精神疾病免責(zé)協(xié)議書模板

精神疾病免責(zé)協(xié)議書模板?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方患有精神疾病，在乙方處接受治療或相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)雙方平等協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方提供針對其精神疾病的診斷、治療、護(hù)理及相關(guān)康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。具體包括但不限于定期的門診診療、必要的藥物治療、心理疏導(dǎo)、住院期間的全方位醫(yī)療護(hù)理等。乙方應(yīng)按照國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范及自身醫(yī)療技術(shù)水平，盡最大努力為甲方提供專業(yè)、有效的醫(yī)療服務(wù)，以促進(jìn)甲方精神疾病的緩解和康復(fù)。2.服務(wù)期限自本協(xié)議簽訂之日起，至甲方精神疾病得到有效治療并經(jīng)雙方認(rèn)可達(dá)到穩(wěn)定康復(fù)狀態(tài)或雙方另行協(xié)商確定的終止日期止。在服務(wù)過程中，乙方應(yīng)根據(jù)甲方病情變化及時調(diào)整治療方案，并持續(xù)提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自身精神疾病的診斷結(jié)果、病情狀況、治療方案及預(yù)后情況等相關(guān)醫(yī)療信息。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。對乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療行為等存在疑問或不滿意時，有權(quán)提出意見和建議，并要求乙方給予合理答復(fù)和處理。2.義務(wù)如實向乙方告知自身的既往病史、過敏史、家族病史等與精神疾病治療相關(guān)的信息，積極配合乙方進(jìn)行各項檢查、診斷及治療。按照乙方制定的治療方案按時服藥、接受治療及康復(fù)訓(xùn)練等，不得擅自中斷或更改治療方案。如因特殊情況需要調(diào)整治療方案，應(yīng)提前告知乙方并經(jīng)其同意。尊重乙方的醫(yī)療服務(wù)人員，遵守乙方的醫(yī)院規(guī)章制度，保持病房及診療環(huán)境的整潔和安靜。按照本協(xié)議約定及時支付醫(yī)療費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實提供與治療相關(guān)的信息，并配合進(jìn)行各項檢查、診斷及治療。根據(jù)甲方的病情及醫(yī)療需要，合理制定并調(diào)整治療方案，有權(quán)拒絕甲方提出的不合理醫(yī)療要求。按照國家相關(guān)規(guī)定及本協(xié)議約定收取醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范及職業(yè)道德，為甲方提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。安排專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)人員負(fù)責(zé)甲方的診斷、治療及護(hù)理工作，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。妥善保管甲方的病歷、檢查報告等醫(yī)療資料，不得泄露甲方隱私信息。如因醫(yī)療需要或法律規(guī)定必須提供甲方醫(yī)療信息的，應(yīng)事先告知甲方并取得其同意。在甲方病情發(fā)生變化或出現(xiàn)突發(fā)緊急情況時，應(yīng)及時采取相應(yīng)的醫(yī)療措施，并告知甲方及其家屬相關(guān)情況。定期對甲方的治療效果進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整治療方案，以促進(jìn)甲方精神疾病的康復(fù)。三、費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用甲方應(yīng)按照國家物價部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及乙方實際提供的醫(yī)療服務(wù)項目向乙方支付醫(yī)療費(fèi)用。具體費(fèi)用明細(xì)以乙方出具的收費(fèi)清單為準(zhǔn)。2.支付方式甲方應(yīng)在每次接受乙方醫(yī)療服務(wù)后，按照乙方要求及時支付相應(yīng)的費(fèi)用。如甲方選擇住院治療，可在辦理住院手續(xù)時預(yù)交一定數(shù)額的押金，出院時根據(jù)實際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，多退少補(bǔ)。甲方可選擇現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬、醫(yī)保報銷等方式支付醫(yī)療費(fèi)用。若甲方通過醫(yī)保報銷支付部分費(fèi)用，乙方應(yīng)協(xié)助甲方辦理相關(guān)醫(yī)保報銷手續(xù)。四、保密條款1.雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方泄露或用于本協(xié)議以外的其他目的。2.本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起[x]年。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未如實告知乙方與治療相關(guān)的信息，導(dǎo)致乙方誤診、誤治或?qū)χ委熜Чa(chǎn)生不利影響的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，乙方有權(quán)根據(jù)實際情況調(diào)整治療方案，并要求甲方支付由此增加的醫(yī)療費(fèi)用。2.甲方擅自中斷或更改治療方案，影響治療效果的，乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果，甲方應(yīng)繼續(xù)按照乙方制定的治療方案接受治療，并承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。如因甲方擅自中斷或更改治療方案導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他嚴(yán)重后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任。3.甲方未按照本協(xié)議約定按時支付醫(yī)療費(fèi)用的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)暫停對甲方的醫(yī)療服務(wù)，直至甲方支付全部費(fèi)用及違約金為止。如因甲方逾期支付費(fèi)用導(dǎo)致乙方遭受其他損失的，甲方應(yīng)予以賠償。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范及本協(xié)議約定為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方病情延誤或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還甲方已支付的醫(yī)療費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的經(jīng)濟(jì)損失及精神損害撫慰金等。2.乙方泄露甲方隱私信息的，應(yīng)立即采取措施消除影響，并向甲方賠禮道歉。如因乙方泄露隱私信息給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。3.乙方未按照本協(xié)議約定及時調(diào)整治療方案或?qū)追讲∏樽兓醇皶r采取相應(yīng)醫(yī)療措施，導(dǎo)致甲方病情加重的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，具體賠償方式及數(shù)額由雙方根據(jù)實際情況協(xié)商確定，協(xié)商不成的，可通過法律途徑解決。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效