病人回家輸液協(xié)議書

病人回家輸液協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因病情需要進(jìn)行輸液治療，經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意在甲方的指導(dǎo)下回家進(jìn)行輸液。為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，特簽訂本協(xié)議書。一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）輸液藥品及器材1.甲方根據(jù)乙方的病情，為乙方提供符合國家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的輸液藥品，并確保藥品的來源合法、質(zhì)量合格。具體藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量等詳見本協(xié)議附件《輸液藥品清單》。2.甲方提供輸液所需的器材，包括但不限于輸液器、注射器、針頭、棉簽、消毒用品等，并確保器材的質(zhì)量安全可靠，符合相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)。器材的使用方法及注意事項(xiàng)由甲方負(fù)責(zé)向乙方或其家屬進(jìn)行詳細(xì)說明。（二）輸液服務(wù)內(nèi)容1.甲方安排專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對乙方進(jìn)行病情評(píng)估，制定個(gè)性化的輸液治療方案，并向乙方或其家屬詳細(xì)告知輸液治療的目的、方法、療程、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施等。2.甲方醫(yī)護(hù)人員按照輸液治療方案，定期到乙方家中進(jìn)行輸液操作，并對乙方的身體狀況進(jìn)行觀察和記錄。輸液過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)異常情況，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的救治措施，并通知甲方相關(guān)負(fù)責(zé)人。3.甲方為乙方提供輸液相關(guān)的健康咨詢服務(wù)，包括但不限于飲食、休息、康復(fù)指導(dǎo)等，幫助乙方提高自我保健意識(shí)和能力。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取輸液服務(wù)費(fèi)用。有權(quán)對乙方的病情及治療情況進(jìn)行了解和監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)乙方未按照治療方案進(jìn)行治療或存在其他不利于治療的行為，有權(quán)要求乙方改正或采取相應(yīng)的措施。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供安全、有效的輸液治療服務(wù)。確保所提供的輸液藥品和器材質(zhì)量合格，并向乙方提供相關(guān)的質(zhì)量證明文件。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為乙方進(jìn)行輸液操作，并對醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和管理。對乙方的病情及治療情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，并建立完整的病歷檔案。病歷檔案應(yīng)妥善保管，以備查閱。在輸液過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他突發(fā)情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行救治，并承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任。根據(jù)乙方的病情變化，及時(shí)調(diào)整輸液治療方案，并告知乙方或其家屬。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解輸液治療的相關(guān)信息，包括藥品名稱、規(guī)格、用途、不良反應(yīng)等。有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供輸液服務(wù)。如對輸液治療過程有任何疑問或不滿意的地方，有權(quán)向甲方提出咨詢或投訴。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、過敏史、用藥史等相關(guān)信息，以便甲方制定合理的輸液治療方案。按照甲方的要求按時(shí)支付輸液服務(wù)費(fèi)用。為甲方醫(yī)護(hù)人員提供必要的協(xié)助和配合，確保輸液治療的順利進(jìn)行。例如，提供適宜的輸液環(huán)境、協(xié)助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作等。嚴(yán)格按照甲方制定的輸液治療方案進(jìn)行治療，不得擅自更改治療方案或自行增減輸液藥品的劑量、次數(shù)等。在輸液過程中，如出現(xiàn)任何不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方醫(yī)護(hù)人員，并配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)1.甲方按照國家物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向乙方收取輸液服務(wù)費(fèi)用。具體收費(fèi)項(xiàng)目及金額詳見本協(xié)議附件《輸液服務(wù)收費(fèi)清單》。2.如遇國家物價(jià)政策調(diào)整或其他特殊情況，輸液服務(wù)費(fèi)用相應(yīng)調(diào)整，甲方應(yīng)提前通知乙方。（二）支付方式乙方應(yīng)在每次輸液服務(wù)完成后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將本次輸液服務(wù)費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方收到款項(xiàng)后，應(yīng)向乙方出具合法有效的發(fā)票。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供輸液服務(wù)，包括但不限于提供的藥品質(zhì)量不合格、醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)?shù)?，?dǎo)致乙方人身損害或病情加重的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等直接損失以及因違約行為給乙方造成的其他間接損失。2.甲方醫(yī)護(hù)人員未按照約定定期到乙方家中進(jìn)行輸液操作，每逾期一次，應(yīng)按照本次輸液服務(wù)費(fèi)用的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]天的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方返還已支付的費(fèi)用，同時(shí)甲方應(yīng)按照已支付費(fèi)用的[X%]向乙方支付違約金。3.甲方未妥善保管乙方的病歷檔案，導(dǎo)致病歷檔案丟失或損壞，影響乙方后續(xù)治療的，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付輸液服務(wù)費(fèi)用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]天的，甲方有權(quán)暫停輸液服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。2.乙方擅自更改輸液治療方案或自行增減輸液藥品的劑量、次數(shù)等，導(dǎo)致自身病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。3.乙方拒絕為甲方醫(yī)護(hù)人員提供必要的協(xié)助和配合，影響輸液治療正常進(jìn)行的，甲方有權(quán)暫停輸液服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。如因乙方原因給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，如出現(xiàn)下列情形之一的，一方有權(quán)解除本協(xié)議：因不可抗力致使本協(xié)議無法繼續(xù)履行的；一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，經(jīng)另一方書面通知后在合理期限內(nèi)仍未改正的；本協(xié)議約定的解除條件成就的。（二）保密條款雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者個(gè)人信息等予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。（三）通知與送達(dá)1.本協(xié)議雙方確認(rèn)的送達(dá)地址如下：甲方送達(dá)地址：____________________乙方送達(dá)地址：____________________2.任何一方按照上述送達(dá)地址發(fā)出的通知，均視為有效送達(dá)。如一方送達(dá)地址發(fā)生變更，應(yīng)及時(shí)書面通知對方。否則，因地址變更導(dǎo)致通知無法送達(dá)的，由變更方承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。（四）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議有效期至乙方輸液治療結(jié)束之日止。（五）協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：_______________