2023羊膜腔感染診斷與治療

2023羊膜腔感染診斷與治療

【摘要】羊膜腔感染是產(chǎn)科常見疾病，與多種母兒疾病相關(guān)，一旦確診需

盡快終止妊娠。及時(shí)診斷和治療羊膜腔感染有助于降低減少新生兒和產(chǎn)婦

并發(fā)癥。本文就羊膜E感染的診斷及治療進(jìn)行討論。

【關(guān)鍵詞】羊膜腔蛛;診斷標(biāo)準(zhǔn)；治療

羊膜腔感染(intra-amnioticinfection,IAI)是孕產(chǎn)婦常見的一種疾病，指

病原體進(jìn)入羊膜腔引起胎盤、胎膜、羊水、蛻膜、胎兒、臍帶任一部位或

成分的感染。

B族鏈球菌、大腸桿菌、支原體和衣原體是IAI的常見病原體，其他包括

性傳播疾病、病毒蜂等。

IAI的高危因素包括胎膜早破、羊水胎糞污染、B族鏈球菌感染、孕產(chǎn)婦抵

抗力下降、多次陰道檢查等。

IAI可能引起功能障礙性分娩、產(chǎn)后出血、子宮內(nèi)膜炎、腹膜炎、敗血癥

等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可致孕產(chǎn)婦死亡，同時(shí)也與胎兒及新生兒多種疾病相關(guān)，

包括胎兒窘迫、肺炎、腦膜炎、敗血癥、神經(jīng)麻痹、死胎和死產(chǎn)等［1-21

因此，正確認(rèn)識(shí)IAI,及時(shí)診斷、積極處理對(duì)改善孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的預(yù)后

意義重大。

一、羊膜腔感染的診斷

在羊水等成分中檢測(cè)到細(xì)菌等病原體或者存在高濃度炎性因子，如白細(xì)胞

介素6即可診斷為IAIO

IAI可以分為臨床型、亞臨床型、羊膜腔炎癥反應(yīng)和單純的組織病理型絨

毛膜羊膜炎。

絨毛膜羊膜炎字面上雖然是指絨毛膜和羊膜層的炎癥，但當(dāng)涉及其他羊膜

腔成分時(shí)，如羊水、蛻膜等也通常會(huì)使用。

因此，臨床上經(jīng)常使用絨毛膜羊膜炎（0?！?0^0川市）一詞來指代內(nèi)。

由于產(chǎn)前獲取標(biāo)本需要通過羊膜腔穿刺術(shù)一類的有創(chuàng)操作，故存在一定難

度，目前IAI的診斷主要根據(jù)臨床癥狀和血液檢查。

根據(jù)臨床體征和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，臨床型IAI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為母體體溫升高（＞

37.8℃）并伴有胎兒基線心率2160次/min、母體心率2100次/min、

母體外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)之15x109/L或核左移、陰道分泌物有異味及子宮

底壓痛,具備其中任｛可兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上即可診斷［3L

值得重視的是部分孕產(chǎn)婦即使達(dá)到上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的多項(xiàng)也不一定確實(shí)存

在臨床型IAI,因?yàn)樯鲜霭Y狀和體征并不是特異性的，其他疾病也可能引

起相同的臨床表現(xiàn)。比如母體發(fā)熱可以由IAI引起，也可以由其他多種原

因引起，包括腎盂腎炎、呼吸道感染等子宮外感染，分娩時(shí)使用硬膜外麻

醉、甲亢、環(huán)境溫度升高等非感染性因素等［4L

亞臨床型IAI是指病原體侵入羊膜腔內(nèi)，但無典型的臨床癥狀，可以伴有

組織病理改變。亞臨床型可能進(jìn)展為臨床型羊膜腔炎癥反應(yīng)是指

IAIIAIO

羊膜腔內(nèi)多核中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)超過30/mm3。組織病理型絨毛膜羊膜炎則

是指絨毛板和胎膜可見較多中性粒細(xì)胞浸潤，可以不伴有臨床癥狀［5L

由于臨床上經(jīng)常使用絨毛膜羊膜炎指代IAI,而當(dāng)孕產(chǎn)婦病歷上出現(xiàn)絨毛

膜羊膜炎這個(gè)診斷時(shí)可能觸發(fā)孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的一系列檢查和處理，并且

