第17章-感染性疾?。ńY(jié)核?。?講稿

PAGEPAGE1昆明醫(yī)科大學(xué)講稿課程名稱病理學(xué)年級(jí)2023專業(yè)麻醉、法醫(yī)授課教師職稱講師課型(大、小)大學(xué)時(shí)2授課題目（章、節(jié)）第十七章感染性疾病第二節(jié)結(jié)核病教材（名稱、主編、出版社、出版時(shí)間、版本）《病理學(xué)》主編卞修武李一雷人民衛(wèi)生出版社2024年7月第10版內(nèi)容方法時(shí)間第十七章感染性疾病第二節(jié)結(jié)核病引言結(jié)核病幾乎與人類同時(shí)存在,它是危害人類健康疾病中歷史最悠久、后果最嚴(yán)重的疾病之一。近半個(gè)世紀(jì)來(lái),隨著有效抗結(jié)核藥物的問世和應(yīng)用，因結(jié)核病導(dǎo)致的死亡一直呈下降趨勢(shì)。但從上世紀(jì)八十年代后期以來(lái),由于耐藥菌珠的出現(xiàn)、艾滋病的流行和結(jié)核病流行地區(qū)的大量移民，結(jié)核病的發(fā)病率又趨上升。近五年來(lái)WHO的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，全球每年結(jié)核病新發(fā)病例為900萬(wàn)-1000萬(wàn)例，150萬(wàn)-200萬(wàn)人死于結(jié)核病，結(jié)核病仍然是頭號(hào)傳染病殺手。中國(guó)結(jié)核病患者數(shù)僅次于印度和印度尼西亞，位居第三位。因此WHO已將結(jié)核病作為重點(diǎn)控制的傳染病之一，并提出2030年可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)，其中一個(gè)具體目標(biāo)是終結(jié)全球結(jié)核病的流行。一、概述概念：結(jié)核病（tuberculosis）是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性肉芽腫性炎。（一）病因和發(fā)病機(jī)制1、病因：結(jié)核桿菌（主要是人型和牛型）結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis)，簡(jiǎn)稱結(jié)核桿菌（tuberclebacillus），屬分枝桿菌屬。結(jié)核桿菌主要是人型、牛型、鼠型和鳥型等。對(duì)人致病的主要是人型和牛型，人型結(jié)核桿菌感染的發(fā)病率最高（90%），牛型次之（5%）。臨床上所指的結(jié)核病多由上述兩型引起。免疫熒光抗酸染色2、傳染源及傳播途徑（1）傳染源：肺結(jié)核病人（主要是空洞型肺結(jié)核）肺結(jié)核病人(主要是空洞型肺結(jié)核)從呼吸道排出大量帶菌微滴。吸入這些帶菌微滴即可造成感染。其中直徑小于5μm的微滴容易到達(dá)肺泡，因此其致病性最強(qiáng)。結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展及結(jié)局主要取決于感染細(xì)菌的數(shù)量、毒力的強(qiáng)弱和機(jī)體的反應(yīng)性。（2）傳播途徑：（呼吸道傳播最常見、最重要）結(jié)核病主要通過(guò)呼吸道傳染。少數(shù)因食入帶菌的食物（包括含菌牛奶）經(jīng)消化道感染，偶爾經(jīng)皮膚傷口感染。3、發(fā)病機(jī)理（1）致病性結(jié)核桿菌是細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)的細(xì)菌，不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素，其致病性與菌體細(xì)胞壁的結(jié)構(gòu)成分密切相關(guān)。脂質(zhì)菌體蛋白糖（2）發(fā)病機(jī)理結(jié)核病的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，到目前為止仍不完全清楚，一般認(rèn)為結(jié)核病是病原體與宿主相互作用主要由細(xì)胞免疫介導(dǎo)的免疫病理反應(yīng)及組織損傷的結(jié)果。結(jié)核病的免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)(Ⅳ型)常同時(shí)或相繼發(fā)生。當(dāng)結(jié)核桿菌到達(dá)肺泡后，趨化和吸引巨噬細(xì)胞并被巨噬細(xì)胞所吞噬。在有效細(xì)胞免疫建立之前，巨噬細(xì)胞將其殺滅的能力有限，結(jié)核桿菌可在細(xì)胞內(nèi)生存和繁殖，一方面可引起局部炎癥，另一方面又可發(fā)生全身性血源性播散，成為以后肺外結(jié)核病發(fā)生的根源。