第講設(shè)備帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)與控制課件

第22講設(shè)備帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)與控制案例1美國(guó)阿羅哈航空243號(hào)航班事故

1988年4月28日13時(shí)25分，阿羅哈航空公司機(jī)長(zhǎng)羅伯特·舜施泰莫和副駕駛馬德林·湯普健斯駕駛243號(hào)航班（由波音737-200飛機(jī)執(zhí)飛）從希洛國(guó)際機(jī)場(chǎng)起飛，前往檀香山。飛機(jī)上載有89名旅客和5名機(jī)組人員，飛機(jī)在起飛和爬升時(shí)并沒(méi)有出現(xiàn)任何異常情況。13時(shí)48分，飛機(jī)爬升到巡航高度24000英尺（7300米）時(shí)，飛機(jī)駕駛艙傳來(lái)一陣呼呼的聲音，緊接著就聽(tīng)到一聲巨響。副駕駛感覺(jué)頭向后被人扯了一下，等她再回頭，發(fā)現(xiàn)駕駛艙的紙質(zhì)文件亂飛；機(jī)長(zhǎng)也扭頭，發(fā)現(xiàn)駕駛艙的門(mén)沒(méi)了，而飛機(jī)頭等艙的頂棚出現(xiàn)了一個(gè)大洞，可以看見(jiàn)藍(lán)天。原來(lái)，由于金屬疲勞和飛機(jī)老化，在機(jī)身嚴(yán)重銹蝕的情況下，固定飛機(jī)蒙皮的鉚釘不能承受應(yīng)力，在斷裂撕裂后帶走了從駕駛艙后方一直到機(jī)翼附近的一大塊機(jī)艙天花板。一名機(jī)艙乘務(wù)員直接被氣流扯進(jìn)機(jī)體的破洞，然后被甩出機(jī)艙外。案例1美國(guó)阿羅哈航空243號(hào)航班事故

當(dāng)班的乘務(wù)組表現(xiàn)出了非常優(yōu)秀的職業(yè)水平。飛機(jī)快速釋壓時(shí)，一名乘務(wù)員正好站在第15排和第16排中間，并被猛烈地拋向了機(jī)艙地板。她一邊自己戴好氧氣面罩，一邊協(xié)助旁邊的旅客戴好氧氣面罩。等飛機(jī)在安全高度能自助呼吸后，她又爬起來(lái)，并走到機(jī)艙前排的位置，協(xié)助安撫受驚的旅客。另一名乘務(wù)員當(dāng)時(shí)站在機(jī)艙前排的位置，遭脫落的殘骸擊中而受傷，并同樣被拋到地板上。在其他旅客的幫助下，她保住了性命。飛機(jī)在當(dāng)?shù)貢r(shí)間13時(shí)58分安全降落在卡富魯伊機(jī)場(chǎng)02跑道上。奇跡的是，只有那名被甩出的乘務(wù)員死亡，旅客全部生還。案例1美國(guó)阿羅哈航空243號(hào)航班事故

在13分鐘內(nèi)力挽狂瀾

爆裂性的快速釋壓發(fā)生在13時(shí)45分43秒，飛機(jī)落地時(shí)間為13時(shí)58分45秒。在這煎熬的13分鐘內(nèi)，阿羅哈航空243號(hào)航班的兩名飛行員力挽狂瀾，創(chuàng)造了奇跡。那么，他們?cè)谶@段時(shí)間內(nèi)都做了什么？機(jī)長(zhǎng)羅伯特·舜施泰莫的總飛行時(shí)間為8500小時(shí)，其中6700小時(shí)是在波音737飛機(jī)上積累的。37歲的女性副駕駛湯普健斯的總飛行時(shí)間為8000小時(shí)，其中3500小時(shí)是在波音737飛機(jī)上積累的。他們兩人在阿羅哈航空都服務(wù)了將近10年，非常熟悉自己所飛的航線和機(jī)型，對(duì)夏威夷的天空、地形、機(jī)場(chǎng)都非常熟悉。當(dāng)時(shí)的天氣很好，而且有好運(yùn)氣的眷顧。最關(guān)鍵的是，他們兩人都表現(xiàn)出了非常高的機(jī)組資源管理水平。他們開(kāi)始的行動(dòng)稍微有點(diǎn)亂，但不久便恢復(fù)了平靜，有條不紊地解決了所有的問(wèn)題。案例1美國(guó)阿羅哈航空243號(hào)航班事故

