T-CNAS 27─2023 老年人誤吸的預防

中華護理學會團體標準

T/CNAS27─2023

老年人誤吸的預防

Preventionofaspirationinolderadults

2023-01-31發(fā)布2023-05-01實施

中華護理學會發(fā)布

T/CNAS27－2023

老年人誤吸的預防

1范圍

本文件規(guī)定了老年人誤吸的風險識別、預防的基本要求及措施。

本文件適用于各級各類醫(yī)療機構有執(zhí)業(yè)資格的護理人員。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

T/CNAS03—2019氣管切開非機械通氣患者氣道護理

T/CNAS19—2020成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1

誤吸aspiration

在吞咽過程中有數(shù)量不等的液體或固體的食物、分泌物、血液等進入聲門以下的呼吸道和肺組織的

過程，分為顯性誤吸和隱性誤吸。

3.2

吞咽障礙dysphagia

因下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和（或）功能受損而不能安全有效地把食物輸送

到胃內(nèi)的過程。

4基本要求

4.1應對老年人進行誤吸風險評估。

4.2應根據(jù)評估結果識別出老年人誤吸的風險。

4.3應針對誤吸的風險因素，與醫(yī)生、康復小組及家屬溝通，共同制訂預防措施，并動態(tài)調(diào)整。

5風險識別

5.1應在入院時或有病情變化時動態(tài)評估老年人誤吸的風險。

5.2應識別高危人群，包括有誤吸史、意識障礙、長期臥床、留置人工氣道的老年人。

5.3對于無上述情況的老年人，應通過詢問、觀察、使用評估工具識別現(xiàn)存的誤吸風險（見附錄A），

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包括吞咽障礙、咳嗽能力減弱、胃食管反流、口腔問題、不良進食、治療相關因素。

