能夠到達(dá)臨床治愈的診斷。2、對(duì)診斷填寫的規(guī)那么和編碼缺乏了解，此例上消化道出血是病癥是“表〞，而十二指腸潰瘍才是疾病的〞本〞，按ICD-10的分類原那么應(yīng)選擇：十二指腸潰瘍伴出血為主要診斷國(guó)際疾病分類〔ICD-10〕對(duì)“已治〞和“未治〞的疾病，選擇已治的疾病為主要診斷。

例1：急性胃腸炎〔已治〕

高血壓性心臟病〔未治〕

選擇：急性胃腸炎

例2：重癥肌無(wú)力〔未治〕

流行性感冒〔已治〕

選擇：流行性感冒國(guó)際疾病分類〔ICD-10〕病人由于某些病癥或體征或異常檢查結(jié)果而住院，治療結(jié)束時(shí)仍未能確診，那么病癥或異常發(fā)現(xiàn)可以作為主要診斷。

例1：發(fā)熱

選擇：發(fā)熱例2：血紅蛋白尿

選擇：血紅蛋白尿國(guó)際疾病分類〔ICD-10〕

當(dāng)兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時(shí)有合并類目的編碼可以表示時(shí)，就要選擇合并編碼作為主要編碼。例1：腎衰竭

高血壓性腎病

選擇：高血壓腎病伴有腎衰竭

例2：慢性膽囊炎

膽總管結(jié)石

選擇：慢性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石

國(guó)際疾病分類〔ICD-10〕急慢性情況：當(dāng)慢性疾病急性發(fā)作時(shí)，如果有合并編碼，那么選擇合并編碼為主要診斷。如果沒(méi)有合并編碼，那么選擇急性編碼為主要診斷。

例1：慢性闌尾炎急性發(fā)作

選擇：急性闌尾炎例2：慢性梗阻性支氣管炎急性加重

選擇：慢性梗阻性支氣管炎急性加重，編碼為慢性梗阻性肺病伴有急性加重〔J44.1〕國(guó)際疾病分類〔ICD-10〕惡性腫瘤的主要編碼的選擇：

原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷，否那么按治療的情況進(jìn)行選擇。未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要編碼。腫瘤采用化療或放療的方法治療，如果是首次就診，按上述原那么或選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤。如果是再次住院的維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要診斷。化療或放療的病人在治療期間死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼。

損傷和中毒的原因如果患者是屬于外傷性疾病，我們就要認(rèn)真詳細(xì)的把損傷和中毒的外部原因填寫清楚。不能籠統(tǒng)寫車禍或外傷。如果是交通事故，那么一定要寫明患者受傷的經(jīng)過(guò)，是騎車被汽車撞傷還是兩車相撞受傷，還是患者在行人道上被汽車撞傷等等。摔傷也不能籠統(tǒng)寫摔傷，是在同一平面在摔倒受傷，還是從床上或凳子上摔下受傷或從高處墜落，還是由于加害等原因受傷，必須分清楚。中毒的原因也是同樣，不同的診斷、不同的損傷和中毒原因在國(guó)際疾病分類ICD-10的編碼不同.死亡醫(yī)學(xué)證明書的填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書的根本格式正面分為三局部?jī)?nèi)容，即：第一局部是死者的根本情況；第二局部是與死亡有關(guān)的疾病或損傷診斷，死亡原因又分為Ⅰ、Ⅱ局部。第三局部是由統(tǒng)計(jì)人員填寫的根本死因及統(tǒng)計(jì)分類。反面：調(diào)查記錄第二聯(lián)死者姓名性別1男2女民族主要職業(yè)及工種身份證號(hào)碼戶口所在地:

現(xiàn)住址:

婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚9不詳文化程度1大學(xué)2中學(xué)3小學(xué)4文盲或半文盲9不詳生前工作單位出生日期年月日死亡日期年月日實(shí)足年齡死亡地點(diǎn)1醫(yī)院2急診室3家中或赴醫(yī)院途中4外地及其他9不詳可以聯(lián)系的家屬姓名住址或工作單位聯(lián)系電話致死的主要疾病診斷(請(qǐng)?zhí)顚懢唧w病名，勿填癥狀體征）發(fā)病到死亡的時(shí)間間隔Ｉ(a)直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

(b)引起(a)的疾病或情況：＿＿＿＿＿＿＿＿(c)引起(b)的疾病或情況：＿＿＿＿＿＿＿＿II其它疾病診斷（促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡無(wú)關(guān)的其它重要情況）：＿＿＿＿＿死者生前上述疾病最高診斷單位：1省（市）級(jí)醫(yī)院2地（市）級(jí)醫(yī)院3縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)院4衛(wèi)生院5鄉(xiāng)村醫(yī)院6未就診9其它及不詳死者生前上述疾病最高診斷依據(jù):1.尸檢2.病理3手術(shù)4.臨床+理化5.臨床6.死后推斷9.不詳住院號(hào)醫(yī)師簽名：醫(yī)療單位蓋章填報(bào)日期年月日根本死亡原因ICD-10編碼：統(tǒng)計(jì)分類號(hào)：死亡醫(yī)學(xué)證明書

省市區(qū)〔縣〕街道〔鄉(xiāng)〕編號(hào)調(diào)查記錄死者生前病史及癥狀體征：被調(diào)查者與死者聯(lián)系地址或電話姓名的關(guān)系工作單位號(hào)碼死因推斷調(diào)查者調(diào)查年月日簽名日期