在13分鐘內(nèi)力挽狂瀾

機(jī)長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)機(jī)體破裂快速釋壓后，和副駕駛湯普健斯

1)毫不遲疑地先戴上了氧氣面罩，并要求副駕駛

2)立即聯(lián)絡(luò)毛伊島機(jī)場(chǎng)，請(qǐng)求緊急降落。

3)機(jī)長(zhǎng)接替了飛機(jī)操作，但飛機(jī)開(kāi)始變得反復(fù)左右側(cè)滾，不能受到有效控制。機(jī)長(zhǎng)知道，最重要的是

4)盡快下降到10000英尺的安全高度，這樣旅客才可以不用佩戴氧氣面罩安全呼吸。機(jī)長(zhǎng)迅速下降高度，使用減速板，保持空速280節(jié)～290節(jié)，下降率一下增至每分鐘4100英尺。

5)副駕駛開(kāi)始MAYDAY報(bào)告。由于飛機(jī)破裂，風(fēng)噪很大，機(jī)組根本聽(tīng)不清對(duì)方在說(shuō)什么，無(wú)法進(jìn)行對(duì)話，只能用手勢(shì)來(lái)交流意見(jiàn)。

6)副駕駛按照程序，將應(yīng)答機(jī)代碼調(diào)至7700（表示遇到緊急情況）。其實(shí)，檀香山的管制員根本無(wú)法在如此大的噪音下聽(tīng)清楚機(jī)組說(shuō)了什么，但他根據(jù)7700的應(yīng)答機(jī)知道飛機(jī)快速釋壓并緊急下降了。案例1美國(guó)阿羅哈航空243號(hào)航班事故

在13分鐘內(nèi)力挽狂瀾

根據(jù)駕駛艙記錄器記錄的機(jī)組語(yǔ)音和打開(kāi)開(kāi)關(guān)的動(dòng)作聲音，我們得知了機(jī)組在這13分鐘內(nèi)的對(duì)話和實(shí)施的措施。在這13分鐘內(nèi)，他們干凈利索地完成了一系列動(dòng)作：從快速釋壓下降到安全高度，并聯(lián)系塔臺(tái)通報(bào)緊急情況請(qǐng)求支援；在空中啟動(dòng)發(fā)動(dòng)機(jī)，但沒(méi)有成功，在判斷前起落架沒(méi)有放下后，用襟翼5做最好的機(jī)動(dòng)兩輪落地；查看了襟翼5的機(jī)動(dòng)速度，并要求緊急支援。

雖然事后發(fā)現(xiàn)還有個(gè)別地方做得不夠完美，但機(jī)組在這種緊急情況下，能在最快時(shí)間內(nèi)安全落地，體現(xiàn)出的是其沉著、冷靜、優(yōu)秀的心理素質(zhì)，豐富的飛行經(jīng)驗(yàn)和高超的飛行技能。更重要的是，機(jī)組兩人的配合幾乎天衣無(wú)縫。不得不說(shuō)，優(yōu)秀的機(jī)組資源管理起到了關(guān)鍵作用。案例2川航航班因擋風(fēng)玻璃破裂備降成都

