美國(guó)醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書范本

美國(guó)醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書范本?甲方：姓名：______________________性別：______________________身份證號(hào)：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方：姓名：______________________性別：______________________身份證號(hào)：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方與乙方就醫(yī)療相關(guān)事宜產(chǎn)生糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，一致同意通過(guò)調(diào)解解決該糾紛，并達(dá)成如下協(xié)議：一、糾紛概述（一）糾紛發(fā)生經(jīng)過(guò)甲方因[具體疾病名稱]于[就診時(shí)間]前往乙方醫(yī)院進(jìn)行治療，在治療過(guò)程中，甲方認(rèn)為乙方的醫(yī)療行為存在[具體不當(dāng)行為，如誤診、治療失誤、用藥錯(cuò)誤等]，導(dǎo)致甲方身體狀況未得到改善甚至出現(xiàn)惡化，由此引發(fā)雙方之間的糾紛。（二）糾紛涉及的醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)情況1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方提供了包括但不限于[詳細(xì)列舉各項(xiàng)醫(yī)療檢查、診斷、治療措施等，如x光檢查、藥物治療、手術(shù)方案等]的醫(yī)療服務(wù)。2.病歷資料雙方認(rèn)可本次糾紛所涉及的病歷資料包括但不限于甲方的門診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單等，這些病歷資料是本協(xié)議糾紛處理及后續(xù)責(zé)任認(rèn)定的重要依據(jù)。二、調(diào)解目的及原則（一）調(diào)解目的雙方一致同意通過(guò)調(diào)解，公平、公正、合理地解決因醫(yī)療糾紛引發(fā)的爭(zhēng)議，明確雙方責(zé)任，妥善化解矛盾，維護(hù)雙方合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。（二）調(diào)解原則本次調(diào)解遵循自愿、合法、公平、公正、及時(shí)的原則，充分尊重雙方意愿，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，對(duì)糾紛進(jìn)行客觀、全面的分析和判斷。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方對(duì)其在醫(yī)療過(guò)程中的行為作出合理說(shuō)明和解釋。有權(quán)獲得與本次醫(yī)療糾紛相關(guān)的病歷資料及其他信息。有權(quán)依據(jù)法律法規(guī)及本協(xié)議主張自身合法權(quán)益。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述病情、病史及治療過(guò)程中的相關(guān)情況，提供真實(shí)、準(zhǔn)確的信息。配合乙方進(jìn)行調(diào)解工作，按照要求提供相關(guān)證據(jù)材料。尊重調(diào)解過(guò)程及調(diào)解結(jié)果，不得采取任何干擾或阻礙調(diào)解工作正常進(jìn)行的行為。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)甲方提出的糾紛問(wèn)題進(jìn)行合理抗辯和解釋。有權(quán)依據(jù)法律法規(guī)及事實(shí)情況維護(hù)自身合法權(quán)益。2.義務(wù)向甲方提供與本次醫(yī)療糾紛相關(guān)的病歷資料及其他信息，并確保資料的真實(shí)性和完整性。安排專業(yè)人員對(duì)糾紛涉及的醫(yī)療行為進(jìn)行分析和說(shuō)明，積極配合調(diào)解工作。尊重甲方權(quán)利，不得故意隱瞞或歪曲事實(shí)，不得推諉責(zé)任。四、責(zé)任認(rèn)定與處理（一）責(zé)任認(rèn)定經(jīng)雙方共同協(xié)商及專業(yè)醫(yī)學(xué)人員評(píng)估，認(rèn)定如下：1.若乙方在醫(yī)療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)行為，且該過(guò)錯(cuò)行為與甲方的損害后果之間存在因果關(guān)系，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。過(guò)錯(cuò)行為的認(rèn)定依據(jù)為相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)等。2.若乙方不存在過(guò)錯(cuò)行為，或雖存在一定醫(yī)療行為瑕疵，但該瑕疵與甲方的損害后果之間不存在因果關(guān)系，乙方不承擔(dān)責(zé)任。（二）責(zé)任處理方式1.若乙方承擔(dān)責(zé)任乙方同意按照本協(xié)議約定向甲方支付相應(yīng)的賠償款項(xiàng)。