機(jī)體初次感染結(jié)核桿菌，使T淋巴細(xì)胞處于致敏狀態(tài)。當(dāng)再次接觸致敏原后，迅速分裂、增殖，并釋放各種淋巴因子如巨噬細(xì)胞趨化因子、巨噬細(xì)胞積聚因子和巨噬細(xì)胞激活因子等，使巨噬細(xì)胞吞噬、消化和殺滅結(jié)核桿菌能力增強(qiáng)，同時(shí)可引起劇烈的變態(tài)反應(yīng)，造成組織的損傷，發(fā)生干酪樣壞死和全身中毒癥狀。機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌產(chǎn)生特異的細(xì)胞免疫一般需30-50天時(shí)間，這種特異的細(xì)胞免疫在臨床上表現(xiàn)為皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。結(jié)核病的免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)(Ⅳ型)雖常同時(shí)發(fā)生并相伴出現(xiàn)，但有一些研究揭示二者屬不同的反應(yīng)，如結(jié)核菌素蛋白與蠟質(zhì)D只引起變態(tài)反應(yīng)；應(yīng)用結(jié)核菌rRNA是使小鼠產(chǎn)生免疫力而無(wú)變態(tài)反應(yīng)。這提示可能不同的抗原成分激活不同的T細(xì)胞亞群，產(chǎn)生不同的細(xì)胞因子，對(duì)巨噬細(xì)胞的作用有所不同。變態(tài)反應(yīng)出現(xiàn)提示機(jī)體已獲得免疫力。變態(tài)反應(yīng)同時(shí)伴隨有干酪樣壞死，其目的是破壞和消滅結(jié)核桿菌。已致敏的宿主動(dòng)員機(jī)體防御反應(yīng)較未致敏的個(gè)體快，但其組織壞死也更明顯。因此機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌感染所表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)決定于不同的反應(yīng)。如以保護(hù)性反應(yīng)為主，病灶局限，結(jié)核桿菌被殺滅。如主要表現(xiàn)以組織破壞性反應(yīng)，則機(jī)體呈現(xiàn)有結(jié)構(gòu)和功能損害的病變?；静∽兣c機(jī)體免疫狀態(tài)的關(guān)系見下表。免疫反應(yīng)與變態(tài)反應(yīng)同時(shí)存在，影響疾病的發(fā)生發(fā)展。（二）基本病理變化1、以滲出為主的病變出現(xiàn)于結(jié)核性病的早期，菌量多，毒力強(qiáng)，機(jī)體對(duì)結(jié)核菌蛋白變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)而機(jī)體免疫力低下時(shí)，主要是漿液性或漿液纖維素性炎。病變?cè)缙诰植坑兄行粤＜?xì)胞浸潤(rùn)，但很快被巨噬細(xì)胞所取代。滲出液和巨噬細(xì)胞中可查見結(jié)核桿菌。此型好發(fā)于肺、漿膜、滑膜和腦膜等處。滲出物可完全吸收，或轉(zhuǎn)變?cè)錾鸀橹骰驂乃罏橹鞯牟∽儭?、以增生為主的病變當(dāng)人體免疫反應(yīng)較強(qiáng)，或細(xì)菌量少，毒力較低時(shí)，則發(fā)生以增生為主的變化，病變的特點(diǎn)是形成具有診斷意義的結(jié)核結(jié)節(jié)。結(jié)核結(jié)節(jié)（tubercle）又稱結(jié)核性肉芽腫（tuberculousgranuloma），是在細(xì)胞免疫的基礎(chǔ)上形成的。結(jié)核結(jié)節(jié)由上皮樣細(xì)胞（epithelioidcell）、朗漢斯巨細(xì)胞（Langhansgiantcell）加上外周局部聚集的淋巴細(xì)胞和少量反應(yīng)性增生成纖維細(xì)胞構(gòu)成。（上皮樣細(xì)胞排列密集，是結(jié)核結(jié)節(jié)的主要成分。）上皮樣細(xì)胞是巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核桿菌體積增大逐漸轉(zhuǎn)變而來(lái)，呈梭形或多角形，胞漿豐富染淡，境界不清。核呈圓或橢圓形，染色質(zhì)少，甚至可呈空泡狀，核內(nèi)可見1-2個(gè)核仁。上皮樣細(xì)胞的活性增加，有利于吞噬，同時(shí)分泌一些化學(xué)物質(zhì)殺滅結(jié)核桿菌。多個(gè)巨噬細(xì)胞或上皮樣細(xì)胞互相融合或核分裂而胞質(zhì)不分裂形成朗漢斯巨細(xì)胞（Langhansgiantcell）。