5.4對疑有隱性誤吸的老年人，可行視頻透視吞咽檢查。

6預防

6.1吞咽障礙導致誤吸的預防

6.1.1應協(xié)助流涎的臥床老年人側臥或頭偏向一側，流涎多者應及時清除。

6.1.2可指導老年人進食過程中采用吞咽技術與方法（見附錄B）進行頭部姿勢與吞咽動作的調(diào)整。進

食后應檢查口腔，如有食物殘留，可指導進行多次空吞咽清除，必要時協(xié)助清除。

6.1.3宜指導老年人進行改善吞咽功能的日常鍛煉，包括練習發(fā)聲、說話、唱歌等。

6.1.4可指導老年人進行提高吞咽功能的康復訓練（見附錄C）。

6.2咳嗽能力減弱導致誤吸的預防

6.2.1可采取叩背、體位引流等方法幫助咳嗽能力減弱的老年人保持氣道通暢。

6.2.2應在進食前或更換體位前清除口咽和氣道分泌物。進食中及進食后30min內(nèi)不宜更換體位和氣

道吸引。

6.2.3氣道吸引時宜淺吸引，若吸引效果不佳可行深吸引，應按照T/CNAS03—2019的規(guī)定執(zhí)行。

6.2.4應指導老年人進行呼吸肌訓練（見附錄D）。

6.3胃食管反流導致誤吸的預防

6.3.1應指導有胃食管反流的老年人進食后保持直立位或餐后散步，在睡前2～3h內(nèi)避免進食，睡眠

時抬高床頭15°～20°，可左側臥位。

6.3.2宜為有胃食管反流的老年人選擇經(jīng)空腸管營養(yǎng)，如鼻空腸管、空腸造口術或經(jīng)皮內(nèi)鏡下小腸造口。

6.3.3經(jīng)胃管喂養(yǎng)的速度、頻次、量應按照T/CNAS19—2020的規(guī)定執(zhí)行。

6.3.4應指導肥胖或超重老年人減重。

6.4口腔問題導致誤吸的預防

6.4.1應指導或協(xié)助老年人每日至少2次口腔清潔，進食后及時清潔口腔。

6.4.2應為有吞咽障礙的老年人選擇負壓式口護牙刷。

6.4.3可為口腔干燥的老年人應用口腔保濕凝膠。

6.5不良進食導致誤吸的預防

6.5.1應鼓勵老年人自主進食，經(jīng)口進食管理技術見附錄E。

6.5.2喂食時，喂養(yǎng)者應與老人保持視線平行，喂養(yǎng)技巧見附錄F。

6.5.3應指導老年人交替進食流質(zhì)和固體食物，多次吞咽。

6.5.4應指導老年人控制進食總量，少量多餐，避免短時間內(nèi)大量進食。

6.5.5進食過程中出現(xiàn)嗆咳、聲音嘶啞、氣促、基礎血氧飽和度下降≥5%等情況時，應立即暫停進食。

6.5.5出現(xiàn)嘔吐時，應協(xié)助老人坐起，如病情不允許可協(xié)助其側臥位或仰臥頭側位。

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6.6治療相關因素導致誤吸的預防

6.6.1應盡可能減少使用或停用引起意識水平降低、吞咽功能下降、口咽干燥的藥物和治療措施。

6.6.2可使用藥物改善唾液分泌、吞咽反射能力。

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附錄A

（資料性）

老年人誤吸風險清單

風險類別風險清單

□流涎

□進食時出現(xiàn)哽噎

吞咽障礙□吞咽后口腔食物殘留

□飲2～3茶匙水，有嗆咳

□洼田飲水試驗Ⅲ級及以上（見附錄A1）

咳嗽能力減弱□半定量咳嗽強度評分0～2分（見附錄A2）

□腹脹、反酸、呃逆、嘔吐

胃食管反流□胃鏡顯示反流性食管炎

□24h食管pH監(jiān)測提示胃食管反流

□口腔干燥、不清潔

口腔問題□口腔黏膜疾患

□牙齒疾患或缺如、義齒不適

□進食速度過快、一口量過大、總量過多

□進食刺激性食物

不良進食

□餐中注意力分散

□臥位進餐

□引起意識水平降低的藥物和治療措施

治療相關因素

□引起吞咽功能下降、口咽干燥的藥物和治療措施

使用方法及結果判定：

1.應逐條評估老年人誤吸風險，如有風險可在相應“□”內(nèi)打“√”。

2.如滿足清單中的一條，則視為存在誤吸的風險。

A1：洼田飲水試驗（WaterSwallowingTest，WST）：老人取坐位或半臥位，囑老人喝30ml溫水，觀

察飲水過程，記錄有無嗆咳、飲水時間及飲水次數(shù)。

洼田飲水試驗（WST）

分級表現(xiàn)

Ⅰ級5s內(nèi)能順利地1次將水咽下

Ⅱ級分2次以上，能不嗆咳地咽下

Ⅲ級能1次咽下，但有嗆咳

Ⅳ級分2次以上咽下，但有嗆咳

Ⅴ級頻繁嗆咳，不能全部咽下

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A2：半定量咳嗽強度評分（SemiquantitativeCoughStrengthScore，SCSS）是評估者觀察老年人的咳嗽

強度，并將結果轉(zhuǎn)換為分值進行評估的方法。囑老人盡可能地多次咳嗽，咳嗽強度從弱到強采用0～5

分評估。0～2分為弱，3～5分為強。

半定量咳嗽強度評分（SCSS）

分值表現(xiàn)

0分沒有咳嗽

1分沒有咳嗽，但可以聽見口腔里的氣流聲

2分微弱或勉強可聽到的咳嗽

3分可清楚聽到的咳嗽

4分較強的咳嗽

5分連續(xù)的強咳

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附錄B

（資料性）

吞咽技術與方法

吞咽技術吞咽方法

側方吞咽進食時分別左、右側轉(zhuǎn)頭吞咽

空吞咽每次進食后，反復做幾次空吞咽，然后再進食

交替吞咽空吞咽后飲用1～2ml極少量的水

用力吞咽吞咽時將舌用力向后移動，幫助食物推進通過咽腔

點頭樣吞咽吞咽時頸部盡量前屈形狀似點頭，同時做空吞咽動作

低頭吞咽頸部盡量前屈姿勢吞咽

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附錄C

（資料性）

吞咽功能康復基本訓練方法

類別方法訓練步驟

面部肌肉訓練皺眉、閉嘴、鼓腮、露齒、吹哨、齜牙、張口、咂唇等

伸、縮、上下、左右擺動等練習，口腔內(nèi)環(huán)行運動，不能主動

舌肌運動訓練

活動者可用被動舌部牽伸活動

口腔周圍

張口后用壓舌板壓舌，用冰棉簽于軟腭上做快速摩擦，刺激軟

肌肉訓練軟腭的訓練

腭，囑老人發(fā)“啊”、“喔”聲音

咀嚼肌訓練重復做咀嚼動作

唇部訓練吸氣后發(fā)“wu”“yi”“a”等音，指導縮唇吹氣球、吹氣泡等

吞咽反射用冷棉棒，輕輕刺激軟腭、弓、舌根及咽后壁，囑老人做吞咽

寒冷刺激法

改善訓練動作，如發(fā)生嗆咳、惡心，則停止刺激

頸部放松訓練前、后、左、右放松頸部，或頸部左右旋轉(zhuǎn)，提肩、沉肩

流涎多的對策用冰塊按摩患側頸部及面部皮膚至皮膚稍發(fā)紅，每日3次，每次10min

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附錄D

（資料性）

常用呼吸肌訓練方法

名稱訓練方法頻率

經(jīng)鼻緩慢吸氣，腹部隆起，經(jīng)口呼氣時腹部收縮，可以用手對腹部

腹式呼吸訓練2～3次/日

稍微加壓。10個/組，組間休息1min，做3組

閉嘴經(jīng)鼻吸氣，默數(shù)3s，然后縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，同時

縮唇呼吸訓練收縮腹部，默數(shù)6～9s，維持呼氣時間是吸氣時間的2～3倍。102～3次/日

個/組，組間休息1min，做3組

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附錄E

（資料性）

經(jīng)口進食管理技術

項目管理技術

進食環(huán)境安靜，避免不必要的治療或分散注意力的行為

進食過程中端坐位或30°～60°半坐臥位，頸部前傾，偏癱側肩部墊枕

進食體位

進食后保持該體位30min，避免翻身、叩背

輔助用具進食時應佩戴義齒、眼鏡、助聽器或其他輔助設備

餐具選擇選用柄長、口淺、匙面