這種處理可能都沒有考慮其可能的原因及相應(yīng)的臨床結(jié)果，這會(huì)導(dǎo)致孕產(chǎn)

婦及圍產(chǎn)兒的過度治療。

考慮到過度治療的不安全性，美國國家兒童健康和人類發(fā)展研究所、母嬰

醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofObstetricians

andGynecologists,ACOG)和美國J科學(xué)會(huì)組織的專家小組推薦停止使

用〃絨毛膜羊膜炎”這個(gè)名稱，改為使用〃宮內(nèi)感染或?qū)m內(nèi)炎癥或兩者都有

(Intrauterineinflammation,intrauterineinfectionorboth)”或者

w3I(TripleI)w［6131的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)見表10

因此，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)、驗(yàn)證和實(shí)施能夠早期診斷及客觀評(píng)估IAI的生

物學(xué)指標(biāo)是至關(guān)重要的。國內(nèi)外相關(guān)研究大多聚焦在產(chǎn)婦血液、宮頸陰道

分泌物、陰道羊水或陰道沖洗液等標(biāo)本中尋找可靠的標(biāo)志物，目前發(fā)現(xiàn)C

反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞介素類細(xì)胞因子、腫瘤壞死類細(xì)胞因子等可

能可以作為早期診斷IAI的敏感指標(biāo)［9-121

二、羊膜腔感染的治療

01、抗生素的使用

IAI一經(jīng)確診需要及時(shí)使用廣譜抗生素，盡早選擇敏感、可穿透胎盤和毒

性小的抗生素，如果有藥敏結(jié)果則根據(jù)結(jié)果選擇相應(yīng)的敏感抗生素，同時(shí)

根據(jù)病情調(diào)整抗生素的種類及使用時(shí)間。

考慮到抗生素治療的安全問題，推薦首選青霉素類抗生素，若有青霉素過

敏史可以選用紅霉素、克林霉素，不得使用具有耳毒性及神經(jīng)毒性的抗生

素，如四環(huán)素等。而關(guān)于孤立性母體發(fā)熱是否使用抗生素尚未明確。

感染性或非感染性因素引起的母體發(fā)熱均與新生兒多種長短期并發(fā)癥相

關(guān)，ACOG指南認(rèn)為抗生素治療可能存在好處，孤立的母體發(fā)熱可考慮使

用抗生素［7L

由于IAI通常是由一種以上的細(xì)菌引起，選用抗生素時(shí)需考慮其抗菌覆蓋

范圍，盡量選擇廣譜抗生素。

ACOG推薦的治療方案首選氨莘青霉素（2g靜脈滴注，1次/6h）,或

慶大霉素（負(fù)荷量2mg/kg靜脈滴注，然后每8小時(shí)1.5mg/kg的劑量

靜脈滴注,或者每24小時(shí)5mg/kg的劑量靜脈滴注）,存在輕度青霉素

過敏反應(yīng)者可選用頭泡理林（2g靜脈滴注,1次/8h）或慶大霉素,嚴(yán)