朗漢斯巨細(xì)胞是一種多核巨細(xì)胞，體積明顯增大，直徑可達(dá)300μm，胞漿豐富。核的數(shù)目由十幾個(gè)到幾十個(gè)不等，有超過(guò)百個(gè)者。核在胞漿周圍呈花環(huán)狀、馬蹄形排列或密集于胞體一端或兩側(cè)。朗漢斯巨細(xì)胞的功能與上皮樣細(xì)胞相似。典型結(jié)核結(jié)節(jié)不典型結(jié)核結(jié)節(jié)典型的結(jié)核結(jié)節(jié)中央是干酪樣壞死，周圍排列大量上皮樣細(xì)胞，少量散在朗漢斯巨細(xì)胞，外圍集聚多少不一的淋巴細(xì)胞和少量反應(yīng)性增生的成纖維細(xì)胞。（見左圖）3、以壞死為主的病變發(fā)生在感染的結(jié)核桿菌量多、毒力強(qiáng)，機(jī)體免疫力低或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí)，上述兩型病變均可繼發(fā)干酪樣壞死。鏡下肉眼病變的特點(diǎn)是發(fā)生干酪樣壞死（caseousnecrosis）。干酪樣壞死是由于壞死灶中含較多的脂質(zhì)（脂質(zhì)主要來(lái)源于壞死的結(jié)核桿菌），肉眼呈淡黃色、均勻細(xì)膩，質(zhì)地較實(shí)，狀似奶酪。鏡下為紅染無(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒狀物。干酪樣壞死對(duì)診斷結(jié)核病具有一定的意義。干酪樣壞死處原有的組織細(xì)胞徹底壞死，干酪樣壞死形成的機(jī)制不清，推測(cè)與機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，干酪樣壞死物中大都會(huì)有一定量的結(jié)核桿菌，通過(guò)特殊染色可觀察到結(jié)核桿菌，由于這些結(jié)核桿菌的存在，可成為以后結(jié)核病蔓延、播散和惡化進(jìn)展的原因。小結(jié)：（三）基本病理變化的轉(zhuǎn)化規(guī)律結(jié)核病的發(fā)展和結(jié)局同其他疾病一樣。主要受內(nèi)因和外因的影響既取決于機(jī)體抵抗力和結(jié)核桿菌致病力之間的關(guān)系。當(dāng)機(jī)體抵抗力強(qiáng)時(shí)，治療及時(shí)，結(jié)核桿菌致病力弱時(shí)，結(jié)核桿菌被抑制，殺滅，病變轉(zhuǎn)向痊愈；反之，則轉(zhuǎn)向惡化。1、轉(zhuǎn)向愈合（1）吸收、消散滲出物可通過(guò)淋巴道或小血管吸收而使病灶縮小或消散，是早期滲出性病變的主要愈合方式。X線檢查時(shí)可見邊緣模糊、密度不勻的云絮狀的滲出性病變，隨著滲出物的吸收其陰影逐漸縮小或被分割成小片狀，直至完全消失，臨床上稱之吸收好轉(zhuǎn)期。小的干酪樣壞死灶或增生性病變，經(jīng)積極和適宜的治療也可吸收消散或縮小。（2）纖維化、包裹和鈣化增生性病變和較小的干酪樣壞死灶，未被完全吸收的滲出性病灶等均可由周圍增生的纖維母細(xì)胞長(zhǎng)入而逐漸纖維化，最后形成疤痕愈合。較大的干酪樣壞死灶難以全部纖維化，由其周邊增生纖維組織將干酪樣壞死物質(zhì)包裹，繼而壞死物逐漸干燥濃縮，并有鈣鹽不斷沉積而發(fā)生鈣化。在纖維包裹和鈣化的結(jié)核灶仍可有有少量結(jié)核桿菌生存，病變處于一個(gè)相對(duì)靜止的狀態(tài)，在臨床屬痊愈，但當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，病變可復(fù)發(fā)進(jìn)展。X線檢查，纖維化的病灶為邊緣清楚，密度高的條索狀陰影；而鈣化灶呈密度較高，邊緣清晰的陰影。臨床稱為硬結(jié)鈣化期。2、轉(zhuǎn)向惡化（1）浸潤(rùn)進(jìn)展疾病惡化時(shí)，在原病灶周圍出現(xiàn)滲出性病變，其受累的范圍逐漸增大延伸，并可發(fā)生干酪樣壞死。X線檢查，在原病灶周圍出現(xiàn)云絮狀陰影，邊緣模糊不清，臨床上稱為浸潤(rùn)進(jìn)展期。（2）溶解播散（自然管道、淋巴道、血道）干酪樣壞死物發(fā)生溶解液化后，所形成的半流體物質(zhì)可經(jīng)體內(nèi)的自然管道(如支氣管、輸尿管等)排出體外，一方面在局部形成空洞，另一方面含有大量結(jié)核桿菌液化的干酪樣壞死物通過(guò)這些自然管道播散到其他部位，引起新的結(jié)核病灶。如最常見的慢性纖維空洞型肺結(jié)核，結(jié)核桿菌可通過(guò)支氣管進(jìn)一步播散導(dǎo)致同側(cè)和（或）對(duì)側(cè)肺內(nèi)形成新的以滲出、壞死為主的結(jié)核病灶。X線檢查，可見病灶陰影密度深淺不一，出現(xiàn)透亮區(qū)及大小不等的新播散病灶陰影。