?死亡醫(yī)學(xué)證明書?四聯(lián)死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫死亡證明書的填寫根本要求1、按照全國(guó)統(tǒng)一的死亡證明書的根本格式及填寫要求，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不能漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)。2、應(yīng)用黑色或藍(lán)黑色鋼筆書寫，字跡清楚，不得用圓珠筆、紅筆或鉛筆書寫。3、死亡原因填寫應(yīng)用醫(yī)學(xué)專業(yè)疾病名稱，并用中文書寫，不得用英文或英文縮寫。死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫死亡證明書的填寫根本要求4、死亡證明書正面內(nèi)容不得涂改，必須有醫(yī)生簽名及醫(yī)院公章。5、死亡證明書，必須當(dāng)時(shí)填寫調(diào)查記錄，內(nèi)容包括死者既往疾病名稱、發(fā)病時(shí)間、診斷單位、診斷依據(jù)、以及相關(guān)慢性病史的一系列情況。6、發(fā)生對(duì)死亡原因有疑心(他殺、自殺)的，可以向警務(wù)部門反映，由警務(wù)部門協(xié)助確定死因。凡填報(bào)意外損傷、中毒死亡，死亡證明書上應(yīng)進(jìn)一步報(bào)告意外事故的外部原因。死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫根底工程的填寫要求8、婚姻狀況：按法定的婚姻狀況分為未婚、已婚(含再婚、復(fù)婚、分居)、喪偶、離婚、不詳5種情況劃記。9、文化程度：按死者的最高學(xué)歷的填寫。文盲指不識(shí)字，半文盲指稍識(shí)字，中學(xué)含中專，大學(xué)含大專。10、生前工作單位：指就業(yè)所在或死前最后所在的、工作時(shí)間較長(zhǎng)的單位。11、出生日期及死亡日期：按公歷年、月、日填寫。死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫根底工程的填寫要求12、實(shí)足年齡：按周歲計(jì)算。當(dāng)年未過(guò)生日者：死亡年份－出生年份－1已過(guò)生日者：死亡年份一出生年份。未滿l周歲的嬰兒，填寫實(shí)足月齡；28天內(nèi)的新生兒，填寫存活天數(shù)；未滿1天的新生兒，填存活小時(shí)。13、死亡地點(diǎn)：按死亡證明書上的5種情況填寫；來(lái)院已死的死亡地點(diǎn)應(yīng)為家中、赴醫(yī)院途中。死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫特殊工程的填寫要求1、死亡原因：填寫導(dǎo)致死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥。第I局部：是?死亡醫(yī)學(xué)證明書?的主要內(nèi)容，需要填寫導(dǎo)致死亡的疾病以及更早的原因，是必須要填寫的局部。①按照導(dǎo)致死亡的順序填寫，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起；②)每行只能填寫一個(gè)疾??；死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫特殊工程的填寫要求③(a)行至少要填寫一個(gè)疾病；④發(fā)病距死亡的時(shí)間間隔應(yīng)盡量填寫，(a)到(d)的時(shí)間長(zhǎng)度一定是從短到長(zhǎng)。⑤填寫的行數(shù)是不限定的，根據(jù)情況可增加填寫(e)、(f)等行。⑥不要只填寫臨死方式/情形，例如“呼吸衰竭〞、“循環(huán)衰竭〞、“全身衰〞等。死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫第I局部(a)、(b)、(c)三欄，其相互之間的邏輯關(guān)系是： (C)病〔根本死因〕開(kāi)展(b)病〔中介原因〕開(kāi)展(a)病〔直接死因〕導(dǎo)致死亡。各病發(fā)生到死亡的時(shí)間間隔一般是：(c)病最長(zhǎng)，(b)病次之，(a)病最短。根本死亡原因最早發(fā)生的病引起其他疾病有因果關(guān)系的，那個(gè)最早的病就是根本死亡原因。就是一種起主導(dǎo)作用的，帶有根本性的疾病或損傷，由于它的存在，發(fā)生及開(kāi)展，逐漸形成一連串的病態(tài)事件，并最終導(dǎo)致死亡。死亡原因醫(yī)學(xué)證明書的填寫特殊工程的填寫要求第II局部：是對(duì)第Ⅰ局部?jī)?nèi)容的補(bǔ)充，用于填寫促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡的疾病或情況無(wú)關(guān)的其他有意義的情況，應(yīng)根據(jù)具體情況填寫。①填寫所有促進(jìn)死亡、但與第I局部死亡原因順序無(wú)關(guān)的疾??；②按照嚴(yán)重程度依次填寫，無(wú)數(shù)目限制死亡原因根本內(nèi)容由三局部組成：(1)死亡原因局部Ⅰ：填寫直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況，每例死亡必填。填寫在(a)行的是直接造成死亡的嚴(yán)重疾病、損傷或并發(fā)癥等。從(b)行起應(yīng)填寫可能引起(a)行或上一行情況的更早的原因，直至填寫到最早原因止，形成一個(gè)合理的順序，即(c)行引起(b)行、(b)行引起(a)行。(2)死亡原因局部Ⅱ：促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡的疾病或情況無(wú)關(guān)的其他有意義的情況。第Ⅱ局部報(bào)告的情況與第Ⅰ局部報(bào)告的情況沒(méi)有必然的聯(lián)系，但由于這些情況的存在而促進(jìn)了死亡。第Ⅱ局部?jī)?nèi)容如沒(méi)有，可不填。(3)發(fā)病至死亡間大概時(shí)間間隔如不能提供，也可不填。死因鏈疾病如果某人因30年前患慢性支氣管炎，10年前引起肺氣腫，5年前引起肺心病并逐漸加重并最終導(dǎo)致死亡。死因鏈：慢支→肺氣腫→肺心