重青霉素過敏反應(yīng)者可選用克林霉素（900mg靜脈滴注，1次/8h）,或

萬古霉素（1g靜脈滴注，1次/12h）,或慶大霉素［71

Daniel等［13］針對(duì)慶大霉素在IAI治療中的劑量及時(shí)間間隔進(jìn)行回顧性

隊(duì)列研究，結(jié)果顯示，每日1次5mg/kg的給藥方式比傳統(tǒng)的8小時(shí)給

藥更能有效降低產(chǎn)后感染因此推薦使用慶大霉素時(shí)更傾向于每24小時(shí)5

mg/kg靜脈滴注。

可供替代的抗生素方案有氨節(jié)西林舒巴坦（3g靜脈滴注，1次/6h）,哌

拉西林他理巴坦（3.375g靜脈滴注，1次/6h或4.5g靜脈滴注，1次/8

h）,頭抱替坦（2g靜脈滴注，1次/12h）,頭抱西?。?g靜脈滴注,

1次/8h）,厄他培南（1g靜脈滴注，1次/24h）［7］

B族鏈球菌（GroupBstreptococcus,GBS）是IAI的常見病原體，也是導(dǎo)致

產(chǎn)褥期感染?口新生1撼染的重要原因，因此B族鏈球菌篩查陽性的孕產(chǎn)婦

一旦出現(xiàn)胎膜早破或臨產(chǎn)，建議立即使用抗生素，可以降低IAI的發(fā)生率。

我國指南推薦首選青霉素，首次劑量480萬單位靜脈滴注，然后每4小時(shí)

240萬單位直至分娩,或氨節(jié)青霉素，負(fù)荷量2g靜脈滴注，然后每4小

時(shí)1g的劑量靜脈滴注直至分娩；若有青霉素過敏史則使用頭泡菌素類抗

生素（頭抱嗖琳，以2g作為起始劑量靜脈滴注，然后每8小時(shí)1g直至

分娩）,或紅霉素（500mg靜脈滴注，1次/6h）,或克林霉素（900mg

靜脈滴注，1次/8h）[3]

而2020年ACOG發(fā)布的共識(shí)中指出，GBS對(duì)紅霉素耐藥率正在持續(xù)增

加，且難以在胎兒體內(nèi)或羊水里達(dá)到有效的藥物濃度，不再推薦使用紅霉

素[14]

產(chǎn)后是否繼續(xù)使用抗生素仍有待研究。一些臨床醫(yī)生選擇在分娩后繼續(xù)應(yīng)

用抗生素，一直到患者的發(fā)熱和相應(yīng)癥狀消失24小時(shí)后才停用。在一項(xiàng)

回顧性研究中，該方案最可能獲益的是剖宮產(chǎn)分娩的孕產(chǎn)婦，因?yàn)槠蕦m產(chǎn)

者產(chǎn)后持續(xù)發(fā)熱的發(fā)病率較陰道分娩者高（剖宮產(chǎn)15%vs陰道分娩1%）

[15LACOG建議產(chǎn)時(shí)使用的抗生素不應(yīng)自動(dòng)延續(xù)至產(chǎn)后使用，而應(yīng)根

據(jù)孕產(chǎn)婦患子宮內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)決定。如果是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦建議產(chǎn)后1次額外

的抗生素劑量，可郵克林霉素900mg靜脈滴注，或甲脂嗖500mg

靜脈滴注。陰道分娩的產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜炎的可能性較小，因此陰道分娩的產(chǎn)

婦產(chǎn)后不需額外加用抗生素[7L

02、退熱治療

ACOG推薦，除了使用抗生素也可以考慮使用退熱藥，因?yàn)槟阁w發(fā)熱與圍

產(chǎn)兒不良結(jié)局相關(guān)［7L

同時(shí)使用退熱藥可減少產(chǎn)時(shí)發(fā)熱，也可減輕胎兒心動(dòng)過速，從而降低由于

胎兒心率異常而進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的可能性，對(duì)乙酰氨基酚是首選藥物。

除了退熱藥，降低室溫、去除被子毛毯，使用冷卻毯或涼生理鹽水靜脈滴

注也可以用于降溫。

03、終止妊娠

孕婦一旦確診為IAI應(yīng)盡快終止妊娠，不需考慮孕周大小。因?yàn)槿焉餇顟B(tài)

不解除IAI是無法治愈的，并且感染時(shí)間越長，新生兒感染和死胎死產(chǎn)的

可能性越高，產(chǎn)后感染風(fēng)險(xiǎn)越高［16］盡管產(chǎn)時(shí)靜脈抗生素使用可在數(shù)

分鐘內(nèi)達(dá)到足夠的濃度，但這種治療短時(shí)間內(nèi)并不能改變新生兒的預(yù)后，

關(guān)鍵仍在于及時(shí)終止妊娠。

IAI不是剖宮產(chǎn)手術(shù)的絕對(duì)指征，若血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等感

染指標(biāo)提示為輕度感染，且估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可經(jīng)陰道分娩者可選擇陰道分娩。