2018年5月14日早上6:27分，四川航空（下文簡(jiǎn)稱“川航”）由重慶飛往拉薩的3U8633航班，7:00左右，飛機(jī)在飛過(guò)成都100—150公里位置，在9800米巡航過(guò)程中，機(jī)組發(fā)現(xiàn)右側(cè)內(nèi)風(fēng)擋出現(xiàn)裂紋，7:08分，機(jī)長(zhǎng)向塔臺(tái)立即申請(qǐng)下降高度返航，隨后，駕駛艙右側(cè)玻璃突然破裂，駕駛艙瞬間失壓，氣溫降低到零下四十?dāng)z氏度……在意外發(fā)生后，萬(wàn)米高空中，機(jī)組副駕駛徐瑞辰半個(gè)身子被“吸”了出去，大量機(jī)載自動(dòng)化設(shè)備七零八落，完全失靈，機(jī)組立即按程序處置，下高度、減速，戴氧氣面罩，期間由于噪音太大無(wú)法建立無(wú)線電通訊聯(lián)系，機(jī)組向地面控制臺(tái)發(fā)出了“7700”信號(hào)（表示遇到緊急狀況），緊急求助。機(jī)長(zhǎng)劉傳健說(shuō)：”“當(dāng)時(shí)飛機(jī)的時(shí)速超過(guò)800公里，又在萬(wàn)米高空，空氣非常稀薄，最嚴(yán)重的還是失壓?jiǎn)栴}?！笔簳?huì)給駕駛員的身體造成很大傷害，首先是耳膜，然后溫度會(huì)驟然下降到零下四十?dāng)z氏度，人體很快就會(huì)被凍傷?！霸诎l(fā)生爆裂后，我腦子里，只有一個(gè)想法，就是盡力操縱飛機(jī)，安全備降。”在飛機(jī)自動(dòng)化設(shè)備失靈以后，劉傳健只能依靠手動(dòng)操縱飛機(jī)，7;13分，航班與地面失去了聯(lián)系。但劉傳健說(shuō)，“自動(dòng)化設(shè)備失靈，給操縱飛機(jī)帶來(lái)了巨大的困難，不過(guò)我飛行超過(guò)20年，這條航線也很熟悉?！?:20分，航班與地面進(jìn)行間歇性聯(lián)系，成都雙流機(jī)場(chǎng)已完全做好備降準(zhǔn)備。7:24分，民航西南空管局管制中心捕捉到航班機(jī)組傳來(lái)的信息。7:42分，航班安全備降雙流機(jī)場(chǎng)，所有乘客平安。從出現(xiàn)玻璃破裂到飛機(jī)安全備降成都，機(jī)組整整與死神搏斗了20分鐘，危急關(guān)頭，3U8633航班機(jī)長(zhǎng)劉傳健，在自動(dòng)化設(shè)備失靈情況下，依靠二十年飛行經(jīng)驗(yàn)，手動(dòng)操縱，于7時(shí)42分，成功讓飛機(jī)備降在了成都雙流機(jī)場(chǎng)，挽救了119位乘客和9名機(jī)組人員的生命安全。整個(gè)備降過(guò)程前后僅僅20分鐘。2018年6月8日，中國(guó)民用航空局和四川省決定，授予川航3U8633航班“中國(guó)民航英雄機(jī)組”稱號(hào)，授予機(jī)長(zhǎng)劉傳健“中國(guó)民航英雄機(jī)長(zhǎng)”稱號(hào)，享受省級(jí)勞動(dòng)模范待遇。9月30日，中共中央總書(shū)記、國(guó)家主席、中央軍委主席習(xí)近平專門(mén)邀請(qǐng)四川航空“中國(guó)民航英雄機(jī)組”全體成員參加慶祝中華人民共和國(guó)成立69周年招待會(huì)。9月30日下午國(guó)慶招待會(huì)前，習(xí)近平在人民大會(huì)堂親切會(huì)見(jiàn)機(jī)組人員，并同大家合影留念。案例3