臨床稱為溶解播散期。此外，結(jié)核桿菌還可經(jīng)血道、淋巴道播散至全身各個(gè)組織器官。二、肺結(jié)核病結(jié)核病主要是通過(guò)呼吸道傳染，其中以肺結(jié)核最常見,肺結(jié)核約占全身各器官結(jié)核病的90%左右。由于初次肺感染時(shí)和再次肺感染結(jié)核菌時(shí)機(jī)體反應(yīng)性不同，所以其所致肺部病變的發(fā)生發(fā)展和病理學(xué)改變有所不同，因此將肺結(jié)核病分為原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病兩大類。（一）原發(fā)性肺結(jié)核?。╬rimarypulmonarytuberculosis）1、概念結(jié)核菌第一次感染人體所引起的肺部病變稱之原發(fā)性肺結(jié)核病（primarypulmonarytuberculosis）。多見于兒童，又被稱為兒童型肺結(jié)核，偶見于未感染過(guò)結(jié)核菌的青年和成人。近年來(lái)原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)病年齡后移，成人發(fā)病有增多的趨勢(shì)。2、病變特點(diǎn)結(jié)核桿菌進(jìn)入人體的肺泡后，首先引起的病變稱之原發(fā)灶，又稱Ghon灶。最常發(fā)生于通氣較好的上葉下部或下葉上部近胸膜處，肉眼此病灶多呈圓形，直徑1～1.5cm，灰白色或灰黃色炎性實(shí)變?cè)?，病灶中央多?shù)有干酪樣壞死。由于宿主是第一次感染結(jié)核桿菌，機(jī)體還沒有形成免疫力，原發(fā)灶中的結(jié)核桿菌游離或被巨噬細(xì)胞吞噬，迅速侵入淋巴管，循淋巴液引流到達(dá)所屬肺門淋巴結(jié)，引起相應(yīng)的結(jié)核性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大和干酪樣壞死。肺的原發(fā)灶、結(jié)核性淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核稱為原發(fā)綜合征(primarycomplex)，又稱Ghon綜合征（Ghoncomplex）。原發(fā)綜合征是原發(fā)性肺結(jié)核病的形態(tài)特征。結(jié)核性淋巴管炎肉眼不易觀察到。X線可看到肺的原發(fā)灶和肺門呈啞鈴狀陰影，它們之間由較模糊條索狀的結(jié)核性淋巴管炎相連，呈現(xiàn)一個(gè)兩頭大，中間細(xì)的啞鈴樣陰影。重點(diǎn)名詞：原發(fā)綜合癥——是原發(fā)性肺結(jié)核的病理特征，由肺的原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核組成，Ｘ線片呈啞鈴狀陰影。3、發(fā)展和結(jié)局由于宿主是初次感染結(jié)核桿菌，其免疫力尚未形成，所以原發(fā)性肺結(jié)核的特點(diǎn)是易早期擴(kuò)散。但隨著免疫力的不斷增強(qiáng)，95%左右的病例不再發(fā)展。小的病灶可完全吸收，較大的病變可發(fā)生纖維化或鈣化，絕大多數(shù)病人無(wú)臨床癥狀而自然痊愈，僅結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)。有時(shí)肺門淋巴結(jié)病變繼續(xù)發(fā)展，形成支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。少數(shù)營(yíng)養(yǎng)不良或同時(shí)患有其他疾病（如流行性感冒、肺炎、麻疹等）的患者，或感染的結(jié)核菌量過(guò)多時(shí)，結(jié)核病灶可擴(kuò)大、干酪樣壞死和空洞形成，結(jié)核桿菌可通過(guò)支氣管、淋巴管或血道播散，嚴(yán)重的經(jīng)血道播散造成慢性或急性粟粒性肺結(jié)核病或全身粟粒性結(jié)核病。這種改變也可見于繼發(fā)性肺結(jié)核病。（二）繼發(fā)性肺結(jié)核?。╯econdarypulmonarytuberculosis）1、概念繼發(fā)性肺結(jié)核?。╯econdarypu1monarytuberculosis）是指再次感染結(jié)核桿菌所引起的肺結(jié)核病，可發(fā)生于任何年齡，多見于成人，又被稱為成人型肺結(jié)核。