建議產(chǎn)程中連續(xù)監(jiān)測(cè)胎心，減少不必要的陰道檢查，盡量縮短第二產(chǎn)程。

若胎心監(jiān)護(hù)提示反復(fù)晚期減速、持續(xù)胎兒心動(dòng)過速等，應(yīng)盡快結(jié)束分娩,

必要時(shí)陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠，同時(shí)做好搶救新生兒的準(zhǔn)備。如果產(chǎn)

程進(jìn)展緩慢或停滯、宮縮乏力、感染加重、有明確證據(jù)證明胎兒宮內(nèi)窘迫

或有其他需要手術(shù)終止妊娠的產(chǎn)科指征者，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療[171

當(dāng)懷疑有IAI的產(chǎn)婦分娩時(shí)，需要關(guān)注母親是否有GBS感染、母親的體溫、

胎膜破裂時(shí)間、羊水味道、胎心情況及母體心率,如果存在異常，需要警

惕新生兒早發(fā)型膿毒癥(Earlyonsetsepsis,EOS),應(yīng)進(jìn)行全面的新生

兒評(píng)估。新生兒心率＞160次/min、呼吸＞60次/min以及低灌注都是

EOS的證據(jù)，醫(yī)護(hù)人員要持續(xù)多次地進(jìn)行相關(guān)評(píng)估和記錄，以早期發(fā)現(xiàn)

EOS[18]

IAI與多種母嬰并發(fā)癥相關(guān)，臨床上要引起重視。建議設(shè)立產(chǎn)科醫(yī)師、麻

醉科醫(yī)師及新生兒科醫(yī)師的快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，多學(xué)科協(xié)作。一旦考慮羊膜腔

感染立即啟動(dòng)團(tuán)隊(duì)，共同評(píng)估母嬰情況，保障母嬰安全。

04、新生兒處理

新生兒出生后應(yīng)立即進(jìn)行呼吸道清理，盡量去除咽喉及氣管的羊水、黏液

和胎糞等，同時(shí)用拭子取耳、咽、鼻分泌物以及臍血等進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥

敏試驗(yàn)。

部分臨床工作者認(rèn)為IAI孕婦生育的新生兒，無論是早產(chǎn)還是足月，均應(yīng)

收入新生兒監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步治療［171

IAI產(chǎn)婦的新生兒治療時(shí)沒有藥敏結(jié)果者可使用青霉素或頭泡類抗生素，

之后再根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。

05、預(yù)防

預(yù)防IAI及其相關(guān)不良新生兒結(jié)局的策略重點(diǎn)是識(shí)別和治療危險(xiǎn)因素JAI

的主要危險(xiǎn)因素是早產(chǎn)胎膜早破。

對(duì)早產(chǎn)胎膜早破婦女使用抗生素治療可以降低IAI的發(fā)生率,改善圍產(chǎn)兒

結(jié)局；而足月胎膜早破者應(yīng)促進(jìn)產(chǎn)程，盡早分娩。

其他措施包括盡量減少陰道檢查次數(shù)、對(duì)有GBS定植的婦女使用預(yù)防性

抗生素、正規(guī)治療孕晚期出現(xiàn)的陰道細(xì)菌感染、嚴(yán)格無菌操作等［19L

綜上所述，絨毛膜羊膜炎一詞習(xí)慣上用于表示包括絨毛膜和羊膜層在內(nèi)的

羊腹腔成分的感染，但有專家小組建議將這一詞語限制在病理診斷上，同

時(shí)使用新的術(shù)語"31〃來表示IAIO

ACOG已經(jīng)發(fā)布了IAI的新分類及相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床工作中診斷IAI可

以此作為參考。

IAI的最佳治療方案包括盡快分娩和使用抗生素治療，這可能有助于減少

IAI的不良后果。

制定更嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)能更好地識(shí)別從抗生素治療中受益的孕產(chǎn)婦和圍

產(chǎn)兒，并減少不必要的抗生素暴露。

目前有研究發(fā)現(xiàn)可早期診斷IAI的生物學(xué)標(biāo)志物，但其靈敏度與特異度仍

有待進(jìn)一步研究。

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