優(yōu)秀的機(jī)組資源管理拯救了400多人的生命！

2002年10月9日，西北航空85號(hào)班機(jī)從底特律機(jī)場(chǎng)起飛，前往東京成田國(guó)際機(jī)場(chǎng)。在下午5點(diǎn)多，飛機(jī)正通過(guò)白令海上空，13個(gè)小時(shí)的航程已經(jīng)過(guò)了一半，晚餐供應(yīng)已經(jīng)結(jié)束，乘客們已經(jīng)安頓好，準(zhǔn)備進(jìn)入這段長(zhǎng)途旅程。案例3

優(yōu)秀的機(jī)組資源管理拯救了400多人的生命！

機(jī)長(zhǎng)約翰.漢森時(shí)職業(yè)飛行員，也是波音747的飛行教練，飛機(jī)已經(jīng)飛行了6個(gè)半小時(shí)，他馬上就要交班了。這是一趟長(zhǎng)途飛行，由兩組人員輪流駕駛。共有兩名機(jī)長(zhǎng)和兩名副駕駛，他們輪班以免疲勞。副駕駛麥克.費(fèi)根是越戰(zhàn)老兵，他有25年飛行經(jīng)驗(yàn)，是新任副機(jī)長(zhǎng)。另一位機(jī)長(zhǎng)是弗蘭克.蓋伯，有一萬(wàn)一千多個(gè)小時(shí)的飛行經(jīng)驗(yàn)。他們飛這個(gè)線路已經(jīng)很多次了，沒(méi)有出過(guò)任何問(wèn)題，一切看起來(lái)都很正常。機(jī)長(zhǎng)漢森和副駕駛史密斯進(jìn)入波音747的駕駛員私人休息艙，將在這里休息5個(gè)小時(shí)后重新回到駕駛艙，駕駛飛機(jī)在東京降落。案例3

優(yōu)秀的機(jī)組資源管理拯救了400多人的生命！

突然，飛機(jī)向左傾斜的很厲害，一路傾斜了35度到45度，原因尚不明確，但飛行員已經(jīng)無(wú)法控制飛機(jī)，機(jī)艙內(nèi)空姐準(zhǔn)備室內(nèi)的盤(pán)子餐具散落一地，乘客們被驚醒，沒(méi)有人知道發(fā)生了什么。飛機(jī)劇烈的左右擺動(dòng)，“只有在仿真器模擬極端情況飛行時(shí)，才可以感受到那種劇烈的擺動(dòng)，”機(jī)長(zhǎng)漢森說(shuō)。機(jī)長(zhǎng)蓋伯必須迅速作出反應(yīng)，386名乘客面臨生命危險(xiǎn)。機(jī)長(zhǎng)排除了引擎的問(wèn)題，并拉住駕駛桿讓機(jī)翼保持平衡。沒(méi)過(guò)多久，弗蘭克就發(fā)現(xiàn)了方向舵的問(wèn)題，機(jī)長(zhǎng)努力想讓飛機(jī)恢復(fù)水平狀態(tài)，但飛機(jī)還是不好控制。案例3

優(yōu)秀的機(jī)組資源管理拯救了400多人的生命！

警報(bào)系統(tǒng)證實(shí)了弗蘭克的質(zhì)疑，方向舵系統(tǒng)出現(xiàn)故障，方向舵是控制飛機(jī)飛行角度移動(dòng)的重要部分，也就是飛機(jī)飛行時(shí)的左右移動(dòng)。它引導(dǎo)氣流，讓飛機(jī)直線飛行。幾個(gè)月前，美國(guó)航空587號(hào)班機(jī)，因?yàn)闊o(wú)法控制飛機(jī)方向舵系統(tǒng)，在紐約皇后區(qū)的一處住宅區(qū)墜毀，機(jī)上人員全部遇難，這架飛機(jī)可能遭遇同樣的命運(yùn)。案例3