2、感染途徑到目前為止，有關(guān)于繼發(fā)性肺結(jié)核病中結(jié)核桿菌的來(lái)源有兩種學(xué)說(shuō)：①外源性再感染學(xué)說(shuō)，這種學(xué)說(shuō)認(rèn)為是結(jié)核桿菌由外界再次感染肺所致，與原發(fā)性肺結(jié)核無(wú)關(guān)；②內(nèi)源性再感染學(xué)說(shuō)，認(rèn)為結(jié)核桿菌來(lái)源于原發(fā)性肺結(jié)核播散至肺的局部（多位于肺尖），由于內(nèi)外因素的影響，結(jié)核桿菌處于一種“靜止”狀態(tài)，一旦機(jī)體免疫力下降，結(jié)核桿菌重新生長(zhǎng)繁殖而導(dǎo)致繼發(fā)性肺結(jié)核病，現(xiàn)在比較公認(rèn)的是內(nèi)源性再感染學(xué)說(shuō)。因此繼發(fā)性肺結(jié)核病可在原發(fā)性肺結(jié)核病后很短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，但多數(shù)在初次感染后十年或幾十年后由于機(jī)體抵抗力下降使暫?；顒?dòng)的原發(fā)病灶再“復(fù)燃”而形成。3、病變特點(diǎn)由于繼發(fā)性肺結(jié)核病人機(jī)體已產(chǎn)生一定的免疫力，其病變與原發(fā)性肺結(jié)核比較有一些不同的特點(diǎn)，具體表現(xiàn)在：①病變多始于肺尖部，右肺多見。其原因可能肺尖部肺泡氧分壓較高，另外人體直立，此部位血液循環(huán)較差以至抵抗力較低，結(jié)核桿菌容易繁殖；②病變多局限于肺部，由于免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)同時(shí)存在，病變既有干酪樣壞死，又可形成結(jié)核結(jié)節(jié)，病變主要通過(guò)支氣管播散，而經(jīng)淋巴管和血管播散極少見；③病程長(zhǎng)，病變復(fù)雜，隨著機(jī)體免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)彼此消長(zhǎng)，病變發(fā)生改變，有時(shí)以增生性病變?yōu)橹?，有時(shí)又以滲出、壞死性病變?yōu)橹?，常常新舊病變混雜。原發(fā)性肺結(jié)核與繼發(fā)性肺結(jié)核在很多方面有不同的特征，其主要鑒別點(diǎn)如表。4、病變類型繼發(fā)性肺結(jié)核病病理變化和臨床表現(xiàn)都較復(fù)雜。根據(jù)其病變和臨床特點(diǎn)可分以下幾種類型：類型病變臨床結(jié)局局灶型肺結(jié)核浸潤(rùn)型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核干酪性肺炎結(jié)核球結(jié)核性胸膜炎局灶型肺結(jié)核局灶型肺結(jié)核（focalpulmonarytuberculosis）是繼發(fā)性肺結(jié)核早期的、相對(duì)靜止的病變，屬非活動(dòng)性結(jié)核病。病變多位于右肺尖于下2-4cm處，單個(gè)或多個(gè)，灰白色，一般直徑0.5～1cm大小，病灶境界清楚，有纖維包裹。鏡下病變以增生性病變?yōu)橹?，中央可有干酪樣壞死。X線示肺尖部有單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀邊界清楚的陰影。臨床上病人常無(wú)任何癥狀和體征，多在體檢時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)病人因免疫力增強(qiáng)病變發(fā)生纖維化或鈣化自愈，極少數(shù)病人因免疫力低下而發(fā)展為浸潤(rùn)型肺結(jié)核。浸潤(rùn)型肺結(jié)核浸潤(rùn)型肺結(jié)核（infiltrativepulmonarytuberculosis）是臨床上最常見的活動(dòng)性肺結(jié)核。多由局灶型肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)，少數(shù)開始發(fā)生的就是活動(dòng)性肺結(jié)核。病變多位于右肺尖部或鎖骨下區(qū)，又稱鎖骨下浸潤(rùn)，病灶周圍界限不清。鏡下病變以滲出性病變?yōu)橹?，中央常有小范圍的干酪樣壞死，病灶周圍有炎癥滲出，肺泡內(nèi)有多量的滲出液、纖維素和炎癥細(xì)胞。X線顯示病變部有邊緣模糊的云絮狀陰影。患者常有低熱、疲乏、咳嗽、盜汗等癥狀。浸潤(rùn)型肺結(jié)核如及時(shí)發(fā)現(xiàn)，合理治療，滲出性病變可部分或完全吸收；增生、壞死性的病變，則可通過(guò)纖維化、包裹和鈣化而痊愈。如病變繼續(xù)發(fā)展，早期的浸潤(rùn)灶進(jìn)一步擴(kuò)大，干酪樣壞死擴(kuò)大并液化，液化壞死物經(jīng)支氣管排出，局部可形成急性空洞。這種空洞壁薄，洞壁參差不齊，洞壁主要由兩層構(gòu)成。