賠償款項(xiàng)包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等因醫(yī)療糾紛給甲方造成的直接損失；若造成甲方殘疾的，還應(yīng)支付殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等；若造成甲方死亡的，還應(yīng)支付喪葬費(fèi)、死亡賠償金以及被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等。具體賠償項(xiàng)目及金額依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)司法解釋的規(guī)定確定。乙方應(yīng)采取積極措施對(duì)甲方進(jìn)行后續(xù)治療或提供相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)，以減輕甲方因醫(yī)療糾紛所遭受的損害。2.若乙方不承擔(dān)責(zé)任乙方應(yīng)向甲方詳細(xì)說(shuō)明不承擔(dān)責(zé)任的依據(jù)和理由，并提供相關(guān)證據(jù)材料。同時(shí)，乙方應(yīng)基于人道主義精神，在力所能及的范圍內(nèi)，為甲方提供必要的協(xié)助和關(guān)懷，如提供醫(yī)療咨詢、建議等。五、賠償款項(xiàng)及支付方式（一）賠償款項(xiàng)金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意向甲方支付賠償款共計(jì)人民幣[具體金額]元。該賠償款為一次性解決雙方之間因本次醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的所有爭(zhēng)議及賠償問(wèn)題，甲方不得就本次糾紛再向乙方主張任何其他賠償或費(fèi)用。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起[具體支付期限，如10個(gè)工作日]內(nèi)，將賠償款一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號(hào)：______________________六、保密條款（一）雙方承諾雙方承諾對(duì)在調(diào)解過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私及其他機(jī)密信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。（二）保密范圍保密范圍包括但不限于本次醫(yī)療糾紛的具體情況、雙方提供的病歷資料、調(diào)解過(guò)程中的協(xié)商內(nèi)容、賠償金額及支付方式等所有涉及雙方權(quán)益的信息。（三）保密期限本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[具體保密期限，如5年]。七、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)信息、干擾調(diào)解工作正常進(jìn)行或違反保密條款等，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的賠償款項(xiàng)，并有權(quán)解除本協(xié)議。（二）乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定，未按時(shí)支付賠償款項(xiàng)、未提供真實(shí)完整的病歷資料或違反保密條款等，應(yīng)按照未支付金額的[具體違約比例，如每日萬(wàn)分之五]向甲方支付違約金。同時(shí)，乙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議約定的義務(wù)，及時(shí)支付賠償款項(xiàng)及違約金。若乙方逾期超過(guò)[具體逾期期限，如30日]仍未履行義務(wù)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)因違約行為給甲方造成的全部損失。八、爭(zhēng)議解決（一）協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。協(xié)商期限為自爭(zhēng)議發(fā)生之日起[具體協(xié)商期限，如15日]。（二）調(diào)解解決若協(xié)商不成，雙方一致同意將爭(zhēng)議提交至[具體調(diào)解機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行調(diào)解。調(diào)解應(yīng)按照該調(diào)解機(jī)構(gòu)的調(diào)解規(guī)則進(jìn)行，調(diào)解費(fèi)用由雙方按照[具體分擔(dān)比例]分擔(dān)。（三）訴訟解決若調(diào)解仍無(wú)法解決爭(zhēng)議，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。訴訟過(guò)程中，雙方應(yīng)遵守法律法規(guī)及人民法院的相關(guān)規(guī)定，積極配合訴訟工作。九、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的任何變更或解除均需雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。（三）通知與送達(dá)雙方在本協(xié)議中填寫的聯(lián)系地址及聯(lián)系電話為雙方接收通知及法律文書的有效地址。任何一方地址或電話發(fā)生變更的，應(yīng)及時(shí)書面通知對(duì)方。若一方未履行通知義務(wù)，導(dǎo)致相關(guān)通知或法律文書無(wú)法送達(dá)的，由其自行承擔(dān)不利后果。甲方（簽字/蓋章）：______________________日期：______年____月____日