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747體型龐大，所以有上方向舵和下方向舵。一般情況下兩者的移動(dòng)是一致的，但在85號(hào)班機(jī)上，不知道為什么下方向舵左偏了17度，而且就卡在那里。機(jī)長(zhǎng)努力控制飛機(jī)，用腳踏板控制上方向舵，用駕駛桿控制副翼，但他知道這只是權(quán)宜之計(jì)，副駕駛趕緊查看COM《駕駛艙操作手冊(cè)》查找有關(guān)問(wèn)題的解決辦法，但手冊(cè)上并沒(méi)有提供有用的方法。此時(shí)飛機(jī)距離成田機(jī)場(chǎng)還有6個(gè)小時(shí)的航程，如果無(wú)法完全控制飛機(jī)，飛這么遠(yuǎn)會(huì)很危險(xiǎn)，這時(shí)兩名去休息的飛行員重新回到駕駛艙，他們決定在安克雷奇降落，距離那里還有2個(gè)小時(shí)的路程。但是禍不單行，機(jī)組與安克雷奇機(jī)場(chǎng)取得聯(lián)系也有問(wèn)題，他們現(xiàn)在在兩塊大陸中間的海洋上空，這里是通訊死角。案例3

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于是飛行員嘗試聯(lián)絡(luò)距阿拉斯加較近的班機(jī)，讓他們幫忙轉(zhuǎn)到安克雷奇，并同時(shí)向右轉(zhuǎn)彎掉頭返回安克雷奇。西北航空19號(hào)班機(jī)向安克雷奇機(jī)場(chǎng)報(bào)告了85號(hào)班機(jī)遇上的麻煩。飛行員們沒(méi)有接受過(guò)類似故障的訓(xùn)練，手冊(cè)上也沒(méi)有應(yīng)對(duì)方法，只能靠飛行員們的臨場(chǎng)發(fā)揮。85號(hào)班機(jī)上的386名乘客對(duì)于剛才飛機(jī)突然俯沖的焦慮已經(jīng)退去，但他們不知道駕駛艙中依然上演著致命戲碼。案例3

優(yōu)秀的機(jī)組資源管理拯救了400多人的生命！

飛行小組無(wú)法控制方向舵，距離安克雷奇還有1300多公里，他們不知道方向舵的損壞程度，方向舵可能在幾秒內(nèi)解體。機(jī)組決定先進(jìn)行模擬降落，他們想知道受創(chuàng)的飛機(jī)會(huì)受到多大影響，如果模擬出了差錯(cuò)或許他們更有可能挽救飛機(jī)。他們決定先降到4000米，這是一個(gè)很好的中間高度，空氣密度大，而且夠高，如果出現(xiàn)什么問(wèn)題，還有挽回的余地。案例3

優(yōu)秀的機(jī)組資源管理拯救了400多人的生命！

但空管否定了他們的要求，原因是空中交通太繁忙了，如果飛機(jī)再次失去控制就有可能撞上另一架飛機(jī)。但機(jī)組認(rèn)為這是最安全的做法，于是空管員讓其他飛機(jī)為其讓路。這架巨型飛機(jī)緩緩降至4000米的高度，機(jī)長(zhǎng)漢森打開(kāi)了襟翼，祈求飛機(jī)可以平穩(wěn)運(yùn)行。接下來(lái)是一個(gè)更大的測(cè)試，放下起落架。放下巨大的起落架可以增加風(fēng)阻從而減小氣流速度，飛機(jī)這樣飛行沒(méi)有任何問(wèn)題，但方向舵受損還是讓人有新的擔(dān)憂。方向舵與氣流速度和飛行高度相關(guān)，高度越低，方向舵就會(huì)偏得越遠(yuǎn)。需要不停的調(diào)整方向舵和副翼，這非常消耗體力，機(jī)長(zhǎng)弗蘭克已經(jīng)抽筋，只能將控制飛機(jī)的任務(wù)交給副駕駛麥克。案例3