內(nèi)層為干酪性壞死，外層是肉芽組織，壞死層內(nèi)含大量結(jié)核桿菌，可經(jīng)支氣管播散，而引起干酪性肺炎(溶解播散)。經(jīng)適當(dāng)治療后，急性空洞一般可愈合。洞壁肉芽組織增生使洞腔逐漸縮小，閉合，最后形成疤痕組織；也可通過(guò)空洞塌陷，形成條索狀疤痕而愈合。如果急性空洞經(jīng)久不愈，則可發(fā)展為慢性纖維空洞性肺結(jié)核。慢性纖維空洞性肺結(jié)核慢性纖維空洞性肺結(jié)核(chronicfibro-cavitativepulmonarytuberculosis）多由浸潤(rùn)型肺結(jié)核的急性空洞發(fā)展而來(lái)，也可來(lái)源于局灶型肺結(jié)核、干酪性肺炎和結(jié)核球。是成人慢性肺結(jié)核常見的類型，其病變復(fù)雜多樣，常常是下述三種病變并存：①慢性空洞，這是本型肺結(jié)核中最重要的、最基本的改變，空洞多位于肺上葉，一個(gè)或多個(gè)，大小不一，不規(guī)則，壁厚，有的壁厚可達(dá)1cm以上。鏡下空洞壁分三層：內(nèi)層為干酪樣壞死物，中層為結(jié)核性肉芽組織，外層為厚的纖維結(jié)締組織。干酪樣壞死物中含多量結(jié)核桿菌。②同側(cè)或?qū)?cè)肺組織中，特別是肺下葉可見由支氣管播散導(dǎo)致的許多新舊不一、大小不等，病變類型不同的往往呈簇狀分布的結(jié)核灶，愈往下愈新鮮。③由于上述兩種病變后期可引起肺組織嚴(yán)重破壞，病灶周圍明顯纖維化，當(dāng)病變臨近胸膜時(shí)，胸膜增厚并與胸壁粘連。上述三種病變分布的范圍、大小和輕重不一，輕者僅于一側(cè)肺的肺尖部或上葉上部，重者或晚期常超過(guò)一個(gè)大葉或累及對(duì)側(cè)肺。如果病情得不到控制而繼續(xù)發(fā)展最后可使肺廣泛纖維化，肺體積縮小、變形、變硬，嚴(yán)重影響肺的功能，甚至使肺功能喪失。臨床上，病程多年、反復(fù)、時(shí)好時(shí)壞。除發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀外，患者常有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難或氣促等癥狀。X片上可見肺內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)厚壁空洞及不同程度的支氣管播散病灶和肺的纖維化或（病變近胸膜）明顯的胸膜增厚。由于空洞常與支氣管相通，除了沿支氣管播散外，又可隨痰液排到體外，成為結(jié)核病重要的傳染源，故此型又有開放性肺結(jié)核（openpulmonarytuberculosis）之稱。同時(shí)含結(jié)核桿菌的痰液也可引起患者喉結(jié)核和腸結(jié)核?？斩床粩鄶U(kuò)大可穿破胸膜引起氣胸或膿氣胸。因此型病變發(fā)展慢，空洞壁上的血管被侵破前多已發(fā)生血栓和機(jī)化，故大出血少見。只有極少數(shù)情況下，壞死累及較大血管，導(dǎo)致大咯血，嚴(yán)重的可造成窒息死亡。后期由于肺廣泛纖維化，破壞了肺的血液循環(huán)引起肺動(dòng)脈高壓而發(fā)生肺源性心臟病。通過(guò)適宜的治療和患者抵抗力增強(qiáng)，較小的空洞可通過(guò)纖維組織增生、瘢痕化而愈合。體積較大的空洞，主要通過(guò)下述兩種愈合方式：①開放性愈合，經(jīng)抗癆治療后，空洞內(nèi)結(jié)核桿菌已被消滅，內(nèi)層壞死組織清除，肉芽組織逐漸變成纖維化，支氣管上皮長(zhǎng)入被覆在空洞的內(nèi)面，此時(shí)，空洞雖仍然存在，但已無(wú)菌，實(shí)已愈合；②閉合性愈合，所形成的空洞沒有和支氣管相通，周圍的纖維組織大量增生，將結(jié)核病灶包繞，使其成為一種“靜止”的態(tài)勢(shì)，病變可暫停發(fā)展。干酪性肺炎干酪性肺炎（caseouspneumonia）較少見，是一種非常嚴(yán)重的繼發(fā)性肺結(jié)核病，發(fā)生在感染的結(jié)核菌量大、毒力強(qiáng)及患者的變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)時(shí)，青年多見，可由浸潤(rùn)型肺結(jié)核繼續(xù)進(jìn)展而來(lái)，也可由急、慢性空洞內(nèi)的結(jié)核桿菌經(jīng)支氣管播散所致。以肺組織廣泛滲出和干酪樣壞死為特征。根據(jù)病變累及的范圍，干酪性肺炎可分為大葉性和小葉性。肉眼觀整個(gè)肺葉或肺葉大部腫大實(shí)變，灰黃色或見多量小的灰黃色以細(xì)支氣管為中心的變質(zhì)壞死灶，切面黃色干酪樣，常常可看到因壞死液化排出后而形成的急性空洞。