簡單意外受傷協議書

簡單意外受傷協議書?甲方（受傷方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（責任方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方在[意外發(fā)生地點]因[意外發(fā)生原因]導致意外受傷，雙方經友好協商，就甲方意外受傷的相關事宜達成如下協議：一、意外事故概述1.事故經過：[詳細描述意外發(fā)生的時間、地點、經過及導致甲方受傷的具體情形]2.受傷情況：甲方經[醫(yī)療機構名稱]診斷，受傷情況為[具體受傷部位及傷情診斷結果]二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方承擔因本次意外事故導致的合理醫(yī)療費用、誤工費、護理費等損失。有權根據本協議約定獲得相應的賠償。2.義務積極配合乙方及相關部門對本次意外事故進行調查、處理。如實向乙方提供與本次意外事故相關的醫(yī)療診斷證明、病歷、費用清單等資料。按照醫(yī)療機構的建議進行治療和康復，避免因自身過錯導致損失擴大。（二）乙方權利義務1.權利有權了解甲方受傷情況及相關治療進展。在法律規(guī)定和本協議約定的范圍內，對甲方的賠償請求進行合理抗辯。2.義務對本次意外事故的發(fā)生承擔相應責任，并按照本協議約定向甲方支付賠償款項。協助甲方辦理保險理賠等相關事宜（如有）。如因乙方原因導致甲方損失擴大的，應承擔相應的賠償責任。三、賠償項目及金額（一）醫(yī)療費用乙方同意承擔甲方因本次意外受傷所產生的全部醫(yī)療費用，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。甲方應提供真實有效的醫(yī)療費用票據，經雙方核對無誤后，由乙方按照票據金額進行支付。預計醫(yī)療費用總額為人民幣[X]元，最終以實際發(fā)生并經雙方確認的金額為準。（二）誤工費根據甲方提供的工作證明及收入流水，乙方同意賠償甲方因本次意外受傷導致的誤工費。誤工費計算標準為甲方受傷前三個月的平均月工資收入，誤工期限按照醫(yī)療機構出具的休假證明確定，預計誤工費金額為人民幣[X]元。（三）護理費考慮到甲方受傷后的護理需求，乙方同意按照每天人民幣[X]元的標準賠償甲方護理費。護理期限根據甲方的實際需要確定，預計護理費金額為人民幣[X]元。（四）營養(yǎng)費根據甲方的傷情，乙方同意按照每天人民幣[X]元的標準賠償甲方營養(yǎng)費，營養(yǎng)期限為[X]天，預計營養(yǎng)費金額為人民幣[X]元。（五）交通費甲方因就醫(yī)、復查等實際發(fā)生的交通費用，乙方同意按照合理票據金額進行賠償，預計交通費金額為人民幣[X]元。（六）其他費用如甲方因本次意外受傷產生的其他合理費用，乙方亦應承擔賠償責任。具體金額以實際發(fā)生并經雙方確認的為準。綜上所述，乙方應向甲方支付的賠償總額預計為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。在本協議履行過程中，如實際發(fā)生的費用超過預計金額，乙方應按照實際發(fā)生金額補足差額；如實際發(fā)生的費用低于預計金額，乙方已支付的款項超出實際應支付金額的部分，甲方應予以退還。四、支付方式及時間（一）支付方式乙方應通過銀行轉賬的方式將賠償款項支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________（二）支付時間1.在本協議簽訂后的[X]個工作日內，乙方應向甲方支付賠償總額的[X]%作為預付款，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。2.甲方提供全部醫(yī)療費用票據及相關資料，并經雙方核對無誤后的[X]個工作日內，乙方應支付剩余賠償款項。五、違約責任（一）甲方違約責任若甲方違反本協議約定，未如實提供相關資料或故意擴大損失的，乙方有權扣除已支付的賠償款項，并要求甲方返還乙方已支付的全部費用。甲方還應按照本協議賠償總額的[X]%向乙方支付違約金。如甲方的違約行為給乙方造成其他損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。（二）乙方違約責任若乙方未按照本協議約定的時間和金額支付賠償款項，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權解除本協議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項及違約金。如乙方的違約行為給甲方造成其他損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。六、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議與本協議不一致的地方，以補充協議為準。3.本協議履行完畢后，雙方基于本次意外事故所產生的權利義務即告終止。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：