優(yōu)秀的機(jī)組資源管理拯救了400多人的生命！

眼看目的地將要到，飛行員們?cè)跒檫@次吉兇未卜的降落出謀劃策。他們幾分鐘后的決定關(guān)系到生死存亡。在著陸前幾分鐘，他們決定使用油門(mén)控制桿，飛行員加大左引擎的動(dòng)力，同時(shí)減少右引擎的動(dòng)力，他們認(rèn)為推力不均應(yīng)該有助于直線飛行，但同時(shí)也冒著很大的風(fēng)險(xiǎn)，事實(shí)證明他們是對(duì)的。因?yàn)闆](méi)有人知道方向舵受損有多嚴(yán)重，如果方向舵在引擎推力不均的情況下斷裂，飛行員將完全無(wú)法控制飛機(jī)。飛機(jī)即將著陸，他們不知道著落時(shí)會(huì)發(fā)生什么。一切按照計(jì)劃中進(jìn)行。副機(jī)長(zhǎng)費(fèi)根控制操縱桿，機(jī)長(zhǎng)漢森用前舵操作柄引導(dǎo)前輪，時(shí)機(jī)很關(guān)鍵，一個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)，飛機(jī)就有可能沖出跑道。案例3

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最終飛機(jī)有驚無(wú)險(xiǎn)的降落在跑道上，所有人終于松了口氣，此時(shí)機(jī)組人員已經(jīng)筋疲力盡。

西北航空85號(hào)航班逃過(guò)了這次空中浩劫，但最初造成飛機(jī)失控的原因是急需解答的問(wèn)題。西北航空等多家航空公司每天都有同型號(hào)的747-400班機(jī)飛行，全球各地?cái)?shù)以千計(jì)的乘客此刻可能都面臨著風(fēng)險(xiǎn)。事后，美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)負(fù)責(zé)調(diào)查此次事件。案例2

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調(diào)查員發(fā)現(xiàn)是機(jī)尾液壓系統(tǒng)出現(xiàn)故障使飛機(jī)無(wú)法控制，當(dāng)飛行員控制腳踏板時(shí)，動(dòng)力控制模塊會(huì)改變液壓因而移動(dòng)方向舵。這個(gè)零件故障幾乎使整駕飛機(jī)失事。調(diào)查員仔細(xì)研究了這個(gè)模塊，終于明白了它是如何讓方向舵卡住的：控制模塊的后蓋脫落，模塊中的活塞就會(huì)往外移動(dòng)，于是方向舵就失去控制了。但模塊后蓋脫落的原因依然是個(gè)謎。案例3

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后蓋脫落這是設(shè)計(jì)師沒(méi)有料到的，控制模塊的材質(zhì)是鋁合金，非常耐用，應(yīng)該不會(huì)輕易斷開(kāi)。調(diào)查員仔細(xì)研究后認(rèn)定，模塊后蓋脫落時(shí)因?yàn)槟甏眠h(yuǎn)而磨損的，這被稱為金屬疲勞。但他們幾乎無(wú)法相信這個(gè)結(jié)果。波音747-400是特地為長(zhǎng)途運(yùn)輸而設(shè)計(jì)的，每次飛行時(shí)長(zhǎng)可達(dá)12至15小時(shí)，它的所有零件都可以用幾十年，據(jù)工程師介紹這個(gè)零件平均使用三萬(wàn)年后才會(huì)出現(xiàn)故障。747-400很暢銷，廠家每年都會(huì)制造很多這樣的飛機(jī)，飛機(jī)上使用的控制模塊于85號(hào)班機(jī)上的相同。如果這個(gè)關(guān)鍵性的系統(tǒng)提前損耗殆盡，調(diào)查員就得理清原因，以免造成致命災(zāi)難。案例3