鏡下肺組織廣泛干酪樣壞死，周圍肺泡內(nèi)充滿大量的液體、纖維素和巨噬細(xì)胞等滲出物。病變區(qū)內(nèi)有大量結(jié)核桿菌。本型臨床上結(jié)核中毒癥狀明顯，病情急，發(fā)展快，如救治不及時(shí)，死亡率較高，曾被稱之“奔馬癆”和“百日癆”。結(jié)核球結(jié)核球又稱結(jié)核瘤(tuberculoma)。是指孤立的、境界清楚的、中心為干酪樣壞死的有纖維包裹的結(jié)節(jié)性病變。直徑多在2-5cm。多為單個(gè)，也可多個(gè)，常位于肺上葉近胸膜處。結(jié)核球是一種相對(duì)靜止的病變，臨床上無(wú)明顯的癥狀，多在X片檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，有時(shí)需與周圍型肺癌和其它腫瘤性病變相鑒別。結(jié)核球可來(lái)自：①浸潤(rùn)型肺結(jié)核的干酪樣壞死灶纖維包裹；②結(jié)核空洞的引流支氣管阻塞，空洞由干酪樣壞死物填充（空洞的閉合性愈合）；或③多個(gè)結(jié)核病灶融合。結(jié)核球?qū)C(jī)體既有有利的一面，又有不利的一面，由于其纖維包膜的存在，可以防止結(jié)核桿菌的進(jìn)一步的播散，同時(shí)又使抗癆藥不易發(fā)揮作用，在一定的條件下有惡化進(jìn)展的可能。在臨床和X片上有時(shí)與肺腫瘤鑒別較困難，因此臨床上多采取手術(shù)切除。結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎（tuberculouspleuritis）是結(jié)核桿菌累及胸膜所致，可發(fā)生于原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病的各個(gè)階段，根據(jù)病變性質(zhì)可分干性和濕性兩種，以濕性結(jié)核性胸膜炎較常見。濕性結(jié)核性胸膜炎又稱滲出性結(jié)核性胸膜炎，多見于兒童和青少年，現(xiàn)在認(rèn)為是病變主要為靠近胸膜病灶中結(jié)核桿菌直接波及到胸膜或經(jīng)淋巴血道播散到胸膜所致。病變主要是漿液纖維素性炎。滲出液體多時(shí)常引起胸腔積液，可為血性胸水，有時(shí)可壓迫肺、縱隔和心臟。滲出液中可查到大量的以淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞，不易找到結(jié)核桿菌。臨床上患者常有胸痛、胸膜摩擦音和胸腔積液如叩診濁音、呼吸音減弱等癥狀和體征。一般經(jīng)適宜治療可完全吸收，如滲出纖維素較多，不易完全吸收，則可機(jī)化而使胸膜增厚粘連。干性結(jié)核性胸膜炎又稱增生性結(jié)核性胸膜炎。多見于成人，常為肺結(jié)核的伴隨病變。常發(fā)生于肺尖。病變多為局限性，以增生性病變?yōu)橹?，極少出現(xiàn)胸腔積液。一般通過(guò)纖維化而愈合，常常造成局部胸膜增厚粘連。適當(dāng)補(bǔ)充《結(jié)核病防治管理辦法》內(nèi)容。（三）肺結(jié)核病血源播散所致病變1、急性全身粟粒性結(jié)核病急性全身性粟粒性結(jié)核病(acutesystemicmiliarytuberculosis)多見于原發(fā)性肺結(jié)核病惡化進(jìn)展，又可見于其他類型的結(jié)核病播散，在短時(shí)間內(nèi)一次或反復(fù)多次大量結(jié)核桿菌侵入肺靜脈分支，經(jīng)左心至大循環(huán)，播散到全身各器官如肺、肝、脾、腎、骨和腦膜等處所致。肉眼觀，受累器官內(nèi)均勻密布大小一致，灰白色或灰黃色，圓形，境界清楚的粟粒大小的結(jié)節(jié)。鏡檢，主要為增生性病變，也可出現(xiàn)滲出、壞死為主的病變?；颊叨酁閮和?，臨床上病情危重、兇險(xiǎn)，有高熱衰竭、盜汗、煩燥不安等中毒癥狀，常有肝脾腫大和腦膜刺激征。此型若救治及時(shí)，其預(yù)后仍屬良好。少數(shù)病例可因結(jié)核性腦膜炎而死亡。個(gè)別患者抵抗力極低或應(yīng)用了大量激素、免疫抑制劑有可能發(fā)生結(jié)核性敗血癥而致患者迅速死亡。2、慢性全身粟粒性結(jié)核病如急性期不能及時(shí)控制病程遷延3周以上，或結(jié)核桿菌在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)少量多次反復(fù)進(jìn)入血液，則導(dǎo)致慢性粟粒性結(jié)核病(chronicsystemicmiliarytuberculosis)。此時(shí)，病變的性質(zhì)和大小均不一致，表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)較少，大小不一致、新舊混雜，同時(shí)可見增生、壞死及滲出性病變，病程較長(zhǎng)，成人多見。