病人自愿輸液協(xié)議書(shū)模板

病人自愿輸液協(xié)議書(shū)模板?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（病人）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因自身病情需要進(jìn)行輸液治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障輸液治療過(guò)程的順利進(jìn)行，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.輸液治療內(nèi)容乙方將在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受輸液治療，輸液藥物及劑量根據(jù)乙方病情由甲方專業(yè)醫(yī)療人員確定。輸液治療過(guò)程中，甲方將密切觀察乙方的身體反應(yīng)，確保治療安全有效。2.服務(wù)期限本次輸液治療服務(wù)自____年__月__日起至____年__月__日止，具體輸液時(shí)間根據(jù)乙方病情及治療方案確定。3.服務(wù)地點(diǎn)甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的輸液室，具體房間號(hào)為_(kāi)_____。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方病情及身體狀況，制定合理的輸液治療方案，并要求乙方配合執(zhí)行。對(duì)乙方在輸液過(guò)程中出現(xiàn)的異常情況，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施進(jìn)行處理。按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，收取合理的輸液治療費(fèi)用。2.義務(wù)配備專業(yè)的醫(yī)療人員，確保輸液治療操作符合規(guī)范要求，保障乙方的醫(yī)療安全。向乙方詳細(xì)說(shuō)明輸液治療的目的、方法、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，取得乙方的理解和同意。對(duì)輸液所用藥品、醫(yī)療器械等進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)量把控，確保其符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。在輸液過(guò)程中，密切觀察乙方的身體反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)或并發(fā)癥。為乙方提供舒適、安全的輸液環(huán)境，并保障輸液室內(nèi)的設(shè)施設(shè)備正常運(yùn)行。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解輸液治療的詳細(xì)信息，包括治療方案、所用藥物、可能風(fēng)險(xiǎn)等。對(duì)輸液治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，有權(quán)向甲方提出疑問(wèn)并要求解釋。在輸液治療過(guò)程中，如身體出現(xiàn)不適或異常反應(yīng)，有權(quán)要求甲方采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身病情、過(guò)敏史、用藥史等相關(guān)信息，以便甲方制定準(zhǔn)確的治療方案。按照甲方要求配合進(jìn)行輸液治療，包括按時(shí)到達(dá)輸液室、遵守輸液室的規(guī)章制度等。支付本協(xié)議約定的輸液治療費(fèi)用。在輸液過(guò)程中，如因自身原因需要暫時(shí)離開(kāi)輸液室，應(yīng)告知甲方醫(yī)護(hù)人員，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)返回。三、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用明細(xì)本次輸液治療費(fèi)用總計(jì)為人民幣_(tái)_____元，其中包括輸液藥物費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、耗材費(fèi)用等。具體費(fèi)用明細(xì)如下：輸液藥物費(fèi)用：______元醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用：______元耗材費(fèi)用：______元2.支付方式乙方應(yīng)在輸液治療開(kāi)始前，一次性支付全部費(fèi)用。支付方式為：□現(xiàn)金支付；□銀行轉(zhuǎn)賬。如采用銀行轉(zhuǎn)賬方式，乙方應(yīng)將款項(xiàng)轉(zhuǎn)至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供專業(yè)的醫(yī)療人員、規(guī)范的輸液治療服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等；造成乙方殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)；造成乙方死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費(fèi)、死亡賠償金以及乙方親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。2.若甲方因使用不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械等，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，賠償標(biāo)準(zhǔn)同上款規(guī)定。3.若甲方未按照約定收取費(fèi)用，多收、亂收費(fèi)用的，乙方有權(quán)要求甲方退還多收部分，并按照多收部分的______%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)告知甲方自身病情、過(guò)敏史、用藥史等相關(guān)信息，導(dǎo)致輸液治療出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。甲方因此遭受損失的，乙方應(yīng)予以賠償。2.若乙方未按照甲方要求配合進(jìn)行輸液治療，或擅自離開(kāi)輸液室未告知甲方醫(yī)護(hù)人員，影響治療效果或?qū)е鲁霈F(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。3.若乙方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，甲方有權(quán)暫停輸液治療服務(wù)，并要求乙方支付全部費(fèi)用及違約金。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方