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調(diào)查員把重點(diǎn)放在了材質(zhì)上，他們把模塊送回實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分析，經(jīng)過(guò)詳盡的測(cè)試后，他們發(fā)現(xiàn)材質(zhì)本身并無(wú)問(wèn)題，他們依然無(wú)法解釋故障原因。整個(gè)團(tuán)隊(duì)很沮喪，都快瘋了，他們追查的所有線索，都不能解釋故障原因。調(diào)查員開(kāi)始懷疑這架飛機(jī)的歷史是否是造成那個(gè)模塊提前出線故障的原因。而這架飛機(jī)的歷史紀(jì)錄很讓人意外，這架飛機(jī)正是首發(fā)的747-400型飛機(jī)，也就是該機(jī)型的第一架飛機(jī)，是全球機(jī)齡最長(zhǎng)的747-400。不僅如此，記錄還顯示這架飛機(jī)747-400在售賣(mài)給航空公司前是一架測(cè)試飛機(jī)，是嚴(yán)格的測(cè)試致使動(dòng)力控制模塊出現(xiàn)故障嗎？這架飛機(jī)已經(jīng)飛行了五萬(wàn)五千個(gè)小時(shí)，起飛次數(shù)超過(guò)七千次，這架飛機(jī)的起降次數(shù)比大多數(shù)飛行時(shí)數(shù)相同的747更多，這個(gè)發(fā)現(xiàn)讓調(diào)查有了全新的方向。案例3

優(yōu)秀的機(jī)組資源管理拯救了400多人的生命！

調(diào)查人員擔(dān)心它承受的壓力比他們預(yù)想的還大，所以會(huì)出現(xiàn)故障。系統(tǒng)在飛機(jī)起降時(shí)承受的壓力比在空中飛行時(shí)承受的大，他們擔(dān)心亞洲的很多航空公司經(jīng)常用747-400做短程飛行，這會(huì)大大增加747的起降次數(shù)，或許這會(huì)對(duì)控制模塊提前造成損傷。85號(hào)航班的控制模塊已經(jīng)損壞，而檢查其余機(jī)隊(duì)的控制模塊也不可行，這相當(dāng)于讓所有飛機(jī)停飛，再把模塊拆掉再送去檢查。為了預(yù)防此類故障再次發(fā)生，美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)建議航空公司更加嚴(yán)格，更加頻繁的測(cè)試動(dòng)力控制模塊。但人們始終沒(méi)有找到這次故障的原因。事發(fā)四年后，一架法國(guó)航空的貨機(jī)被迫緊急著陸。案例3

優(yōu)秀的機(jī)組資源管理拯救了400多人的生命！

這架747-400的下方向舵失靈，情況與西北航空85號(hào)班機(jī)極為相似。該模塊被送去派克漢妮芬公司修理，他們打開(kāi)外箱檢查時(shí)，全部大吃一驚。他們立刻封鎖了現(xiàn)場(chǎng)，并把大家都找來(lái)。他們做了同樣的檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)金屬疲勞的跡象，反而發(fā)現(xiàn)了有制造缺陷。他們發(fā)現(xiàn)螺紋底部有很明顯的紋路，裂縫就從這里擴(kuò)大，但這也并不能解釋四年前西北航空85號(hào)班機(jī)出事的原因。在85號(hào)班機(jī)在安克雷奇出事四年后，747-400方向舵失靈的原因依舊不明。調(diào)查人員急需找到一個(gè)萬(wàn)無(wú)一失的方法，以免類似事故再次發(fā)生。最終，美國(guó)聯(lián)邦航空總署頒布適航指令，強(qiáng)制每一架747-400飛機(jī)改裝控制模塊，以免此類事故再次發(fā)生。案例3

優(yōu)秀的機(jī)組資源管理拯救了400多人的生命！

但是，還有一個(gè)問(wèn)題調(diào)查員很少想到，就是85號(hào)班機(jī)為何沒(méi)有墜毀:原因就在于駕駛艙的資源分配，每個(gè)人都有自己的工作，這樣大家都可以縝密思考。弗蘭克機(jī)長(zhǎng)在最初的幾秒內(nèi)作出的反應(yīng)是使飛機(jī)恢復(fù)平穩(wěn)的關(guān)鍵。機(jī)長(zhǎng)蓋博認(rèn)為，機(jī)組資源管理是其中的關(guān)鍵，讓機(jī)組人員可以縝密思考