3、急性肺粟粒性結(jié)核病急性肺粟粒性結(jié)核病(acutepulmonarymiliarytuberculosis)常常是急性全身性粟粒性結(jié)核病的一部分，偶爾僅限于肺。其形成是因肺門、縱隔、支氣管旁的淋巴結(jié)干酪樣壞死侵破鄰近大靜脈（如無(wú)名靜脈、上腔靜脈），或因含有結(jié)核桿菌的淋巴液由胸導(dǎo)管回流到右心，經(jīng)肺動(dòng)脈播散至兩肺，導(dǎo)致兩肺急性粟粒性結(jié)核病。肉眼觀，兩肺明顯充血，肺表面和切面密布可見灰黃或灰白色粟粒大小結(jié)節(jié)。X線可發(fā)現(xiàn)兩肺有彌漫分布、密度均勻，粟粒大小細(xì)點(diǎn)狀陰影。4、慢性肺粟粒性結(jié)核病慢性肺粟粒性結(jié)核病(chronicpulmonarymiliarytuberculosis)多見于成人。肺的原發(fā)灶多已痊愈，因肺外某器官的結(jié)核病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌長(zhǎng)期的、間歇入血而致病。病變新舊混雜、大小不一，小的如粟粒，大者直徑可達(dá)數(shù)厘米以上。病變以增生性改變?yōu)橹?，病程較長(zhǎng)。肺外結(jié)核病(extrapulmonarytuberculosis)多因原發(fā)性肺結(jié)核病早期經(jīng)血道播散引起。在原發(fā)綜合征期間有少量結(jié)核桿菌經(jīng)血流到達(dá)某些器官如骨關(guān)節(jié)、泌尿生殖器、腦等成為潛伏性病變，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)引發(fā)肺外結(jié)核病。三、肺外結(jié)核?。ㄒ唬┠c結(jié)核病腸結(jié)核?。╥ntestinaltuberculosis）分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩型。原發(fā)性者少見，多發(fā)生于嬰幼兒。一般因飲用帶有結(jié)核桿菌（牛型）未消毒的牛奶或乳制品而感染。病變特征是形成與肺原發(fā)綜合征相似的腸原發(fā)綜合征即腸的原發(fā)性結(jié)核灶、結(jié)核性淋巴管炎和腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。大多數(shù)（70%-80%）腸結(jié)核繼發(fā)于活動(dòng)性空洞型肺結(jié)核病，因反復(fù)吞咽含結(jié)核桿菌的痰液所致。多見于20-40歲的成人。腸結(jié)核病可發(fā)生于任何腸段，好發(fā)部位為回盲部(約85%)，一般認(rèn)為這與回盲部淋巴組織豐富和腸內(nèi)容物在此停留較長(zhǎng)時(shí)間有關(guān)，依其病變特點(diǎn)不同分為兩型。①潰瘍型此型多見。結(jié)核桿菌首先侵入腸壁淋巴組織，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，繼而結(jié)節(jié)逐漸融合并發(fā)生干酪樣壞死，病變處破潰后形成潰瘍。由于腸壁淋巴管環(huán)腸管行走，結(jié)核桿菌沿淋巴管擴(kuò)散，因此典型的腸結(jié)核潰瘍多呈環(huán)形或腰帶狀，其長(zhǎng)軸與腸管長(zhǎng)軸垂直。潰瘍一般較淺，邊緣參差不齊，底部有干酪樣壞死物，其下為結(jié)核性肉芽組織，很少引起出血和穿孔。在腸潰瘍背對(duì)的漿膜面上，?？梢姷矫懿蓟虺纱幕野咨诹４笮〗Y(jié)核結(jié)節(jié)及纖維素滲出，這是結(jié)核性淋巴管炎所致。潰瘍愈合后由于疤痕形成和纖維收縮可致腸腔狹窄。纖維素滲出機(jī)化后可與鄰近的腸段和大網(wǎng)膜等組織發(fā)生粘連。②增生型較少見。其病變特點(diǎn)為腸壁內(nèi)有大量結(jié)核性肉芽組織形成和纖維組織增生，病變腸壁高度增厚、變硬、腸腔阻塞和狹窄。粘膜面可有淺潰瘍或息肉形成。臨床上表現(xiàn)為慢性不完全低位腸梗阻。右下腹?？捎|及到腫塊，故需與腸腫瘤性病變相鑒別。（二）骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病骨關(guān)節(jié)結(jié)核多見于兒童和青少年，多由血源播散所致。1、骨結(jié)核（1）干酪樣壞死型干酪樣壞死型多見，其病變的特點(diǎn)是明顯干酪樣壞死和骨質(zhì)破壞，有死骨形成，病變常累及周圍軟組織，引起干酪樣壞死和結(jié)核性肉芽組織形成。壞死物液化后可在骨旁形成結(jié)核性“膿腫”，因局部并無(wú)紅、熱、